Intestin gros

Question 1

DIVERTICULOZA COLICA - etiopatogenie

Answer 1

– Formarea diverticulilor – la locul de patrundere a vaselor. Favorizati de constipatie, obezitate, spasticitate. Fibrele circulare se hipertrofiaza, cele longitudinale se retracta, realizand pungi de presiune
– Fenomene ce survin la nivelul diverticulilor – staza – formare de fecaliti – ulcerarea mucoasei si iritatie de vecinatate – creste presiunea – inflamatie difuza a peretelui colonului

Question 2

DIVERTICULOZA COLICA - complicatii

Answer 2

– Diverticulita (30%) – complicatie inflamatorie ce determina aparitia altor tipuri de complicatii – lipsa de comunicare a diverticulilor si inflamatie peridiverticulara
 Formatiune pseudotumorala (apendicita de stanga)
 Extensia si invazia lenta a procesului inflamator cu sclerofibroza in spatiul retroperitoneal
– Hemoragia – sange rosu, abundente, caracter repetitiv
– Complicatii obstructive – subocluzia sau ocluzia intestinala, apare dupa episoade inflamatorii repetitive. Cedeaza la tratament antiinflamator, antibiotic
– Complicatii perforative – rar perforatie in peritoneul liber, perforatie in doi timpi (abces), perforatii blocate (abcese)
– Fistulele – fistule externe coloctanate sau fistule interne (coloenterice, colocolice)

Question 3

RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA - complicatii

Answer 3

– Generale:
 Osteoarticulare – artrita reumatoida, apondilita anchilopoetica
 Cutanate – eritem nodos, alopecie, piodermite, ulceratii
 Oculare
 Hepatobiliare (30-50%) – steatoza, pericolangita, fibroza portala, ciroza
– Locale:
 Perforatie colica
 Rectoragii masive
 Stenoze rectocolice
 Megacolon toxic
 Polipoza inflamatorie nonadenomatoasa
 Complicatii locale anorectoperianale – fisura anala, abces anorectal, fistula rectovaginala
 Malignizare sau asociere cu cancer

Question 4

Cauze determinante ale apariţiei hemoroizilor

Answer 4

Principală cauză o reprezintă scăderea rezistenţei peretelui venos, de obicei moştenită genetic, care duce la dilatarea venelor sub acţiunea unor factori favorizanţi cum ar fi:
 Constipaţia
 Statul mult pe scaun (şoferi, contabili, informaticieni)
 Obezitatea, sarcina,
 Consumul de alcool şi alimente picante

Question 5

HEMOROIZII - clinic

Answer 5

 Hemoroizi externi – frecvent asimptomatici, tumorete moi, indolore, pot fi in coroana
 Hemoroizi interni:
– Prurit anal, jena la defecatie
– Hemoragie – sangerari mici, repetate, dupa scaun, coafeaza scaunul
– Scurgeri sero-muco-purulente (anorectita)
– Prolaps mucos (temporar, permanent, ireductibil)
– Durere – complicatie inflamatorie

Question 6

HEMOROIZII - evolutie

Answer 6

Hemoroizii interni parcurg in timp o serie de stadii evolutive, denumite grade ale bolii hemoroidale si numerotate de la I la IV:
 Stadiul I: Proemină în lumenul canalului anal dar nu prolabează
 Stadiul II: Prolabează (ies în afara anusului) la defecaţie dar se reduc spontan
 Stadiul III: Prolabează la defecaţie şi la efort şi se pot reduce doar manual
 Stadiul IV: Prolabează permanent (prolaps hemoroidal), pot fi reduşi prin tact manual dar prolapsul se reface spontan.

Question 7

HEMOROIZII - complicatii

Answer 7

	Hemoragii repetate – anemie
	Prolaps permanent (gr. III)
	Fisura anala
	Tromboza si tromboflebita hemoroidala – durere, tumorete dureroase ireductibile, edem, spasm sfincterian. Pot apare sfaceluri, supuratii, flebite pelvine
	Formatiuni polipoase inflamatorii

Question 8

HEMOROIZII - tratament

Answer 8

Metodele de tratament in boala hemoroidala pot fi impartite in:
 Medicamentoase
 Instrumentale(non-chirurgicale)
 Chirurgicale.

