Stomac

Question 1

UGD - patogenie

Answer 1

 Hiperaciditatea – actiunea ac. clorhidric si a pepsinei determina ulcer in orice tesut viu
 Diminuarea rezistentei mucoasei (ulcerul este o leziune unica frecvent, exista ulcere fara hiperclorhidrie, exista hiperclorhidrie fara ulcer, o biopsie a unui ulcer se vindeca) – determinata de microcirculatia din submucoasa si mucoasa, starea epiteliului de protectie a mucoasei, calitatea si cantitatea mucusului protector
 Factorul psihic – hipersecretia de acid clorhidric si pepsina creste semnificativ in perioadele de furie, suparare, enervare
 Ulcerul duodenal – localizat predominant la nivelul bulbului (agresiune clorhidropeptica)
 Ulcer gastric – la nivelul micii curburi (dispozitia fibrelor musculare – magenstrasse, hipoirigatie cu absenta plexului submucos, reflux duodeno-gastric)

Question 2

UGD - clasificare Johnson

Answer 2

 Este localizat la nivelul jonctiunii dintre mucoasa antrala si cea a fundului gastric
 Johnson I – localizare inalta, fundica a ulcerului (aciditate scazuta)
 Johnson II – secundar unui ulcer duodenal ce determina staza antrala si hiperaciditate secundara
 Johnson III – localizare antrala, prepilorica, hipersecretie acida

Question 3

UGD - anatomie patologica

Answer 3

 Eroziunea (exulceratio simplex – Dieulafoy) – intereseaza mucoasa fara a depasi muscularis mucosae
 Ulcerul acut profund – intereseaza progresiv toate structurile peretelui, inconjurat de o zona de edem
 Ulcerul cronic – pierdere de substanta care intereseaza structurile parietale inconjurata de infiltrat inflamator cronic – cicatrice alba, sidefie, stelata, devine caloasa, aderente fata de organele din jur, pot apare stenoze

Question 4

UGD - clinic

Answer 4

 Anamneză şi examen clinic:
• se va căuta intotdeauna un consum de medicamente gastrotoxice;
• se vor căuta argumente pentru un cancer: alterarea stării generale, masă abdominală,adenopatie, nodul carcinomatos la tuşeul rectal;
• examenul clinic este in general normal in caz de ulcer necomplicat

 Durere (hiperperistaltica, hiperaciditate) – caracter de arsura, in epigastru, survine la 1-2 ore postprandial si noaptea, diminuata de ingestia de alimente, antiacide. Durere ulceroasă tipică (intalnită in aproximativ 1/3 dintre cazuri): sediu epigastric, de tip crampă sau foame dureroasă, ritmată de mese (postprandială tardivă şi ameliorată de alimentaţie);
o dureri atipice (frecvente): sediu epigastric, dar celelalte criterii sunt in general absente sau incomplete;
o asimptomatic (frecvent): descoperire intamplătoare la o endoscopie efectuată pentru un alt motiv;
 Varsaturi – sporadice, hiperacide. Semn caracteristic al stenozelor
 Hemoragii oculte (proba Adler pozitiva)
 Eructatii – acide
 Arsuri retrosternale
 Sialoree
 Tulburari de apetit
 Tulburari de tranzit – frecvent constipatie

Question 5

EDS - UGD

Answer 5

 Endoscopia digestivă superioară este examenul cheie pentru diagnostic:
o permite diagnosticul pozitiv de ulcer, prin vizualizarea uneia sau a mai multor pierderi de substanţă, cărora le precizează sediul;
o permite realizarea biopsiilor:
o biopsii antrale şi fundice pentru identificarea Helicobacter pylori, oricare ar fi localizarea ulcerului,
o biopsii din ulcer, numai in caz de localizare gastrică, cu scopul de a exclude un cancer;
o =>in cazul ulcerului cu localizare gastrică, preocuparea majoră a clinicianului trebuie să fie excluderea unui cancer, nu atat pentru că ulcerul gastric se cancerizează, ci mai degrabă pentru că un cancer de stomac poate mima foarte bine un ulcer.

