Ficat Flashcards by Ligia Birjaru

ADENOMUL

 Durere in jumatate din cazuri, restul fiind asimptomatice, probe hepatice normale
 Frecvent la femei intre 20-50 ani
 Imagistica:
1. Echografie – heterogen, hiperechogen
2. CT – isodens fara substanta de contrast, hipervascularizat eterogen in timpul arterial
3. RMN – iso/hiper in T2, iso/hipo in T1, hipervascularizat eterogen in timpul arterial
 Tratament:
1. Incetarea contraceptivelor estroprogestative
2. Punctie biopsie pentru confirmarea diagnosticului
3. Excizie chirurgicala datorita riscului de transformare maligna

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

CARCINOMUL HEPATOCELULAR (CHC) - diagnostic

 Diagnostic:
1. Descoperire in cursul monitorizarii unei ciroze hepatice
2. Decompensarea unei ciroze aflate in evidenta
3. Sindrom tumoral – dureri, febra, alterarea starii generale
4. Aparitia unor complicatii – hemoragie, hemobilie, icter prin compresiunea cailor biliare
 Dozarea α-fetoproteinei ++++ - diagnostic aproape cert daca > 500 ng/ml

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

CARCINOMUL HEPATOCELULAR (CHC) - imagistica

 Imagistica:
1. Echografie – hipoechogen, chiar eterogen la dimensiuni mari
2. CT – hipodens fara substanta de contrast, evidentiere puternica in timpul arterial, diminuarea contrastului in timpul portal
3. RMN – hipo in T1, hiper in T2, evidentiere puternica in timpul arterial, diminuarea contrastului in timpul portal
 Argumente pentru existenta unei ciroze sau tromboze portale
 Punctie biopsie hepatica. PBH nu este necesara in urmatoarele cazuri:
1. Nodul de 1-2 cm, cu hipervascularizatie evidenta la 2 examinari, in caz de ficat cirotic
2. Nodul > 2cm cu aspect tipic sau cu α-FT > 200 ng/ml
3. In caz de dubiu – PBH (tumora + ficat sanatos)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

CARCINOMUL HEPATOCELULAR (CHC) - complicatii

Ruptura, hemoragie
Suprainfectare
Tromboza portala – accentueaza hipertensiunea portala
Obstructie biliara
Metastaze – pulmonare, osoase, etc

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

CARCINOMUL HEPATOCELULAR (CHC) - factori prognostici

Dimensiunea si numarul tumorilor
Functia hepatica (exista ciroza !)
Ascita, albuminemia, bilirubinemia
Scorul Child
Starea generala a pacientului
Prezenta metastazelor, trombozei portale, etc

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

CARCINOMUL HEPATOCELULAR (CHC) - tratament

 Tratament profilactic:

Tratamentul hepatitei cronice B sau C
Vaccinare anti-VHB
Depistarea CHC – echografie + α-FT la 6 luni

 Tratament curativ:

Transplant hepatic ++++
Rezectie chirurgicala
Distrugere locala – radiofrecventa, crioterapie, alcoolizare

 Tratament paleativ:

Chimioembolizare
Sorafenib - Nexavar

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Indicatii terapeutice - CHC

 CHC cu o leziune < 5 cm sau 2-3 leziuni < 3 cm
1. Transplant hepatic
2. Daca exista contraindicatii pentru transplant
o Child A – rezectie
o Child B – distrugere locala, chimioembolizare
o Child C – tratament paleativ
 CHC avansat non-metastatic:
1. Child A – chimioembolizare
2. Child C – tratament paleativ
 CHC avansat metastatic sau cu contraindicatie la chimioembolizare:
1. Child A – sorabenib per os
2. Child C – tratament paleativ

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

CHISTUL HIDATIC HEPATIC - structura

– Perete:
 Cuticula – membrana alba, gelatinoasa, elastica, 1mm.
 Membrana proligera – secreta lichid hidatic si genereaza capsule proligere ce contin scolexi
– Lichid hidatic:
 Contine lichid hidatic (limpede – apa de stanca), capsule proligere, vezicule fiice
 Proprietati toxice – alergice – determina urticarie, chiar soc anafilactic, cresterea eozinofilelor
– Perichistul – zona de ficat invecinata, modificata, atelectaziata, colabata, fibroasa