Reglarea tranzitului digestiv
Regim igienodietetic:
 2 litri lichide pe zi,
 Legume, fructe (prune, piersici),
 Cereale, paine integrala
 Evitarea condimentelor iuti, alcool, cafea, ceai
 Laxative
Calmarea durerii
 Tratament antialgic oral: Algocalmin, Tramadol
 Infiltratii locale cu xilocaina + adrenalina 1-1,5ml sau xilina 2% in 4 puncte
 Incizia si evacuarea trombului (tromboza externa)
Aplicarea unui agent local cu efect antialgic, antiinflamator
 UltraProct unguent, Proctoglyvenol
Tratament venotonic oral
 Detralex – 6-4-2 cp/zi
Protejarea peretelui canalului anal
 Aplicarea unui trofic local – Bepanthen

 Scleroterapia
 Ligatura cu benzi elastice (RBL-rubber band ligation)
 Fototermocoagularea in infrarosu
 Crioterapia
 Ligatura arteriala hemoroidala (HAL - hemorrhoidal arterial ligation)
 Fotocoagulare-LASER (Light Amplification by Stimulating the Emission of Radiation)

Question 9

HEMOROIZI NEPROLABATI SAU PUTIN PROLABATI (grad 1 sau 2)

Answer 9

• Reglarea tranzitului digestiv
• Tratament instrumental (in special tehnica de coagulare)
• In caz de esec, tratament chirurgical

Question 10

HEMOROIZI MULT PROLABATI (grad 3)

Answer 10

• Reglarea tranzitului digestiv
• Tratament instrumental (in special ligatura elastica)
• In caz de esec, tratament chirurgical

Question 11

HEMOROIZI CU PROLAPS IREDUCTIBIL (grad 4)

Answer 11

• Reglarea tranzitului digestiv

* Tratament chirurgical

Question 12

SUPURATII PERIANORECTALE

Answer 12

 Criptita – inflamatia criptei Morgagni (evolutie spre ductul anal si relicvatele Herman-Desfosses). Durere vie, pulsatila in anus, hipertonie sfincteriana, cripta inflamata
 Papilita – durere anala, tenesme, constipatie, spasm sfincterian
 Abces anal – cripta de origine – fuzeu de constituire – cavitate abces – fuzee de expansiune (submucoase, subcutanate, cranial, transversale, fosa ischiorectala, spatiul pelvirectal superior).
– Debut - durere pulsatila, edem
– Abces constituit – durer vie, edem, spasm sfincterian, fluctuenta
– Forma fistulizata – se deschid spontan in canalul anal sau tegument. Durerea si semnele inflamatorii scad
 Tratament – chirurgical – incizie, evacuare, lavaj, mesaj
 Flegmonul fosei ischiorectale – inflamatie cu caracter difuz, lipsa unei membrane piogene, caracter difuz, dispusa in cuiburi – necroza progresiva.
– Progresiune in fosa ischiorectala, spre prelungirile anatomice (urogenital, fesier, in potcoava) sau prin efractia barierelor anatomice (rafeu urogenital, diafragma pelvina)
 Flegmonul spatiului pelvirectal superior – colectie subperitoneala dezvoltata deasupra diafragmei pelvine – celulita pelvina
 Tratament – deschiderea larga a spatiilor, debridare, excizia tesuturilor necrozate, deschiderea fuzeelor de expansiune

Question 13

FISTULE ANALE

Answer 13

 Sechele ale abceselor sau flegmoanelor lateroanale: perioada de inflamatie acuta – intermediara (3-6 luni) – fistula
 Clasificare:
– Dupa traiect – fistula simpla (oarba sau completa), fistula complexa
– In raport cu aparatul sfincterian
 Fistula transfincteriana inalta (extrasfincteriana)
 Fistula transfincteriana inferioara (intrasfincteriana)
 Fistula transfincteriana externa (transfincteriana)
 Tratament – la 5-6 luni dupa episodul acut
– fistulectomie in bloc
– Fistulotomie cu sfincterotomie

Question 14

Cancerul de colon - paraclinic

Answer 14

Confirmare diagnostică:

Colonoscopie completă:
 biopsie + anatomopatologia leziunii
 căutare activă de tumori sincrone / polipi;

Coloscaner ++++ (colonoscopia virtuală)/ Clismă cu substanţe de contrast hidrosolubile, in caz de colonoscopie incompletă, pentru a specifica localizarea tumorii, a extensiei sale şi pentru a verifica absenţa unei tumori colice sincrone

Question 15

Cancerul de colon - evolutie, complicatii

Answer 15

– Anemia
– Infectarea tumorii ulcerate – abcese, fistule colice, trombozefebra, apărarea abdominală; uneori tumori/masă palpabilă; hiperleucocitoză, sindrom inflamator. Confirmare diagnostică: CT abdominal (tumoră + infiltrare peritumorală ― abces peritumoral).
– Ocluzia intestinala - Cel mai frecvent intalnită in cancerul colonului stang. Căutarea semnelor de gravitate: febră, apărare abdominală, distensia cecului, deshidratare, eventual peritonita generalizată. Confirmare diagnostică: CT abdominal (tumoră + distensie colică, nivele hidroaerice.
– Perforatia tumorala – peritonite, abcese
– Perforatia diastatica
– Compresiune pe organele invecinate
– Metastaze si insuficienta de organ