Question 6

Tranzit baritat - UGD

Answer 6

 Tranzit baritat esogastroduodenal – semne directe (nisa ulceroasa – inafara conturului gastric) si semne indirecte (hipermotilitate, evacuare rapida, convergenta pliurilor mucoasei, deformarea si rigiditatea segmentara, deformarea “in trefla” a bulbului duodenal

Question 7

Studiul secretiei acide - UGD

Answer 7

– Acidul clorhidric liber (secretia gastrica cu pH<3,5)
– Dozarea aciditatii totale – mai putin importanta
– Dozarea secretiei de pepsina (creste paralel cu a ac. clorhidric in ulcerul duodenal, creste mult mai mult in ulcerul gastric)
– Testul la histamina – testarea aciditatii stimulata endocrin
– Testul la insulina – testarea aciditatii neurogene, vagale
– Studiul secretiei nocturne nestimulata (normal – 18 mEq/12 ore, ulcer duodenal – 60-80 mEq, ulcer gastric 12 mEq, sindr. Zollinger 100 mEq)
– Examenul citologic

Question 8

ULCERUL PERFORAT - clinic

Answer 8

 Determina 65% din decesele prin ulcer
 Perforatie in peritoneul liber (ulcere anterioare), intr-o punga peritoneala (abces), perforatie inchisa (oarba)
 Clinic – abdomen acut:
– durere intensa, brusca, imobilizeaza bolnavul, initia in epigastru care se generalizeaza
– Varsaturi (inconstante), sangerare (unica)
– Palid, transiratii reci, tahicardic, respiratii superficiale
– Contractura abdominala, Blumberg pozitiv, disparitia matitatii hepatice, TR – “tipatul Douglasului”
– Ulterior apare distensia abdominala si semne de soc septic
– Rx – pneumoperitoneul

Question 9

Forme anatomo-clinice ale perforatiei ulceroase

Answer 9

– Perforatia in peritoneul liber (ulcere anterioare)
– Perforatia in peritoneu blocat – perforatie intr-o zona blocata de aderente – abces. Semne de abdomen acut, dar localizate, ulterior febra.
– Perforatia acoperita – acoperirea imediata a perforatiei de catre organele din jur. Debut cu semne de ulcer perforat care se amelioreaza.
– Penetratia ulceroasa – ulcere (posterioare) perforate “orb” intr-un organ vecin (pancreas). Simptomatologia se modifica – durere permanenta, iradiata posterior. Radiologic – “punga accesorie”

Question 10

ULCERUL STENOZANT - faze clinice

Answer 10

 Complicatie tardiva – hiperplazia tesutului fibroconjunctiv cu ingustarea lumenului, leziuni extraparietale cu retractia plastica peritoneala. Se adauga elementul functional – spasm si edem periulceros
 Faza organofunctionala (stomac stenic) – dureri colicative intermitente, varsaturi, clapotaj intermitent. Radiologic – modificari de forma a stomacului, peristaltism energic, evacuare intarziata.
 Faza da asistolie gastrica – senzatie de plenitudine gastrica, distensia stomacului, clapotaj permanent, varsaturi de staza. Casexie, semne de deshidratare (sete, tegumente uscate, oligurie, tahicardie). Radiologic – stomac dilatat (stomac “in chiuveta”), lichid de staza, Ba cade ca “fulgii de zapada”


Question 11

Ulcerul stenozant - paraclinic

Answer 11

Paraclinic – hipoproteinemie, tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice – sindr. Darrow (alcaloza hipocloremica, hipopotasemie, hipocalcemie), deshidratare initial extracelulara apoi globala.

Question 12

Ulcerul stenozant - tratament

Answer 12

	Tratament 
–	Decomprimarea stomacului
–	Reechilibrare hidroelectrolitica
–	Combaterea componentei functionale
–	Tratament chirurgical

Question 13

UGD - Indicatii operatorii absolute

Answer 13

– Ulcer perforat cu peritonita generalizata
– Ulcer complicat cu stenoza stransa
– Ulcer cu hemoragie mare, necompensata
– Ulcer gastric suspect de malignizare

Question 14

UGD - indicatii operatorii majore

Answer 14

 Indicatii operatorii majore – ulcer tratat medical corect care nu cedeaza dupa 3-6 sapt., ulcer cu hemoragie medie care determina anemie severa, ulcer perforat acoperit sau penetrant, ulcer stenozant evolutiv, ulcer forma dureroasa cu intens proces de periviscerita, ulcer postbulbar, ulcer gastric calos, ulcere multiple

