Štitnjača

Question 1

2 oblika prezentacije bolesti stitnjace?

Answer 1

Poremećaj funkcije i promjena velicine

Question 2

Navedi skupine osoba kod kojih je opravdano asimptomatsko probiranje na bolesti stitnjace!

Answer 2

Iz med-biokem smjernica:
Novorodencad
Zene 4-6 tj nakon poroda

+ obiteljska anamneza na b stitnjace
+ osobna anamneza na autoim b

Bolovali od tireoiditisa
Primali antitireoidne lijekove

Hiperlipidemija

Kastelan:
Generativna dob, prije trudnoce i >50god

Question 3

Sto znaci rijec guša i koji su sinonimi?

Answer 3

Guša=struma=uvecanje stitnjace

Moze biti difuzna ili nodularna. Nodularna moze biti benigna ili maligna

Question 4

Razlika hipertireoze i tireotoksikoze!

Answer 4

Hipertireoza znaci povecanu produkciju hormona u stitnjaci

Tireotoksikoza je povecana koncentracija h stitnjace u krvi (upala, razaranje tkiva stitnjace, lijekovi)

Question 5

Koji je najosjetljiviji parametar za procjenu funkcije stitnjce? Vrijednosti?
Koja 2 lijeka utjecu na njegovu razinu?
Koliko je primjenjiv u danu, kada ga vaditi?

Answer 5

TSH 0,3-5

Glukokortikoidi i dopamin snizavaju TSH

Propranolol povisuje TSH

Dr lijekovi koji utjecu na TSH: litij, razni psihosedativi, klorpromazin, spironolakton..

Jako promjenjiv tokom dana, najnizi od 10-16h, tada ga treba vaditi jer su tada najmanje varijabilnosti, ne treba biti nataste, ne zvakati ili imati hranu u ustima za vrijeme vadenja.

Dakle kad kontroliras stanje uvijek se oslanjas na TSH, iznimno ne kad imas tm hipofize (tada mjeris T4) i u pocetku lijecenja hipertireoze tada odredujes prriferne hormone jer TSH dugo ostaje nizak

Question 6

Redoslijed postupaka u dg bolesti stitnjace

Answer 6

1. Anamneza, pregled, TSH, fT4 (cak po nekima i bez fT4, njega tek dodatno ako TSH odstupa)
2. fT3, T3, T4, UZV, protutijela

Ako se nade hipoehogeni cvor odmah napraviti citolosku punkciju?? Ak se ne varam onda scintigrafija, pa ako je i na njoj hladan onda punkcija

Potom odrediti anti-TPO, anti-Tg i TSI
(Protutijela na tireoidnu peroksidazu, tireoglobulini tireoidna stimulirajuca antitijela)

Question 7

Laboratorijska dijagnostika bolesti stitnjace? Koje su primarne pretrage, a koje dopunske?

Answer 7

Primarno se odreduje : TSH i fT4 (ili T4)

Dopunski se odreduje T3 i TRH test

U daljnjoj dif dg

• fT3, rT3
• TBG (tiroksin vezujuci globulin)
• TBPA (tiroksin vezujuci prealbumin, transtiretin)
• indeks slobodnih hormona
• omjer T4/TBG
• protutijela: anti Tg, antiTPO, na TSH-receptor, antimikrosomalna
• kalcitonin (medularni karc stitnjace, MEN 2)

Question 8

Treba li mjeriti fT4 i 3 ili ukupnu T4 i 3? Referentne vrijednosti? Koji lijekovi utjecu na razine hormona?

Answer 8

Uvijek fT, a tek po nekoj posrbnoj potrebi i ukupni

Okvirno:
fT4 10-25 pmol/L

fT3 4-8pmol/L

Acetilsalicilna, furosemid, fenitoin, karbamazepin - povisuju slobodne hormone

+reuma faktor - lazne u pravilu lazno visoke vrijednosti hormona

Razne teske bolesti izvan stitnjace - snizen T3, nekad i T4 i TSH

Question 9

Kada je vazno odrediti rT3?