Question 16

Cancerul de colon - tratament

Answer 16

 Pregatirea pacientului:
– Compensarea anemiei,hipoproteinemiei, tarelor asociate
– Diminuarea cantitativa a continutului intestinal – regim hidric, manitol 10%, fortrans
– Scaderea septicitatii colonului – cefalosporina + metronidazol 2g + neomicina 2g
 Interventii paleative:
– Derivatii interne
– Derivatii externe - colostomii

Question 17

Cancerul de colon non-ocluziv

Answer 17

Cancerul de colon non-ocluziv - Tratamentul se bazează pe intervenţia chirurgicală.
 Colectomia in limite oncologice (cu margini de cel puţin 5 cm, de o parte şi alta a leziunii). Aceste limite sunt de cele mai multe ori respectate, deoarece lungimea zonei de rezecţie depinde de ligaturile vasculare făcute pentru realizarea limfadenectomiei
 Cancerul de colon drept - hemicolectomie dreaptă, limfadenectomie pe vasele colice drepte, la originea acestora din vasele mezenterice superioare, restabilirea continuităţii printr-o anastomoză ileocolică;
 Cancerul de colon stang - hemicolectomie stangă, limfadenectomie cu ligatura vaselor mezenterice inferioare, restabilirea continuităţii printr-o anastomoză colorectală.
 Intervenţii programate - realizarea unei stomii este rareori necesară.
 In caz de invazie ganglionară - poate fi propusă o chimioterapie adjuvantă, asociind 5-FU (fluorouracil) cu oxaliplatină, pe o perioadă de şase luni.

Question 18

Cancerul de colon ocluziv

Answer 18

• Urgenţă.
   Tratament simptomatic + + +.
   Tratament etiologic:
  – examen anatomopatologic;
  – cancerul colonului stang:
  • rezolvarea de urgenţă a ocluziei: stomie in amonte sau aplicare de endoproteză;
  • reechilibrarea şi stabilizarea funcţiilor vitale (management medical),
  • hemicolectomie carcinologică stangă, in al doilea timp, cu anastomoză colorectală şi examen anatomopatologic,
  • cancer perforat cu peritonită: intervenţia Hartmann,
  • cancer cu distensie cecală majoră: colectomie subtotală cu anastomoză ileorectală.

Question 19

CANCERUL DE RECT - clinic

Answer 19

 Debut frecvent asimptomatic
 Sangerari mici, repetate la defecatie, amestecate cu scaunul, glere mucoase
 Rar rectoragii
 Tulburari de tranzit – constipatie, diaree, tenesme rectale
 Scaune creionate
 Durere
 Tulburari mictionale, uneori
 Alterarea starii generale, scadere ponderala
 Debut prin complicatii – ocluzie, perforatie, fistula rectovaginala sau rectovezicala
 TR – se palpeaza tumora (pana la 10 cm)

Question 20

CANCERUL DE RECT - rectul superior

Answer 20

 colectomie stangă şi rezecţie parţială a rectului (5 cm sub tumoră);
 limfadenectomie cu ligatura vaselor mezenterice inferioare;
 excizia parţială a mezorectului;
 restabilirea continuităţii printr-o anastomoză colorectală joasă.

Question 21

CANCERUL DE RECT - mediu si inferior

Answer 21

Pentru tumorile rectului mediu şi inferior, se va aplica un tratament neoadjuvant, in caz de leziune T3-T4 şi/sau N +:
 radiochimioterapie 45 Gy asociată cu 5-FU timp de 5 săptămani;
 6-8 săptămani după finalizarea radioterapiei: intervenţie chirurgicală;
 tipul intervenţiei depinde de localizarea tumorii in raport cu sfincterul (sau cu linia pectinată):
– treimea medie - treimea inferioară a rectului cu > 1 cm distanţă faţă de sfincter: rezecţie anterioară de rect (= proctectomie) + excizia totală a mezorectului + ligatura vaselor mezenterice inferioare + anastomoză coloanală + ileostomie de protecţie,
– treimea inferioară a rectului cu sub 1 cm distanţă faţă de sfincter: amputaţie abdominoperineală + excizia totală a mezorectului + limfadenectomie pe vasele mezenterice inferioare + sigmoidostomie iliacă definitivă.
 Chimioterapia adjuvantă depinde de examenul histologie şi de realizarea radioterapiei inaintea intervenţiei chirurgicale.