Intestin subtire

Question 1

Infarctul enteromezenteric - morfopatologie

Answer 1

– Leziuni intestinale – la nivelul peretelui + staza sanghinolenta intestinala
– Mezenter – infiltratie serohematica triunghiulara
– Cavitate peritoneala – ascita sanghinolenta + infectie datorita transvazarii germenilor
– Infarct – frecvent segmentar sau subtotal, total
– Gravitate:
 Soc hipovolemic – pirderi in perete, lumen, ascita
 Resorbtia produsilor toxici – scade circulatia portala, leziuni hepatice
 Soc septic – leziuni intestinale – necroza - peritonita

Question 2

Infarctul enteromezenteric - etiopatogenie

Answer 2

– Infarct arterial (60%) – frecvent trunchi principal:
 Infarct prin tromboza (60%) – ateromatoza, decompensare hemodinamica
 Infarct prin embolie (40%) - FA
– Infarct venos (40%) – apare in flebite, staza portala, hipercoagulabilitate, splenectomii, stari septice, traumatisme, postoperator
– Infarct fara ocluzie vasculara – spasm vascular persistent

Mesenteric arterial occlusion
	 Cardiac disease
	 Atrial fibrillation
	 Recent myocardial infarction
	 Congestive heart failure
	 Digitalis therapy
	 Previous arterial emboli
	 Hypercoagulable state
	 Hypovolemia, shock

Venous thrombosis
	 Portal hypertension
	 Intra-abdominal inflammation
	 Trauma or major bowel surgery
	 Hypercoagulable state

Question 3

Diverticul Meckel - complicatii

Answer 3

 Ulcerul diverticulului Meckel – frecvent la tineri, pe ectopie de mucoasa gastrica
– Clinic – hemoragie, durere abdominala, greata, varsaturi, tulburari de tranzit
 Diverticulita – inflamatie (forma congestiva, flegmonoasa, gangrenoasa)
– Evolutie – rezorbtie, perforare (peritonita), formare de aderente (ocluzie)
 Ocluzia intestinala – mecanism: strangulare, volvulus, invaginatie. Frecvent dupa episoade de diverticulita
 Hernii meckeliene – diverticulul cu ansa intestinala poate fi gasit in sacul herniar (Littre)
 Neoformatii meckeliene – tumori benigne (lipom, miom, fibrom, adenom, angiom) sau tumori maligne (carcinoame, sarcoame sau carcinoid)
 Tratament – rezectia diverticulului – ligatura sau enterorafie (baza larga)

Question 4

ENTERITA REGIONALA (ILEITA TERMINALA, BOALA CROHN) - definitie

Answer 4

 Boală inflamatorie transmurală, care poate afecta tubul digestiv in ansamblu, de la cavitatea bucală pană la anus (in practică, ileonul, colonul şi anusul reprezintă localizările cele mai frecvente). Frecvent la barbati, tineri
 Anatomopatologic – peretele intestinal este ingrosat, infiltrat, edematiat, cu ulceratii ale mucoasei, se intinde pe 30-40 cm si se termina brusc. Mezenter ingrosat cu ganglioni hipertrofici, inflamatori ce pot conflua si pot abceda.

Question 5

B Chron - simptome

Answer 5

 Simptomatologia depinde de localizarea leziunilor, dar este dominată de diareea cronică, cu evoluţie progresivă, asociată cu dureri abdominale - evolutie cronica cu pusee de acutizare (inflamatie) ce alterneaza cu perioade de acalmie.
– Dureri abdominale – colicative, sindr. Konig (durere colicativa – zgomote hidroaerice – scaune explozive)
– Tulburari de tranzit – diaree (mucus, sange)
 Semnele generale completează de obicei tabloul clinic
– Inapetenta
– Pierdere ponderala
– Febra, frison

Question 6

Apendicita - morfopatologie

Answer 6

– Apendicita congestiva – inflamatie difuza sau localizata a mucoasei si submucoasei. Pot exista aderente la organele din jur, secretie seroasa a peritoneului