Answer 9

Npr intenzivna, T4, fT4 niski, TSH norm ili nizak. Djeluje kao bolest hipofize, ali nije. To je tzv NETIROIDNA BOLEST.
U svakoj teskoj bolesti organizam se brani smanjenjem metabolizma
Tada ce rT3 biti POVECAN i tako se dokazuje to stanje

Question 10

Za koje se proteine u krvi vezu hormoni stitnjace i u kojem omjeru? Koja je klinicka vaznost toga?

Answer 10

Vezu se za:
TBG 70%,
albumin 20%, transtiretin=prealbumin=TBPA 10%

Klinicki je vazno to sto koncentracije tih proteina utjecu na ukupni T3 i T4, koji onda mogu biti poviseni ili snizeni bez da je promijenjena koncentracija slobodnih hormona, a to su oni koji djeluju (vezani nemaju funkciju)

Question 11

Koji se oblik hormona nalazi u cirkulaciji T3 ili T4? Koji je potentniji?

Answer 11

U cirkulaciji T4 cini 98,5%, no T3 je puno potentniji

Question 12

Interpretacija i daljnje pretrage nalaza povisenog TSH

Answer 12

Povisen TSH uz snizen fT4 (T4) - primarna hipotireoza

Povisen TSH uz norm fT4 - subklinicka/latentna hipotireoza
Potrebno uciniti TRH test! Daje se TRH sto uzrokuje porast TSH???

Povisen TSH uz povisen fT4 - sekundarna hipertireoza

Question 13

Interpretacija i daljnje pretrage uz snizen TSH

Answer 13

Snizen TSH, povecan fT4 - primarna hipertireoza

Snizen TSH, norm fT4 - treba odrediti T3, ako je povecan to je rijedak slucaj t3 tireotoksikoze, a ako je norm ili nema odg TSH u TRH tedti to je latentna hipertireoza

Snizen TSH, snizen fT4 - sekundarna ili tercijarna hipotireoza, netireoidna bolest

Question 14

Koja protutijela treba vaditi za dokaz Hashimota, koja za Gravesa? Treba li ih vaditi vise puta? Ostala protutijela

Answer 14

Za Hashimota dovoljno samo anti-TPO (ako postoje, znaci da je poremecena sinteza hormona i da ce kad tad nastati hipotireoza)
(Savjet: kad imas povecan TSH i jasno ti je da imas bolest stitnjace, ne moras vaditi i protutijela jer nista drugo ne moze dici TSH osim autoim bolesti; odredi ih samo kad nisi ziher je li stitnjaca ili ne npr u mladih)
Sama razina protutijela je nebitna pa ih ne treba nikad vise odrediti

Za Gravesa su vazna protutijela na TSH receptore TSI (imaju stimulirajuce ili inhibirajuce ucinke, a stimulacija ugl prevladava)
Razina protutijela jest u korelaciji s “jacinom” bolesti. Prati ih se. Na temelju njih se odlucuje koga se moze skinutu s terapije, a tko ce morati na ablaciju/operaciju
Prisutna protutijela mogu bitno pokvariti izmjerene vrijednosti TSH, fT3 i fT4

Anti Tg povisena u Hashimotu i Gravesu i 30-60% bolesnika s karcinomom stitnjace, takoder prisutna i u nekih zdravih ljudi
AntiTg mogu otezati mjerenje Tg?

Question 15

Znacenje razine tireoglobulina?

Answer 15

Funkcionalno tkivo stitnjace jedini je izvor Tg

Porast razine Tg znak je povecanja stitnjace, prekomjerne aktivnosti, upale, proliferacije…. zapravo nespecifican znak bolesti stitnjace.
Raste i nakon biopsije, operacije, stimulacije TSH rec bilo s TSH-om, bilo s hCG-om, bilo s protutijelima, radiojodne th

Monitoring konc Tg u pracenju uspjeha terapije eutireoidne guse (trebao bi pasti)

Za razlikovanje blagog tireoiditisa od tireotoksikoze uzrokovane prevelikim dozama eutiroksa

Tumorski biljeg za diferencirane karcinome. Visoka razina ili porast znak su postojanja ili recidiva. Nekad je norm konc i u diferneciranim karc

!u trudnoci normalno raste, tada nije dobar pokazatelj!

Vrlo vazan postop nakon odstranjenja stitnjace kao znak postojanja npr metastaza ili zaostalog tkiva lokalno

Vrijednosti Tg izmjerene razlicitim metodama jako se razlikuju

Prisutna antuTg protutijela remete mjerenje Tg?

