Pancreatita

Question 1

Pancreatita acuta - definitie

Answer 1

 Pancreatita acuta – expresia anatomo-clinica a sindromului acut de autodigestie pancreatica si peripancreatica

 Pancreatita acută este o inflamaţie acută a pancreasului.Se stabileşte acest diagnostic in caz de: durere tipică şi creştere a lipazei > 3N.

Question 2

Pancreatita acuta - fiziopatologie

Answer 2

– Activarea intraglandulara a enzimelor pancreatice cu autodigestie
– Leziunile primare se produc la nivelul celulelor acinare

– Etapele fiziopatologice de evolutie:
 Etapa preenzimatica – dereglarea microcirculatiei cu ischemie – alterarea membranelor – se produc mici cantitati de tripsina activa
 Etapa enzimatica – transformarea tripsinogenului in tripsina – autoactivare enzimatica in lant (tripsina, chimotripsina, fosfolipaza A, elastaza, lipaza, amilaza
 Etapa septicemiei enzimatice si citotoxice – hiperpermeabilizare capilara, exudat, hemoragii, procese de proteoliza, autodigestie lipidica – soc, MSOF, IRA, insuficienta respiratorie, encefalopatie, afectare hepatica, miocardica
 Etapa postenzimatica – predomina procesele anabolice, revenirea mecanismelor homeostatice

Question 3

Pancreatita acuta - etiologie

Answer 3

 Se disting 2 etiologii responsabile de aproximativ 80-90% din cazurile de pancreatită acută:
1. alcoolul: Pancreatita acută poate avea loc pe un pancreas sănătos sau să complice evoluţia unei pancreatite cronice;

2. litiaza veziculară: pancreatita acută este cea mai gravă complicaţie a litiazei biliare. Mai ales calculii de mai puţin de 5 mm diametru sunt implicaţi in acest sens. Această etiologie trebuie intotdeauna eliminată prin realizarea unei ecografii abdominale +++.

Question 4

Alte etiologii - pancreatita acuta

Answer 4

• hipercalcemia: in special in cazurile cu hiperparatiroidism;
• hiperlipidemia: mai ales in cazurile cu hipertrigliceridemie (tip I, IV V);
• medicamente +++: criterii de relaţie cauzală intrinseci şi extrinseci;
• tumora de cap de pancreas/ampulomul vaterian: excluderea in caz de pancreatită acută fără etiologie evidentă;
• complicaţia unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (1% din ERCP);
• traumatismul abdominal
• anomaliile ductale: TIPMP (tumora intraductală, papilară şi mucinoasă a pancreasului), pancreasul inelar, DCPA (distrofie chistică pe pancreas aberant); mucoviscidoza
• infecţioase: viruşi, bacterii, paraziţi;
• formele genetice

Question 5

Clasificare PA dupa criterii clinice

Answer 5

 Dupa criterii clinice (Atlanta 1992)

• PA usoara
• PA severa

Question 6

Clasificare PA dupa aspectul morfopatologic

Answer 6

o PA edematoasa
o PA necrotica – necroza sterila / necroza infectata
o abcesul pancreatic
o pseudochistul postacut

Question 7

PA - clinic

Answer 7

 durerea abdominala:
– simptom major, frecvent (95%)
– debut brusc
– intense, violente, continue
– sediul epigastric sau periombilical cu iradiere „în bară” şi posterioară
 greaţă, vărsături – precoce, frecvente, abundente (85-90%)
 subfebrilitate sau chiar febră
 agitaţie, bolnavul îşi caută poziţii antalgice, tahicardie, tahipnee
 creşterea lipazemiei > 3N (sau a amilazemiei dacă lipaza nu se poate doza, deşi lipaza este mai specifică)