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

CHISTUL HIDATIC HEPATIC - fiziopatologie

– Suferinta de organ – frecvent afectat lobul drept hepatic (60-80%)
 Determina compresiuni – pe v. cava, pedicul hepatic – ciroza biliara
 Fisuri, rupturi ale chistului – complicatii bilio-septice, fistule bilio-bronsice
– Boala biliara – fisuri sau rupturi – inundarea arborelui biliar cu icter, angiocolita. Infectarea parazitului determina moartea acestuia si calcificarea peretelui.

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

CHISTUL HIDATIC HEPATIC - clinic

–	Faza pretumorala:
	Fenomene alergice
	Tulburari dispeptice de tip biliar
–	Faza tumorala:
	Tumora palpabila – freamat, vibratie
	Hepatomegalie 
	Complicatii biliare – icter, angiocolita, litiaza
	Jena in circulatia portala, cava
	Complicatii pulmonare – biliptizie

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

CHISTUL HIDATIC HEPATIC - paraclinic

– Biologic:
 Identificarea parazitului (vomica, scaun)
 Reactia Cassoni – IDR
 Eozinofilie
 RFC Weinberg-Parvu
– Rx simpla – calcificari, ridicarea diafragmului
– Rx cu substanta de contrast – deplasari, amprentari ale organelor
– Echografie – formatiune tumorala cu continut lichidian
– CT abdominal
– Scintigrama hepatica – zona rece
– Angiografie hepatica
– Laparoscopia

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

CHISTUL HIDATIC HEPATIC - evolutie

– Crestere in volum
– Fistulizare in caile biliare – icter, angiocolita, litiaza parahidatica
– Fisurare si insamantare secundara a unui organ vecin
– Ruptura intr-un organ cavitar – vomica, hidatidenterie, hidatidurie
– Ruptura in seroase – pleura, pericard
– Involutie – infectare – inghiocare – calcificare – moartea parazitului

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

CHISTUL HIDATIC HEPATIC - complicatii

– Biliare – icter, angiocolita, papilo-oddita, litiaza parahidatica
– Infectia (comunicarea parazitului) – supuratia chistului, angiocolita acuta supurata
– Ruptura chistului – echinococoza peritoneala
– Ciroza hidatica – compresiuni, scleroza
– HT portala

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

CHISTUL HIDATIC HEPATIC - tratament

 Tratament:
– Inactivarea parazitului
– Ablatia parazitului
– Tratamentul cavitatii restante

 Metode radicale:
– Perichistectomia
– Perichistorezectia – hepatectomie atipica
– Hepatectomie reglata

	Metode conservatoare:
–	Marsupializare
–	Reducere fara drenaj, reducere cu drenaj
–	Perichistectomie partiala tip Lagrot
–	Plombaj cu epiploon
–	Perichisto-jejunoanastomoza

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Litiaza veziculara - clinic

– Frecvent asimptomatica (80%), 20% din cazuri apar complicatii
– Durere – colica biliara (secundara obstructiei canalului cistic), in epigastru sau hipocondrul drept, debut brutal cu iradiere spre umarul drept, amplificata de inspir profund (semn Murphy), durata sub 6 ore
– Greata, varsaturi, eructatii
– Meteorism abdominal
– Cefalee, ameteli

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Litiaza veziculara - forme clinice

– Forma torpida prelungita (durere la palpare)
– Forma dispeptica
– Forma asimptomatica
– Forma dureroasa