Question 16

Indikacije za UZV stitnjace?
Osnovne znacajke stitnjace na UZV
Tko obavlja pretragu?

Answer 16

Povecana stitnjaca, abnormalni lab nalazi, druga sumnja na bolest stitnjace

Obavljaju endokrinolozi, specijalisti nuklearne medicine i specijalisti radiolozi

Lezeci polozaj sa zabacenom glavom. Normalno je izoehogena (opcenito je ehogenija od okolnih misica). Hiperehogena - svjetlija. Hipoehogena - tamnija

Odredivanje velicine, morfologije, tvorbi, pracenje velicine cvorove, pracenje uspjeha kirurskog lijecenja, protok krvi, biopsija

Velicina reznja - jajolik 3-4cm x 1-2cm x 1,5cm
Ismus - 0,5-1cm x nekoliko mm

Question 17

Kada se koristi CT i PET CT u dijagnostici bolesti stitnjace? Kad se koristi scintigrafija?

Answer 17

Scintigrafija uvijek kad su cvorovi u pitanju

CT samo za retrosternalno smjestenu stitnjacu

PET CT za procjenu karcinoma, da nademo cvor koji nakuplja

Question 18

Scintigrafija - indikacije, gdje i kako se izvodi pretraga, kontraindikacije, priprema

Answer 18

Indikacije:

• povezivanje anatomskih promjena (dif i nod) i odredivanje stupnja funkcije u tom podrucju
• trazenje ektopicnog tkiva
• obrada kongenitalnog hipo
• procjena promjena na vratu i substernalno za koje sumnjas da su vezane uz stitnjacu
• razlikovanje tireoiditisa od gravesa
• pracenje nakon tireoidektomije?

Radi se u bolnicama koje imaju odjel nuklearne. Potrebna gama kamera s kolimatorom i vrskom do 5mm. Koristi se tehnecij pertehneat iv ili im, snimanje za 15-30min ili jodid per os, snimanje za 16-24h. Pretraga se izvodi u lezecem polozaju sa zabacenom glavom, moze i sjedecki.

Apsolutna kontraindikacija: Trudnoca, dojenje, alergija
Relativna kontraindikacija: ostecena bubrezna funkcija

Ne jesti hranu bogatu jodom i uzimati lijekove koji mogu utjecati ( hormone stitnjace, lijek koji sadrze jod…)

Upucuje LOM ili endokrinolog, radi specijalist nuklearne

Question 19

Uzv znaci malignosti cvora u stitnjaci?

Answer 19

Dulji nego siri
Kalcifikati
Nepravilni rubovi

Question 20

Cvorovi uglavnom imaju…..(1)ili…..(2), a rijetko……(3) funkciju?

Answer 20

1 normalnu
2 povecan
3 smanjenu

Question 21

Hladni i topli cvorovi s obzirom na malignost

Answer 21

Hladni su cesce maligni

Toksicni adrnom je uvijek benigan

Question 22

Primjer: zena ima cvor 8mm, izoehogen, osjeca knedlu u grlu. Treba li punktirati?

Opce smjernice kada punkcija kada ne? (Kriterij velicine i karakteristika)
Ucestalost cvorova? Probir UZV-om-ima li smisla?

Answer 22

Ne treba punktirati jer se punktiraju samo cvorovi veci od 1cm. Imati na umu da stopa lazno negativnih nalaza punkcije nije nezanemariva. (Takoder postoje i lazno pozitivni nalazi)
Manje cvorove punktirati samo ako imaju uzv karakteristike malignosti
Zenu treba naruciti na uzv kontrolu za 6-12mj, ako cvor nije narastao nis, ak je - punkcija

U dobi od cca 50god, vec oko 50% populacije ima nekakav cvor u stitnjaci. Dakle doista su cesti i uzv populacije nije dobar. Uznemiri se puno ljudi, potrosi se puno para za bezvezne cvorove, a to spasi premalo ljudi

Question 23

Eutireoudna difuzna gusa = obicna gusa

Answer 23

Difuzno uvecanje stitnjace
Normalna funkcija
Nema upale niti tm procesa

Dg- anamneza, pregled, TSH, UZV

TH —> supresivna
      - jodid 100mcg djeca, 200-300 odrasli
      - L-tiroksin
      - jodid + L-tiroksin
Lijecenje traje oko 1,5god

Question 24

Digresija - kalij jodid kad i za sto se koristi?