Question 8

PA - examen clinic

Answer 8

 sensibilitate abdominală difuză
 împăstare abdominală sau formaţiune tumorală palpabilă epigastrică
 distensie abdominală moderată (ileus paralitic) – forma pseudoocluzivă
 semne de iritaţie peritoneală – forma pseudoperitonitică
 în formele necrotico-hemoragice, la 3-4 zile de la debut, pot apare echimoze cutanate, pete cianotice, violacee (1%), periombilical (semnul Cullen), pe flancuri (semnul Gray-Turner) sau sub ligamentul inghinal (semnul Fox)
 semne de şoc – paloare, transpiratii, extremităţi reci, puls filiform, tahicardic, hipotensiune arterială
 semne de insuficienţă organică – cardiocirculatorie, respiratorie, renală, metabolică, hematologică

Question 9

Identificarea semnelor/de gravitate:

Answer 9

 obezitate (creşte riscul de PA severă);
 şoc (hipotensiune arterială, oligurie, marmorare);
 echimoze periombilicale, infiltrare hematică a flancurilor.

Question 10

PA - Markerii de sepsis

Answer 10

– procalcitonina
– proteina C reactivă - CRP mai mare de 150 mg/l in ziua a treia este de asemenea un factor de evaluare a riscului de pancreatită gravă.
– număr leucocite

Question 11

 CT abdominal – clasificarea Balthasar:

Answer 11

– Stadiul
– A = pancreas normal
– B = pancreas marit in volum (segmentar, difuz), hipodensitate heterogena, dilatare wirsungi-ana, colectie lichidiana intraglandulara
– C = B + infiltratia grasimii peripancreatice
– D = C + colectie lichidiana unica la distanta
– E = B + > 2 colectii la distanta sau bule de gaz pancreatice sau extrapancreatice

Question 12

COMPLICATII LOCO-REGIONALE

Answer 12

Flegmon pancreatic - pancreatită acută difuzantă (diffusing acute pancreatitis) este consecinţa extravazării şi difuzării enzimelor pancreatice în spaţiile conjunctive pancreatice şi, mai ales, retroperitoneale.
+/- citosteatonecroza şi mici focare de necroză tisulară

 Sechestru pancreatic – 60-71% din PA necrotice, este consecinţa modificărilor ischemice combinate cu acţiunea enzimelor proteolitice activate şi reprezintă etapa finală a reacţiei locale a organismului faţă de ţesutul pancreatic devitalizat, pe care îl delimitează ca pe un corp străin.

 Pseudochistul postnecrotic – (4-10%) este consecinţa efracţiei sistemului ductal în procesul de necroză glandulară şi a efuziunii sucului pancreatic în parenchim şi/sau peripancreatice ► colecţie lichidiană intra- şi/sau peripancreatică

 Abcesul pancreatic (2-10%) sunt colecţii purulente închistate, delimitate de pereţii inflamatori ce formează o capsulă sau pseudocapsulă distinctă, situate în parenchimul pancreatic şi/sau regiunea peripancreatică

 Fistula pancreatică (12-40%) comunicare anormală între două suprafeţe delimitate de epiteliu - se clasifică în externe şi interne

 Hemoragiile pancreatice –complicaţii severe ale pancreatitei acute şi se datoresc efracţiilor vasculare în procesul de necroză şi autodigestie sau sunt iatrogene.

 Hemoragiile gastroduodenale - cauzate de: ulcerele de stress, leziunile de gastroduodenită hemoragică din vecinătatea focarelor necrotice, şi excepţional sindromul Mallory-Weiss sau sindromul CID.

 Tromboza vaselor mari - cauzată de modificările inflamatorii vasculare secundare procesului necrotic din vecinătate, dar şi de acţiunea enzimatică directă asupra structurilor vasculare (tromboza arterei splenice şi a ramurilor sale, tromboza arterei gastroduodenale tromboza arterei mezenterice superioare).

 Necroza căilor biliare - pancreatitele necroticohemoragice cefalice extinse expun la riscul necrozei şi perforaţiei coledocului terminal, situat retro- şi intrapancreatic.