Litiaza veziculara - complicatii mecanice

Mecanice:
– Hidrops vezicular – calcul inclavat – distensia VB. Bila clara, perete subtire.
– Litiaza secundara de coledoc – pasaj printr-un cistic larg sau fistula bilio-biliara. Calcul in CBP: asimptomatic, provoaca o reactie de migratie litiazica, provoaca o pancreatita acuta, provoaca o angiocolangita
 Icter obstructiv – icter sclerotegumentar, urini hipercrome, scaune acolice, prurit. Creste BT cu predominanta BD, colestaza, citoliza, uneori reactie pancreatica cu cresterea usoara a lipazei
 Infectie – angiocolita – infectia bilei – septicemie de origine biliara
– Fistula veziculara:
 Externa – la tegument (rare)
 Interne – bilio-biliara sau bilio-digestive (ocluzie biliara)

LITIAZA CBP - ANGIOCOLANGITA - clinic, imagistica

 Clinic – triada Charcot: durere biliara – febra – icter. Pot apare semne de sepsis – frisoane, soc
 Biologic: sindrom inflamator, hemoculturi pozitive, colestaza, citoliza
 Imagistica:
1. Echografia – litiaza veziculara, dilatarea cailor biliare intra si extrahepatice, calcul in coledoc, complicatii - abces hepatic
2. Colangio-RMN (sensibila)
3. Echoendoscopie (cea mai sensibila)
4. ERCP nu mai este considerata examinare diagnostica

ICTERUL - mecanisme

Icter = coloraţie galbenă a pielii şi a mucoaselor legată de creşterea nivelului plasmatic al bilirubinei (subicter dacă bilirubina > 30 μmol/l, icter manifest dacă bilirubina > 50 μmol/l).
Două mecanisme sunt posibile:
 creşterea producţiei de bilirubină de origine hematologică = hemoliză = icter cu bilirubină neconjugată;
 deficit de eliminare a bilei:
– deficit de conjugare (sindromul Gilbert) = icter cu bilirubină neconjugată,
– refluxul bilirubinei conjugate legat de o diminuare sau incetare a secreţiei biliare (colestază) = icter cu bilirubină conjugată.

Icter cu bilirubină neconjugată

 Două cauze principale:
 hemoliza (hematologie);
 sindromul Gilbert:
– deficit parţial de glucuronoconjugare a bilirubinei cu transmitere autosomal recesivă, care ar afecta 5% din populaţie,
– tablou clinic: normal cu excepţia icterului moderat şi fluctuant,
– explorări biologice: creştere moderată (< 60 |imol/l) a bilirubinei neconjugate, Hb normală, bilanţ hepatic normal,
– tratament: niciunul, liniştirea pacientului;

Icter cu bilirubină conjugată - anamneza + clinic

Anamneză şi examen clinic
 Antecedente, consum de medicamente, mod de viaţă.
 Mod de instalare a icterului, semne asociate.
 Examen clinic complet:
 greutate, temperatură;
 leziuni de grataj;
 palpare hepatică, căutarea distensiei veziculei biliare;
 semne de hipertensiune portală şi de insuficienţă hepatocelulară.

Icter cu bilirubină conjugată paraclinic prima intentie

Examene paraclinice de prima intenţie
 Explorări biologice: hemoleucogramă, bilanţ hepatic complet, indice de protrombină IP (şi cofactori dacă IP este redus), TCA (timp de cefalină activat), ionogramă sanguină, uree, creatinină, electroforeza proteinelor.
 Ecografie abdominală: in primul rand, căutarea dilatării căilor biliare sugestivă pentru o colestază extrahepatică.

Cauzele icterului de origine extrahepatica

 Trei cauze maligne: cancer pancreatic cefalic, ampulom vaterian, colangiocarcinom (tumoră malignă dezvoltată din epiteliul căilor biliare).
 Trei cauze benigne: litiază biliară, pancreatită cronică, colangită sclerozantă primitivă.

Cauzele icterului de origine intrahepatică

 Obstrucţia căilor biliare intrahepatice: origine tumorală sau infiltrativă.
 Distrugerea canaliculelor biliare: ciroză biliară primitivă.
 Disfuncţia hepatocitară: hepatită, oricare ar fi cauza; ciroză, oricare ar fi cauza.