Answer 24

Pri nuklearnim nesrecama, uzima se KI koji stiti stitnjacu od nakupljanja radioaktivnog joda. Obavezan u 1.zoni oko nuklearke, pozeljan u ostalima (zg je 2.zona)

Question 25

Eutireoidna nodozna guša

Answer 25

Cvorasto uvecana stitnjaca
Uredna funkcija
Nema upale, nema tm

Dg - anamneza, pregled, TSH

Sumnja na karcinom - odredi tireoglobulin i protutijela na njega (Tg i anti-Tg)
- napravi SCINTIGRAFIJU s Tc99 pertehnetatom
I napravi UZV, punkcija po mogucnosti

Apsolutna indikacija za punkciju je cvor hipoehogen na UZV I hladan na scintigramu

Supresivna th nije osobito uspjesna

Kad je Tg > 300 ili gusa raste salji specijalistu

Th mogucnosti: evakuacija sadrzaja i sklerozacija ciste ili strumektomija a ako je kontraindicirana onda radioaktivni jod

Question 26

Apsolutna indikacija za punkciju cvora

Answer 26

Hipoehogen na UZV i hladan na scintigramu

Ostali cvorovi po nahodenju specijalista

Question 27

Razlika th i znacenja eutireoidne difuzne i nodozne guse

Answer 27

Difuzna dobro reagira na supresivnu th (jodid, l-tirolsin), dok nodozna ne
Nodozna nosi rizik postojanja karcinoma

Question 28

Dijagnostika hipotireoze

Answer 28

Anamneza, pregled
UZV
TSH, T3, T4 - iz klin kem i molek dg, no po svemu procitanome dovoljno samo TSH i fT4

Anti-TPO, anti Tg, ali i TSI no samo prvi put, ako su ona pozitivna bolest se vodi kao Gravesova
Opcenito protutijela su povisena u autoimunosnim bolestima
Po Kastelanu samo anti-TPO i to samo onda ako nisi siguran da se uopce radi o b stitnjace

Daljnje kontrole TSH 1-2 puta godisnje

Question 29

Gravesova b

Answer 29

Sinonimi: Basedovljeva bolest, difuzna toksicna guša

Simptomi hipermetabolizma, difuzno uvecanje stitnjace, oftalmopatija, dermatopatija
(u slucaju oftalmopatije odmah oftalmologu)

Dif dg- hipertireoza u 70% je graves, ostalo multinodozna gusa, tox adenom

Smanjen TSH
Poviseni T3 i T4
Protutijela sva povisena: anti TPO, anti Tg, TSI

UZV - uzv nalaz moze izgledati kao tireoiditis, ako nisi siguran, napravi i SCINTIGRAFIJU

Th:

• tireostatici 12-15mj, prva kontrol za mj dana, ako je th uspjesna dalje svaka 2-3mj, uz pregled svaki put i TSI
• radiojod ili kirurski
• oftalmolosko lijecenje (lok kortici, zracenje, imunosupresija)

! Educiraj zene da planiraju trudnocu jer su lijekovi kategorije D, ne smije na radiojodnu ablaciju trudna itd…!

Question 30

Toksicni adenom ili toksicna nodozna struma

Answer 30

Anamneza, pregled
UZV
TSH snizen, T3 i T4 norm ili nesto poviseni
Protutijela?
Scintigram
Pp punkcija

Tireostatici nisu indicirani (samo ako ne zeli radiojod uz pisanu izjavu)

Th- RADIOJOD, provjera uspjeha za 3mj, nadalje vadi TSH 1xgodisnje

Question 31

Akutni tireoiditis

Answer 31

Bakterijska upala

Anamneza, pregled, SCINTIGRAM, UZV, TSH i T3, T4 ( TSH snizen, zbog rasapa hormona na periferiju koji su poviseni