 Necrozele şi fistulele digestive - necrozele şi fistulele digestive survin ca o complicaţie evolutivă a pancreatitelor acute (poate fi consecinţa directă a acţiunii enzimelor pancreatice activate asupra segmentelor digestive cu care vin în contact sau fistula apare într-o zonă de necroză a peretelui digestiv, secundară trombozei vasculare din vecinătatea procesului inflamator sau supurativ peripancreatic) sau a tratamentului chirurgical

Question 13

COMPLICATII GENERALE

Answer 13

 Sindromul de disfuncţie organică multiplă (multiple organ dysfunction syndrom – MODS) este definit de prezenţa alterării funcţionale a cel puţin două organe, sunt afectate :
– sistemul cardiovascular (hipoperfuzie tisulară)
– sistemul pulmonar (injurie acută pulmonară sau ARDS)
– sistemul renal (IRA)
– sânge (CID, trombopenie)
– sistemul nervos (encefalopatie)
– endoteliul vascular (edeme generalizate)
– ficat (hepatită nespecifică, insuficienţă hepatică acută)
 Complicaţii cardio-circulatorii - insuficienţa cardio-circulatorie (poate simula un infarct miocardic)
 Complicaţii pulmonare - insuficienţa respiratorie Leziunile pulmonare întâlnite pot fi: sindromul de detresă respiratorie a adultului; revărsatul pleural masiv; pneumonia; pneumonia de aspiraţie; embolia pulmonară; atelectazia.
 Insuficienţa renală acută – datorata activarii proteazelor din teritoriul splahnic, leziunilor membranei bazale prin complexe circulante enzimă – inhibitor enzimatic, complexe imune, enzime proteolitice. Insuficienţa renală poate rezulta şi prin mecanism prerenal (hipoperfuzia din cadrul şocului).
 Complicaţii digestive - gastrita acută hemoragică (cea mai frecventă manifestare a complicaţiilor digestive)
 Encefalopatia pancreatică – (2-30%) tulburările neuropsihice apar precoce, în ziua 2-5 a bolii, şi se manifestă ca o stare de confuzie avansată cu dezordine şi obnubilare sau cu agitaţie psiho-motorie însoţită de halucinaţii.

Question 14

FACTORI CE IMPUN INTERVENTIA CHIRURGICALA

Answer 14

	Clinici:	
–	persistenţa sau accentuarea sindromului dureros
–	pareza digestivă
–	alterarea stării generale
–	febră de tip septic
	Biologici:	
–	leucocitoza marcată
–	proteina C reactivă (CRP)
–	testul la procalcitonină
	Imagistici:	
–	echografie
–	CT abdominal

Question 15

Tratamentul iniţial al pancreatitei acute

Answer 15

 spitalizare: in secţia de reanimare in cazul formelor grave, cu comorbidităţi asociate sau al insuficienţei de organ;
 repaus absolut;
 sondă nazogastrică sistematic
 corectare a tulburărilor electrolitice;
 analgezice majore;
 tratament etiologic: oprirea administrării unui medicament toxic, prevenirea delirium tremens, suplimentarea vitaminică la alcoolici.

	Ziua 2-5:
	absenta alimentatiei orale
	supletie volemica si electrolitica
	Ziua 3-7:
	realimentare
	dieta - bogata in glucide, moderate proteine, fara lipide 
	Peste 7 zile:
	dieta normala cu evitarea exceselor de lipide