Question 15

Principii chir - UGD

Answer 15

 Principii:
– Reducerea secretiei acide pana la normo- sau hipoaciditate (nu anaciditate)
– Ridicarea leziunii ulceroase, daca este posibil
– Refacerea continuitatii digestive
 Vagotomia tronculara bilaterala subdiafragmatica (vagotomia selectiva – se menajeaza n. hepatic si ramura celiaca a vagului posterior, vagotomia ultraselectiva – se menajeaza ramurile motorii ale vagului)
 Antrectomia
 Operatii de drenaj gastric:
– Piloroplastiile (Heineke-mikulitz, Judd, Finney)
– Gastroduodenoanastomozele
– Gastrojejunoanastomozele
 Rezectii gastro-duodenale:
– Bulb-antrectomia
– Hemigastrectomia
– Rezectie gastrica 2/3
 Refacerea tranzitului digestiv:
– Gastroduodenoanastomoza Pean Billroth I
– Gastroenteroanastomoza Reichel Polya
– Gastroenteroanastomoza Hofmeister Finsterer
– Rezectie gastroduodenala cu excluderea ulcerului si anastomoza gastrojejunala

Question 16

Stari precanceroase

Answer 16

 Stari precanceroase: inflamatie cronica a mucoasei + atrofia celulelor ce se reinnoiesc lent (gl. Gastrice) + displazia celulelor cu reinnoire rapida (epiteliul de acoperire) +/- metaplazie intestinala

• Ulcer gastric - displazie epiteliala
• Polipi adenomatosi – polipi izolati, polipoza gastrica, poliadenomatoza polipoasa (Menetrier)
• Gastrita cronica atrofica – infectie cu helicobacter pylori
• Anemia pernicioasa Biermer – anemie megalocitara cu aclorhidrie gastrica
• Gastrita hipertrofica – inflamatie cronica a mucoasei
• Hernia hiatala – metaplazie epiteliala
• Antecedente familiale de cancer gastric
• Rezectia gastrica

Question 17

Căutarea extensiei tumorale:

Answer 17

 masă abdominală epigastrică,
 hepatomegalie,
 carcinomatoză depistată la tuşeu rectal,
 ganglion Troisier.

Question 18

Diagnostic cancer gastric + bilantul extinderii

Answer 18

Endoscopie superioară:
 biopsie + examen anatomopatologic,
 localizarea cancerului;
( Tranzit baritat eso-gastro-duodenal )
 lacuna (forma vegetanta), diminuarea supletii stomacului (forma infiltrativa), nisa (forma ulcerativa)
CT cervico-toraco-adbomino-pelvin:
 bilanţ local,
 identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoză;
Ecoendoscopie:
 bilanţul extinderii locoregionale:
 indispensabil pentru toate leziunile superficiale;
Markeri tumorali: ACE, Ca 19-9;
Ealuarea bilanţului contextului, asociat cu bilanţul de nutriţie.

Question 19

Cancer gastric - complicatii

Answer 19

	Perforatia
	Hemoragii masive
	Stenoza neoplazica
	Complicatii infectioase
	Metastaze – insuficienta de organ

Question 20

Tratament cancer gastric

Answer 20

In caz de tumoră rezecabilă (fără metastaze):
 chimioterapie perioperatorie (3 cicluri inainte şi 3 cicluri după);
 cancer antral: gastrectomie 4/5 şi anastomoză gastrojejunală, limfadenectomie, examen anatomopatologic;
 alte localizări ale cancerului gastric: gastrectomie totală, anastomoză esojejunală, limfadenectomie, examen anatomopatologic:
 aport suplimentar de vitamina B12 pe cale intramusculară pe toată durata vieţii;

Question 21

Monitorizare cancer gastric pe termen lung

Answer 21

Monitorizare pe termen lung:
 examen clinic,
 CT toracoabdominal,
 markeri tumorali,
 endoscopie superioară,
 complicaţii ale gastrectomiilor (anemia macrocitară, malabsorbţie etc.)
Tratament de necesitate – in perforatii, hemoragii masive
In caz de tumoră metastatică: chimioterapie ca unic tratament.
In caz de tumoră nerezecabilă, responsabilă de disfagie: aplicare a unei endoproteze

Question 22

Operatii paleative - cancer gastric

Answer 22

– Gastroenteroanastomoza (in stenoze antropilorice)
– Gastrostomia de alimentatie (in stenoze inalte)
– Gastrectomia paleativa
– Derivatii biliare asociate