Th- oblozi, antibiotik, incizija i drenaza

Question 32

Subakutni tireoiditis

Answer 32

Sinonimi : de Quervain, granulomatozni, divovskih stanica

Virusni, 2-3 tj nakon ARI gornjih disnih

Anamneza, pregled, scintigram, uzv, hormoni

Klin sl: bol u vratu, simptomi hipertireoze

Th- blazi oblici-NSAID
tezi oblici-KORTICI
(ne tireostatici jer su simptomi od vec otpustenih hormona iz upaljenog tkiva, treba djelovati na upalu)

Question 33

Limfocitni tireoidits

Answer 33

Sinonimi - Hashimoto, limfomatozma struma

Autoim
Zene 30-50
Genetska predispozicija
Anamneza, pregled, hormoni, UZV, protutijela anti TPO i anti Tg trajmo povisena, def dg citoloska
U akutnoj fazi moguca hipertireoza s niskim TSH

Question 34

Rak

Answer 34

Cvor
Nema poremecaja funkcije

Papilarni, folikularni, medularni, anaplasticni

Dg - anamneza, pregled

  - hormoni, Tg, kalcitonin
  - UZV
  - punkcija

Th - totalna tireoidektomija + radiojod za ostatke i eventualne meta

1/4 pucanstva ima papilarni karc. Cest nalz na obdukciji
Sve ih se vise otkriva zbog bolje dg, no ne raste smrtnost
3-4x cesci u zena

Benigni - FOLIKULARNI ADENOM - inkapsuliran je, pritisce okolno tkivo, moze raditi autonomno i biti topli cvor tzv toxicni adenom, a moze i uslijed krvarenja, nekroze, cisticnih promjena postati i hladan; citoliski ga je cesto tesko razlikovati od folikul karc, tek histoloski urastanje u zile i cahuru ih razlikuje, razlikuje ih PET

Maligni
- papilarni 70-95% u podrucjima s dovoljno joda - vise zarista, limf cv vrata, dugo prezivljenje
- folikularni 5-30% u podrucjima s manjkom joda; dugo prezivljenje, mrvicu losije od papilarnog
Od ova dva prezivi 90% ljudi dulje od 30god
- medularni - od parafilikularnih C stan; luci kalcitonin no i dr biogene amine, enzime, hormone. Moze se ocitovati Cushing sy, crvenilom, proljevima…, i biti u sklopu MEN sy
Prezivljenje je manje, 75% 5god
- anaplasticni pola umre za 6mj, nitko ne zivi 3god
- limfomi - B stanicni, uz Hashimota
- meta - bronh, dojka, bubreg, melanom

Opcenito papilarni <1,5-2cm ne skrcuje zivotni vijek, takoder niti meta u limfne cvorove vrata

Rijetki su simptomi poremecene funkcije, ako da to je cesce hipo (razaranje), rijetko hiper (opsezne meta folik)
Ocituju se kao cvorovi (cvor kod starijih je cest i rijetko je maligan, a cesce je maligan ako je kod muskaraca; cvorovi su rijetki kod djece i mladih no tada je svaki 2.maligan, vazna ob anamneza multinod guse i karc stit)
To su hladni cvorovi na scintigramu
Tm tkivo luci Tg i hormone

Punkcija - do 5% lazno negativnih, do 1% lazno pozitivnih
Sve pozitivno i sumnjivo na PHD
Po intraop nalazu se radi totalna tiroidektomija ili radikalna disekc vrata
Za 3-4tj kad je TSH 50 ide se na scintigrafiju cijelog tijela. U slucaju nakupljanja na podrucju stitnjace ili drugdje ide radioakt jod, nakon toga supresija TSH s levotiroksinom i ponovno scinti za 6mj (prethodno izbaciti levotiroksin) ak je ok nadalje 1x godisnje
PET nalazi i kad je scinti ok

Question 35

Koji lijekovi remete rad stitnjace?

Answer 35

Amiodaron jer u sebu sadrzi jod, moze izazvati hipo i hiper. Potrebno je redovito kontrolirati TSH svim osobama koje uzimaju amiodaron

Fenilbutazon (NSAID) - struma

Litij - struma

Question 36

Strucno misljenje o ekstraktu stitnjace svinje?

Answer 36

Svaki pripravak drugaciji omjer T3 i T4, ne koristiti

Question 37

Koje je strucno misljenje o lijekovima koji su kombinacija T4 i T3 (levotiroksina i liotironina)?