– Apendicita flegmonoasa – puroi in lumen, ulceratii ale mucoasei, microabcese parietale. Apendice marit, turgescent, sub tensiune, friabil, aderent, mezoapendice infiltrat, lichid tulbure in cavitatea peritoneala

– Apendicita gangrenoasa – infectie cu anaerobi pe fondul leziunilor ischemice. Aspect de “frunza vesteda”, flasc, mezou edematiat, lichid intraperitoneal fetid, hipersaptic

Question 7

Apendicita - clinic

Answer 7

– Durere spontana – debut brusc, frecvent in epigastru ce se localizeaza ulterior in fosa iliaca dreapta, durere continua
– Durere provocata – la palparea fosei iliace drepte, semnul clopotelului, manevra Blumberg (durere mai mare la decompresiune brusca)
– Hiperestezie cutanata
– Contractura abdominala
– Tulburari digestive – greata, varsaturi, constipatie (ileus)
– Subfebrilitate sau febra
– Hiperleucocitoza
– Sumar de urină: negativ +++.

Question 8

Imagistica - apendicita acuta

Answer 8

Imagistică: aproape sistematică +++:
Ecografie:
 creştere in diametru a apendicelui (> 8 mm)
 perete > 3 mm
 uneori prezenţa unui stercolit,
 lichid liber periapendicular şi in fundul de sac al lui Douglas,
 in 40% din cazuri apendicele nu poate fi vizualizat ecografic;

CT:
 examinare cu cea mai bună valoare predictivă negativă,
 aceleaşi semne ca şi la ecografie,
 intărirea conturului mucoasei apendicelui (CT cu substanţă de contrast),
 infiltrarea grăsimii periapendiculare.

Question 9

Apendicita - diagnostic diferential

Answer 9

 Limfadenită mezenterică:
- context de infecţie virală (rinofaringită ++),
- febră mare (39° C), fără apărare,
- imagistică: adenopatii mezenterice;
 Invaginare intestinală acută;
 Infecţie urinară/colică renală
 Torsiune ovariană/salpingită/sarcină (intra sau extrauterină)
 Boala Crohn, TBC, mucocel apendicular, sarcoidoză.

Question 10

Evolutie apendicita

Answer 10

 Retrocedare – formele catarale (rar)
 Plastronul apendicular – bloc visceral aderentiar in jurul focarului septic apendicular. La palpare – zona de impastare dureroasa (pseudotumoral uneori), febra, leucocitoza. Evolutie – spre retrocedare (in 2-3 sapt, apendicectomie la 3-6 luni) sau evolutie spre abces (apare fluctuenta blocului, febra de tip septic, alterarea starii generale)
 Peritonita generalizata:
– Intr-un timp – evolutie rapida de la debut spre perforatie si peritonita
– In doi timpi – peritonita determinata de o perforatie produsa de un proces inflamator incomplet vindecat
– In trei timpi – puseu de apendicita acuta – formarea abcesului – ruperea abcesului in cavitatea peritoneala

Question 11

Tratament apendicita

Answer 11

Tratament
 spitalizare;
 tratament simptomatic:
- analgezice, regim absolut, corecţie a tulburărilor electrolitice;
- antibioterapie intravenos 24-48 de ore,
- bilanţ preoperator, consultaţie de anestezie;
 Tratament etiologic:
- apendicectomie (laparoscopică/laparotomie),
- prelevare lichid pentru examen bacteriologic,
- lavaj al cavităţii abdominale
- trimiterea apendicului la laboratorul anatomopatologic

In caz de abces abdominal:
 tratament chirurgical imediat sau
 drenaj percutanat şi apendicectomie la distanţă.
In caz de plastron apendicular:
 tratament medical iniţial şi apendicectomie la distanţă - regim hidric, antibioterapie, antiinflamatorii, laxative usoare. Se urmareste febra, leucocitele, semnele locale. Tratamentul chirurgical este indicat la 3-6 luni, dupa racirea fenomenelor acute.
In caz de peritonită:
 lavaj peritoneal abundent;
 apendicectomie
 antibioterapie timp de cel puţin 5 zile.