Koronarna bolest srca Flashcards
Navedi sve klinicke manifestacije koronarne tj ishemijske bolesti srca!
- Tipicni BOLNI sindromi:
- ANGINA pekrotis (stab, nestab, prinz)
- ak INFARKT miokarda - EKG manifestacije bez simptoma
- ISHEMIJSKA KARDIOMIOPATIJA - popustanje srcane pumpe zbog difuznih ishemijskih ostecenja i oziljaka, bez boli
- VENTRIKULARNE ARITMIJE - posljedica koronarne b, osobito infarkta; smetnja AV i INTRAVENTRIKULARNOG provodenja
- IZNANADNA SMRT zbog fibrilacije
Krvna opskrba srca?
Koje su zile koje opskrbljuju srce i koja je za koji dio? Sto znaci desni/lijevi dominantni tip? Zasto pri sumnji na donji infarkt treba snimiti i dodatne desne odvode?
Lijeva koronarna arterija LCA (ACS a coronaris sinistra), ima kratko zajednicko deblo i brzo se grana na 2 velika ogranka:
- LAD left anterior descendens (RIVA ramus interventricularus anterior) - opskrbljuje septum i prednji zid lijevog ventrikula
- LCX left circumflex (RCX ramus circumflexus)- opskrbljuje lateralni i posteriornj zid lijevog ventrikula
Desna koronarna arterija RCA opskrbljuje desni ventrikul i u 85% slucajeva daje ogranak RIVP ramus interventrikularis posterior kojo opskrbljuje donji zid lijevog ventrikula - desni dominantni tip; u 5% opskrbljuje i posterolateralni zid - ekstremni desni tip opskrbe
15% je lijevi dominantni tip, tada LCX daje RIVP
Pri sumnji na donji infark snimaju se i desni odvodi jer ista zila opskrbljuje desni ventrikul j donji dio lijevog ventrikula
Sto se smatra malim/srednjim/velikim infarktom? Velicina infarkta i najcesca arterija? Koliko suzenje zile uzrokuje simptome u naporu?
70% i vise- simptomi u naporu Veliki infarkt - 30% miokarda ugl uz okluziju LAD Srednji - 20% Mali - 10% Ugl uz RCA tj RIVP i LCX
Koliki mora biti infark da bi se ocitovao na EKG-u?
Barem 2 cm kompaktne nekroze
Sto ocekujemo od EKG- a u ak infarktu miokarda?
- postavljanje dg
- info o velicini infarkta i lokaciji - koja zila je u pitanju
- pronalazenje ozbiljnih komplikacija: aritmije smetnje provodenja, ruptura srca…
- info o ejekcijskoj frakciji
Koja su 3 stupnja ostecenja miokarda pri trombozi koronarki i njihova elektrokardiografska ocitovanja?
- ISHEMIJA - (reverzibilno) negativni simetricni ljevkasti T val
Zasto je to tako u EKG-u?
Zato jer se repolarizacija ishemicnog miokarda odvija u obrnutom smjeru nego inace (norm-od epi ka endo) pa je i T val obrnut
Neg T val nije specifican za infarkt; T val je najosjetljiviji dio ventrikularnog kompleksa; Niz pato stanja, cak i fizioloskih dovodi do negativiteta remeteci rad ionske pumpe
- LEZIJA = subletalno ostecenje tkiva (reverzibilno) - elevacija ST spojnice, svedena u luku, konveksitet prema gore
U nekim odvodima nade se zrcalna slika - denivelacija, jednako dg vrijedna
Zasto nastane elevacija pri leziji?
Zbog postojanja struje lezije koja je rezultat trajne parcijalne depolarizacije zahvacenog podrucja
Elevacija se kroz par sati/DANA/tjedana vraca u izoelektricnu liniju, obicno pri tome q zubac postaje izrazeniji jer dio lezije postane nekroza
I promjene T vala i ST ocituju se u EKG-u na ovaj klasican nacin samo onda kad je zahvacen i subepikardijni sloj (maltene citava debljina stijenke), ako je samo subendokardijalno onda je slika u odvodima iznad obrnuta - devalvacija i pozitivan t val
- NEKROZA - pojava sirokog patoloskog Q zupca , uz istodobno smanjivanje R zubca, sve do QS oblika (ireverzibilan)
Nekroza se pocne razvijati 20min nakon tromboze, isprva u centru, najintenzivnije u subendokardijalnom podrucju oko kojeg je koncentricni krug lezije i ishemija. Progredira kroz nekoliko sati do svog konacnog opsega. Rekanalizacija cim ranija smanjuje konacnu velicinu nekroze
Smanjuju se R zupci iznad infarkta jer nekrotican dio ne proizvodi el.impulse
Zbog prevladavanja negativnih potencijala sa suprotnog zida javlja se neg otklon q zubac (osim u III i aVL gdje moze biti fizioloski)
Koliko sirok i debel mora biti infarkt da bi se pojavio Q zubac, odnosno kolika debljina zida i miokardna masa moraju biti zhvacene?
Sirok 3-4cm
Debel 5-7mm
Vise od polovine debljine zida
10% mase miokarda
Glavne EKG karakteristike ak infarkta?
Direktna slika nad zahvacenim podrucjem: Q zubac, smanjivanje R, sve do QS; ST elevacija; neg simetrican T val
Zrcalna slika u drugim odvodima
Karakteristicna evolutivnost promjena
Dovedi u svezu tromboziranu zilu i odvode u kojima se vidi infarkt?