Answer 37

Metaanalize nisu pokazale prednost
Povecava se rizik hipertireoze
Tesko napraviti dobar omjer, u postojecem Novothyralu 100mcg T4 i 20mcg T3 (previse T3)

Question 38

Pravila kada uvesti levotiroksin u ovisnosti o TSH i simptomima!

Answer 38

Svi simptomatski trepaju terapiju

Asimptomatskima dati th kad je TSH>10

Asimptomatska trudnica TSH>4

Question 39

Kolike doze levotiroksina su potrebne?

Answer 39

Vrlo individualno

Pocetna doza ovisi o dobi (stariji manje), ozbiljnosti, trajanju (nesto sto dugo traje mora postepeno i nestajati), komorbiditetima (kardiovask), tjelesnoj tezini
Npr mladi zdravi, bolest kratko traje 50-100mcg
Npr stariji, koronarna b, b dugo traje - 12,5 ili 25 kroz 4-6tj, dalje se povecava za 25mcg svakih 4-6tj. Postoji mogucnost da takvi nece moci tolerirati punu dozu zbog nuspojava - angine, palpitacija, tada se moze uvesti beta blokator? Ili se ide na prekid 7dana, pa na nizu dozu
Promjene tjel tezine zahtjevaju promjenu doze

Opcenito starijima, posebno koronarnim bolesnicima, zenama u menopauzi trebaju manje doze

U trudnoci trebaju za 30-50% vece doze

Nije lose u uvijek postepeno uvoditi lijek, starijima posebno oprezno dizati dozu
Imati na umu da je kontrola TSH tek za 6-8tj po kojoj se vidi je li doza ok

Question 40

Kako se uvodi levotiroksin starijim osobama? Opcenito sto s dozama kod starijih?

Answer 40

Vazno je postepeno povecavati dozu
Dakle ne odmah onoliko koliko mu treba nego pocni s najmanjom i polako dizi
Doze su u globalu nize nego kod mladih (zbog rizika FA)

Question 41

Upute o koristenju levotiroksa za vrijeme trudnoce!

Answer 41

Cim ostane trudna, povisiti dozu za 30-50%. Cim rodi vratiti se na dozu od prije trudnoce

(Za 6-8tj kontrola TSH radi finr korekcije doze)

Question 42

Trudnoca i hipotireoza/rizik za razvojem hipo/uzimanje levotiroksina/ neplodnost

Answer 42

Sve trudnice s norm TSH, a koje su pod rizikom razvoja hipo moraju cesce kontrolirati svoj TSH u trudnoci.
Svaka 4tj u prvom trimestru i jos po 1x u drugom i trecem trimestru
Tko je pod rizikom? +antiTPO protutijela, stanje po radiojodnoj th, stanje po hemitireoidektomije, zracenje vrata

Zene s dijagnosticiranom hipotireozom moraju prije trudnoce spustiti TSH na <2,5
Opcenito je hipo povezana s anovulatornim ciklusima, i nemogucnoscu zaceca, a druga stvar je utjecaj na fetus

U trudnoci se doza povisuje za 30-50%. Nakon poroda se vraca na dozu prije trudnoce. Kontrola TSH nakon 6-8tj od dizanja doze

Subklin hipo s TSH >4 i norm fT4 se u trudnoci lijeci

Doza za subklin je 1mcg/kg, a za razvijenu hipo 1,6mcg/kg. Kontrola TSH svaka 4tj. u prvoj polovici trhdnoce. Cilj <2,5

Question 43

Levotiroksin - interakcije? Nuspojave? Kada se pije? Kada nastupa ucinak? Stetnost prejake th?

Answer 43

Interakcija stupnja D znacajnosti s:

• ZELJEZOM, KALCIJEM, MAGNEZIJEM, ALUMINIJ—> treba odvojiti 4h od tih nadomjestaka (sjeti se i prenatala i dualtabsa itd…laksativa na bazi Mg), ugl smanjuju apsorpciju Euthiroxa
• vlakna, orlistat, kolestiramin, kolestipol, raloksifen, sevelamer

Interakcija stupnja C s VARFARINOM, povecan rizik krvarenja

Moze s IPP-om, cesta zabluda da ne moze. Interakcija je znacaja B.