Question 16

 Formele severe de PA

Answer 16

 Formele severe de PA, cu scor Ranson>3 şi APACHE>8 au fost intenate în secţia de Terapie Intensivă
 monitorizarea funcţiilor vitale
 resuscitare volemică
 terapia durerii
 antibioterapia
 nutriţia enterală precoce
 terapii adjuvante – profilaxia ulcerului de stress, a trombozei venoase profunde, suportul ventilator (în ARDS), terapia de substituţie renală (în IRA)
 In caz de angiocolită şi/sau icter obstructiv, sunt indicate ERCP şi SE (sfincterotomia endoscopică), indiferent de durata evoluţiei şi a gradului de severitate al PA.
 Antibioterapia cea mai eficientă a fost reprezentată de Imipenem-Cilastatin (Tienam) pe care l-am utilizat în ultimii 5 ani în toate formele grave de pancreatită acută necroticohemoragică - incidenţa formelor supurate a fost mai redusă, iar atunci când au apărut au fost mai puţin extensive.
– Doza a fost de 500mg la 6 ore
– Durata de administrare a variat fiind în medie de 14zile.
 Deasemenea am mai folosit ciprofloxacină 800-1200mg/zi în asociere cu metronidazol 1-2g/zi.
 Terapia antifungică trebuie luată în considerare dacă apare o evoluţie nefavorabilă a bolnavului, în contextul utilizării unei antibioterapii prelungite
 Tratamentul nutritional:
 Asigurarea necasarului energetic si de fluide a bolnavului:
Energetic - 20-40 kcal/kgcorp
Fluide - 40ml/kgcorp
Proteine- 15-20% din aportul energetic,
1,2-1,5 g/kgcorp => mentinerea N ureic < 100mg/dl
Carbohidrati - 30-70% din aportul energetic,
2-5g/kgcorp => mentinerea glicemiei < 150mg/dl
Lipide - 15-30% din aportul energetic,
0,5-1,0g/kgcorp => mentinerea TG serice < 300 mg/dl
 Solutie normal salina: 20ml/h incepand la 12-24 ore p.o.
 Survimed 20-25ml/h crescand la 100 ml/h (functie de toleranta digestiva)
 Proba cu albastru de metilen (arata reluarea funtiei de absortie intestinala)
 Laparostomia – metoda indicata in tratamentul PA
 drenaj al necrozei/colecţiilor: percutanat/endoscopic sau chirurgical
 TRATAMENTUL CHIR ESTE INDICAT DOAR IN APARITIA NECROZEI INFECTATE

Question 17

Cancer pancreas - semne clinice

Answer 17

 Semne comune:
• alterarea stării generale, pierdere in greutate,
• dezechilibru al diabetului/apariţia diabetului,
• pancreatită acută;
 Cancer al capului de pancreas:
• icter progresiv, decolorare a scaunului, urină de culoare inchisă, prurit,
• veziculă biliară, mare, palpabilă;
 Cancer de corp/coadă de pancreas:
• dureri in epigastru/celiace, iradiere posterioară;
 Identificarea extinderii:
• hepatomegalie,
• carcinomatoză la tuşeul rectal,
• ganglion Troisier

Question 18

Principii de tratament - cancer pancreas

Answer 18

 Identificarea contraindicaţiilor exerezei:
• metastaze, carcinomatoză peritoneală;
• invadarea vaselor de sange (mezenterice superioare, de trunchi celiac, vena portă);
• alterare majoră a stării generale, comorbiditate.

Tratament in caz de tumoră rezecabilă la un pacient ce poate suporta această intervenţie:
 Cancer al capului de pancreas: duodenopancreatectomie cefalică cu anastomoză: biliară, gastrică, pancreatică;
 Cancer de corp/coadă de pancreas: splenopancreatectomie caudala fără anastomoză, se va considera vaccinarea postsplenectomie şi profilaxia cu antibiotice, anticoagulante;

Dacă, in timpul examinării, tumora se dovedeşte a nu fi rezecabilă: dublă derivaţie (biliodigestivă şi gastrojejunală) paliativă.

In caz de tumoră nerezecabilă/pacient inoperabil:
	radiochimioterapie sau doar chimioterapie.
	in caz de tumoră metastatică: chimioterapie.
Tratament paliativ:
	analgezice + + +;
	proteze biliare/duodenale;
	tratament pentru prurit;
	renutriţie.
Monitorizarea pe termen lung:
	examen clinic;
	CT toracoabdominal;
	markeri tumorali.