Examene paraclinice de a doua intenţie - icter cu bilirubina conjugata

Alegerea acestora este determinată de diagnosticul prezumtiv.  Colestază extrahepatica: o tumoră a confluentului duodenopancreatic: CT ― ecoendoscopie/puncţie; o tumoră a regiunii hilare: CT şi colangio-RMN; o litiază biliară: ecoendoscopie sau colangio-RMN; o pancreatită cronică: CT sau RMN.  Colestază intrahepatică: o examene biologice: serologii virale, feritinemie şi coeficient de saturaţie al transferinei, autoanticorpi, o puncţie-biopsie hepatică transparietală sau transjugulară in ultimă intenţie;

LITIAZA CBP – TRATAMENT

 Tratament in litiaza CBP cu angiocolita: 1. Tratament simptomatic si antibiotic 10 zile adaptat dupa antibiograma 2. ERCP cu sfincterotomie endoscopica 3. In caz de evolutie favorabila – tratamentul litiazei CBP  Tratament in litiaza CBP: 1. ERCP cu sfincterotomie endoscopica + colecistectomie 2. Colecistectomie + colangiografie intraoperatorie + coledocotomie cu extragere de calculi +DBE cu tub Kehr

ILEUSUL BILIAR

 Secundar unei fistule colecisto-duodenale – calcul mare – ocluzie prin obstructie  Clinic  Anamneza – episoade de colecistita acuta/dureri biliare  Semne de ocluzie prin obstructie – varsaturi, meteorism, oprirea tranzitului digestiv  Absenta icterului  Paraclinic – Rx,CT – ocluzie pe intestin subtire (nivele hidroaerice), aerobilie, calcul (hiperdens) in fosa iliaca dreapta  Tratament – urgenta 1. Tratament medical de reechilibrare, analgezice 2. Laparotomie – enterotomie – extragere calcul – sutura intestinului. In general nu se intervine pe colecist

LITIAZA VEZICULARA – COMPLICATII INFECTIOASE

 Infectioase – colecistita acuta (inflamatia peretelui VB – piocolecist – necroza peretelui VB): – Mecanism:  Obstructia cisticului – staza – infectie  Cale hematogena  Cale endocanaliculara – Clinic:  Durere continua in hipocondrul drept, peste 6 ore, cu aparare musculara  Febra (38 – 38,5 C)  Varsaturi  Biologic – sindrom inflamator, cresterea leucocitelor (fara colestaza, fara citoliza, lipaza normala)  Echografie – calculi in colecisst (inclavat in infundibul, cistic), perete ingrosat (>4mm), aspect dedublat, lichid perivezical, fara dilatarea cailor hepatice – Forme clinice:  Colecistita alitiazica  Colecistita gangrenoasa/abces subhepatic/peritonita biliara – evolutia unei colecistite netratate  Sindromul Mirizzi – colecistita cu comprimarea CBP prin inflamatie. Se asociaza semne de colestaza, apoi icterul

LITIAZA VEZICULARA – TRATAMENT MEDICAL

 Medical: – Simptomatic – in colica – antispastice, antialgice – Acid chenodezoxicolic – Antibioterapie iv in colecistita acuta

LITIAZA VEZICULARA - TRATAMENT CHIRURGICAL

 Chirurgical (programare, in 24 ore de la debut in colecistita acuta): – Clasic – laparotomie – colecistectomie (anterograda, retrograda, bipolara) – Laparoscopie – colecistectomie retrograda, explorarea cavităţii abdominale , disecţia arterei şi a canalului chistic; colangiografia intraoperatorie - in caz de calculi ai căii biliare principale extracţia calculilor, trimiterea probei pentru examen anatomopatologic. – Nu este necesar un tratament postoperator special (fără regim).

COLECISTITA CRONICA

 Apare secundar unor procese repetate de colecistita cu tablou clinic atenuat, netratate.  Forme clinice 1. Colecistita scleroatrofica 2. Vezicula de portelan  Clinic – asimptomatice sau dureri colicative  Tratament - colecistectomia