Surcharge En Fer - Hémochromatose Flashcards
Métabolisme du fer
En conditions physiologogique
Dans l’hémochromatose primitive
Aspects génétiques
Le fer est indispensable au fonctionnement cellulaire, la synthèse d’ADN, la respiration cellulaire et le transport de l’oxygène.
L’excès de fer conduit à des dommages tissulaires en catalysant la conversion du peroxyde d’hydrogène en radicaux libres.
Stock normal : 35-45mg/kg (un peu moins chez la femme avant la ménopause).
Incorpoation : 60% dans l’Hb, 15% dans la myoglobine, 10% dans les cytochromes.
Fer circulant, lié à la transferrine 1%
Stockage : Foie+++ macrophages.
Physiologiquement,
Élimination de 1-2mg de fer par jour. Compensée par les apports alimentaires. Absorption au niveau du duodénum : Fe2+ capté au pôle apical de l’entérocyte par DMT1. Soit stocké dans l’entérocyte sous forme de ferritine, soit relargué au pôle basolatéral par la ferroportine.
Circulation sanguine lié à la transferrine (CS-Tf)
Circulation vers les cellules utilisatrices (hépatocytes) et captation par TRF1-2, accumulation sous forme de ferritine.
Pas de régulation de l’élimination du fer : c’est l’absorption qui conditionne le stockage.
HEPCIDINE : hormone de régulation de l’absorption du fer. Agit sur la ferroportine pour inhiber le transfert du fer, diminution de l’absorption du fer et augmentation de sa rétention par les macrophages.
Dans l’hémochromatose primitive,
DMT1 et ferroportine exprimés de manière inappropriée = absorption supérieur aux pertes et accumulation dans les organes.
HEPCIDINE effondrée, donc majoration du transport du fer.
Génétique
Mutation HFE 90% des cas : hémochromatose primitive ou héréditaire.
Mutation C282Y : la plus fréquente. Homozygotie, car transmission autosomique récessive, pénétrance incomplète et expressibilité variable (beaucoup seront homozygotes mais n’exprimeront pas la maladie!).
Mutation H63D : que si associé à C282Y chez hétérozygotes composites.
Manifestations cliniques de l’hémochromatose
Accumulation dans le foie, le cœur et les tissus endocrines.
Premiers symptômes entre 40-50ans chez l’homme (après ménopause chez la femme).
Mélanodermie diffuse, diabète sucré (insulinopénique), hépatomégalie (ALAT++), cardiomyopathie (cardiopathie dilatée, troubles de rythme, FA), arthralgies, endocrinopathies (insuffisance gonadotrope, impuissance, aménorrhée)
Règles des trois A : Asthénie, ALAT augmenté, Arthalgies.
Diagnostic de l’hémochromatose
Manifestations cliniques (asthénie, douleurs articulaires, diminution de la libido, myocardiopathie atypique) et manifestations biologiques (élévation des marqueurs du fer et des ALAT, hyperglycémie ou diabète de type de 2) et anomalies morphologiques (hépatomégalie, ostéoporose, mélanodermie).
Diagnostic + si CS-Tf>45%
Génotypage et identification de la mutation
Si génotypage négatif mais forte suspicion, rechercher mutation moins fréquente.
Diagnostic - si CS-Tf<45%
Ferritine élevée? Rechercher autre cause de surcharge.
Ferritine basse? Diagnostic exlu.
CS-Tf bonne spécificité de l’hémochromatose.
Dosage de ferritine : >300 H et >200 F simplement argument en faveur d’une surcharge en fer.
Si diagnostic + : rechercher complications (cirrhose, diabète).
Stades de l’hémochromatose primitive
0 : patient asymptomatique
1 : CS-Tf>45% mais ferritinémie normale
2 : CS-Tf>45% et ferritinémie élevée sans manifestations cliniques
3 : CS-Tf>45% et ferritinémie élevée avec manifestations cliniques sans altérer la qualité de vie
4 : CS-Tf>45% et ferritinémie élevée avec manifestations cliniques pouvant compromettre le pronostic vital
Traitements de l’hémochromatose primitive
TTT de référence = saignées (phase d’induction et d’entretien). Érythraphérese, bonne alternative mais coûteuse donc deuxième intention.
Chélation : en cas de CI aux saignées.
+ règles hygiénodiététiques (un régime pauvre en fer n’est pas indiqué).
Saignées dès que la ferritinémie dépasse son seuil, c’est à dire pour les stades 2-3-4.
Objectif : ferritinémie <50