Pije se na taste s malo vode 30-60min prije dorucka ili 3-4h nakon zadnjeg obroka

Ucinak nastupa kroz 2 tj

Prejaka th i TSH ispod referentnih - dugorocno rizik osteoporoze i FA (uz nizak TSH moze se savjetovati uzimanje Ca S 4h razmak)

Nuspojave
Djeca- ubrzano sazrijevanje kosti, nemir, nesanica
Odrasli - nervoza, intolerancija topline, gubitak tezine, palpitacije, tahikardija
!ako se stariji zale na ANGINU ili PALPITACIJE prekid th na 7dana pa ponovno ukljuci u manjoj dozi!

Question 44

Terapija hipertireoze

Answer 44

Simptomatski - beta blokatori, sedativi
- ne zaboravi ih iskljuciti kad se sredi hiper

TIREOSTATICI:
Indikacije:
- prva epizoda kod mladih od 40god pa do remisije ili dugotrajno ako ne zele druge dvije opcije
- kratkotrajno prije radiojoda ili op
Uspjeh terapije i pracenje:
- >50% (50-70%) relapsa unutar 2god od prekida th
- svega 30(-50%) uspije samo s tireostaticima
- klin poboljsanje za 1-3tj, eutireoza za 1-2mj
- kad se iskontroliraju simptomi jos 2 mj ista doza a potom smanjivanje
- prva kontrola za mj dana, ak je dobro dalje svaka 2-3mj
Oprez:
- u globalu nisu bas najsretniji niti za trudnocu, niti za dojenje

1. TIAMAZOL (Athyrazol)
   - pocetna doza 20 do 40 mg dnevno, odrzavanje 2,5 do 10 (5-15)mg dnevno, max dnevna doza je 60, kod dojenja 10
   - potentniji
   - brze ostvaruje ucinak (prosjek 6tj
   - moze ga se piti 1x dnevno, no u slucaju pojave gi nuspojava bolje je podijeliti dozu
   - osip kao nuspojava- mozes i “treat trough” uz davanje antihistaminika cak i h2 blokatora tipa ranitidina, a mozes i promijeniti na ptu ali cross reakc i do 50%
   - manje nuspojava, narocito nesto rjede ostecenje jetre
   - iz tog razloga je lijek izbora za djecu (ona cesce razviju opcenito ostecenje jetre uz tireostatike)
   - preporucen kao bolji u dojenju (neki kazu ptu)
   - kategorija D, kao i ptu, ev 2. i 3. trimestar, prolazi kroz placentu, najmanja moguca doza zadnja 2mj
2. PROPILTIOURACIL
   - inicijalno 100-150mg svakih 8h, postepeno smanjivati na 50-150mg/dnevno moze se popiti odjednom
   - 1. trimestar trudnoce, kasnije moze i tiamazol

NUSPOJAVE OBA - obicno u prvih 6tj; upozori pacijente na sto da paze!:
AGRANULOCITOZA
- 1 od 200-500
- temperatura, grlobolja, bilo koji znak infekcije —> prekid terapije, hitno KKS (moguca sepsa u roku 12h)
- cross reakcija izmedu 2 lijeka je 15%, nikad neces to riskirati vec se ide na konacno zbrinjavanje
JETRENO OSTECENJE
- u roku 3mj
- zutilo koze, svjetlija stolica, tamnija mokraca, gubitak apetita, svrbez, bolovi u gornjem dijelu trbuha
- cesce u djece
- moze biti fatalno
OSIP (reakc preosjetljivosti)
- uvedi antihistaminik ili daj drugi lijek
- 2%

INTERAKCIJE
- s varfarinom, znacaj D, snizen ucinak varfarina

SUBTOTALNA TIREOIDEKTOMIJA

• los odg na lijekove, relaps, velika gusa
• kontraindikacije: prethodna op stitnjace, ovisnost o glasu
• hipotireoza 25%, prolazna hipo Ca 10%, trajni hipoparatireoizam 1%, paraliza laringeusa rekurensa 1%, promjene glasa zbog ostecenja gornjih laringealnih zivaca

RADIOJODNA TH

• > 40god
• povratak nakon operacije
• ozbiljni komorbiditeti
• razmak nakon th do trudnoce min 6mj
• ne smije uz aktivnu oftalmopatiju
• izaziva egzacerbaciju oftalmopatije, mogu se koristiti kortici da to ublaze
• hipotireoza - 40% u prvoj god, 80% nakon 15god
• koriste se tireostatici prije, 7 dana prije stop, ukljucuju se 3.dan po ablaciji, ucinak ablcije za 2-3mj
• radioaktivan si jos 6tj (14dana izbjegavaj bliski kontinuirani kontakt s ljudima, 24dana s trudnicama, 6mj nemoj biti trudan)

Question 45

Koliko nakon uvodenja terapije ili promjene doze treba vaditi TSH?
Koliko cesto stabilnim pcijentima treba kontrolirati TSH?

Answer 45

Nakon 6tj, toliko je potrebno da se TSH stabilizira. (Vrijedi i za nadomjesno i tireostatsko lijecenje, cak 6-8tj)
Stabilnima kontrola 1x godisnje

Question 46

Uloga selena u bolestima stitnjace?

Answer 46

Stitnjaca je organ s najvecom koncentracijom selena

Najbolji oblik za unos je selenometionin

Toxican kad se unosi >400mcg

Neka istrazivanja pokazuju da je koristan u hashimotu i da smanjuje protutijela
Smanjuje upalnu aktivnost u autoim tireoiditisu, smanjuje rizik postoorodajnog tireoiditisa u zena s +protutijelima
Koristan u gravesovoj oftalmopatiju

Question 47

Uloga joda u bolestima stitnjace?

Answer 47

Preporuceni dnevni unos 150mcg, samo trudnice i dojilje 250mcg
Nedostatak nastaje pri unosu <20mcg
Toxicnost pri unosu 1,1mg

Lugolova otopina (5%jod, 10% kalij jodid) - 1 kap sadrzi 6,4 mg elementarnog joda
Jadrankina otopina - 1 kap sadrzi 5mg joda

Fucus - smeda alga, sadrzi jod, koristi se za hipotireozu, u praksi ljekarnika pokazalo se da pacijenti imaju potrebu za nizim dozama levotiroksina

Maca - lepidum meyenii - regulira hipotalamus hipofizu, koriste ju u menopauzi, smanjenje doze levotiroksina

suplementacija jodom moze uzrokovati hipo

Th jodom 2tj smanjuje operativni rizik?

Question 48

Slucajevi

Answer 48

1. Zena, 39god, umor, pospanost, opstipacija. Ne koristi nikakve lijekove. TSH 13, Hb 115, kolesterol 7,1, TG 2,1. Sto sad?

Daljnja dijagnostika nije potrebna jer je slika jasna. Th je potrebna jer ima simptome i jer je TSH>10. Uvesti 50mcg/5dana, zatim 75. Kontrola TSH i kolesterola za 2mj + UZV
Hb moze i ne mora biti od stitnjace

2. Zena, do sad zdrava, 25god, uzima oralne kontraceptive, TSH 3,1, T4 196 (povecan). Sto sad?

Izmjeri fT4, sto si trebao odmah
Estrogeni dizu TBG i posljedicno uk konc T4
Imaj na umu da neki i genetski imaju vece razine TBG

3. Zena 29god, 2.trudnoca, 10tj amenoreje, TSH 0,1. Sto sad?

Odredi fT4, on je 16 (norm)
Dakle ovo moze biti fizioloski ili supklin hipertireoza
Fizioloski- hCG se veze na slicne receptore kao i TSH, tako stimulira rad stitnjace, hipofiza na to reagira supresijom TSH. Osobito vjerojatno ako zena i povraca i mucno joj je, to je jer se hCG veze na receptore za TSH
Kad bi fT4 dosao povecan tada ili pustiti trudnocu s blagom hipertireozom ili uvesti tireostatike
Svakako zenu pratiti, kontrola za 6tj

4. Zapoceta th tireostaticima no nakon mj dana covjek i dalje ima ubrzan rad srca, sto sad?

Dakle jos nije ostvaren pun ucinak lijeka (najranije 3tj, obicno 6-8tj da padnu hormoni), moze se uvesti beta blokator ili povisiti doza tireostatika