LAD (RIVA) - anteroseptalni infarkt direktna sl u V1-3/4
- mogucnosti: smanjivanje i stanjivanje R zubaca s desna na lijevo (umjesto nestajanja i pojave q); slika samo u aVL i I; slika inferiornog i prednjeg kad RIVA hrani vrsak i pripadni dio donjeg zida; katkad nema ST elevacije niti q vec samo naglo nastali neg T valovi u V1-4 - netransmuralni, gubitak tkiva malen, proksimalna nepotpuna okluzija, rizik velikog igrozenog podrucja
RCA (ACD) - donji infarkt II,III i aVF
(nekad ACD opskrbljuje i srcani vrsak- pridruzena slika u lateralnim odvodima- inferoapikalni,
katkad i prednji dio septuma- slika u V1-3- inferoseptalni, elevacija najvisa u V1 i 2, pa se smanjuje
Desni ventrikul zahvacen u 2/3 inferiornih infarkta, no rjede je to klin znacajno - elevacija ST u dodatnim desnim odvodima i u V1, veca elevacija u III nego u II
uz donji infarkt cesto jace skretanje osi u lijevo i cesto ostecena straznja lijeva grana - sirok QRS 0,10-0,12
Moguca devalvacija u V1-3 (vjerojatno kao zrcalna slika)
LCX (RCX) - straznji infarkt koji zahvaca posterolateralni podrucje, direktne sl nema, zrcalna sl u V1 i 2
Direktna slika u inferiornim odvodima - rasclanjivanje o kojoj se zili radi
- ne moze se znati ako nema pridruzenih promjena
- u prilog ACD:
- znakovi infarkta desnog ventrikula
- blok desne grane - u prilig RCX:
- zrcalna slika u V1 i 2 s povusenim i prositenim R zubcima
Direktna slika u aVL i I - dijagonalni ogranak RIVA-e
Direktna slika u V5 i 6 i u I, dakle slika infarkta u srcanom vrsku - treba traziti znakove okluzije sve tri zile i na temelju toga odrediti koja zila je zahvacena
- ugl opskrbljuje RIVA
- moze i ACD - inferoapikalni/inferolateralnk
- rjede i RCX - posteroapikalni/posterolateralni
Dovedi u svezu odvode i lokacije/nazive infarkta?
Septalni - V1, V2
Anteriorni - V3, V4
Lateralni/apikalni - V5, V6
- I, aVL (anterosuperiorno)
(V6- srcani vrsak, V5 i I- vrsak i susjedstvo)
Inferiorni- II, III, aVF
Netipicne slike infarkta
- SUBENDOKARDNI INFARKT
- trajna horizontalna ili silazna devalvacija ST spojnice uz poz T val
- naglo nastala, pracena bolovima i porastom enzima (za razliku od kron insuficijencije) i perzistentna (za razl od angine kad nestane nakon napadaja)
- ne zamjeniti s promjenama koje uzrokuje digitalis - devalvacija spojnice i skracen QT, u koronarnoj bolesti QT je obucno produljen
- koliko god nije zahvacena citava debljina stijenke, on cesto zahvaca veca konfluentna sebendokardna podrucja pa je cesto losa prognoza
- hipertroficni miokard u hipertonicara
- cesto bez svjeze tromboze, uz multipla suzenja - KOSO POLOZENA SPOJNICA i DIVOVSKI T VAL
- spojnica kao ravna crta spaja J tocku i vrh T vala
- napadno visoki T u prekordijalnim odvodima - znak subendokardijalne ishemije u najranijoj fazi; pazi da ga ne zamjenis s normalno visokim T u mladih s vagotonijom - POJAVA NEGATIVNOG U VALA kojeg prije nije bilo
- SPORA VT uz KORONARNE BOLI
- BLOK LIJEVE GRANE i ELEKTROSTIMULACIJA IZ DV ( EKG kao kod bloka lijeve grane)
- u prilog infarktu: q u lateralnim odvodima
nazubljenja sirine 0,05s na uzlaznom kraku S u V3 ili 4
promjene finalne oscilacije - QR oblik EKSTRASISTOLE (qs je normalan nalaz)
- BOLOVI BEZ EKG PROMJENA - pratiti
- Neka podrucja su slabije ili nekarakteristicno izrazena na EKG-u : subendokard, bazalni dijelovi slobodnog zida lijevog ventrikula, gornja 1/3 septuma
- Ponovljeni infarkt/ 2 infarkta na suprotnom zidu
- Maskiran - totalni AV blok, preekscitacija
Dif dg Q u III odvodu?
Dif dg Q u V5 i 6?
III odvod:
- Fizioloski. Kad je srce horizontalno moze i QS. (Nestaje u inspiriju?)
- Plucna embolija - S1Q3T3
- Preekscitacija
V5 i 6:
- hipertoficna kardiomiopatija
- volumno opterecenje lijeve klijetke
Dif dg gubitka R-a u V1 i 2?
Hipertrofija lijeve klijetke
Blok lijeve grane
Anteroseptalna fibroza
Dif dg visokog R-a u V1 i 2?
Hipertrofija desne klijetke
Preekscitacija (sternalno poz tip)
Rotacija oko longitudinalne osi
Dif dg elevacije spojnice?
Ak infarkt
Perikarditis
Rana repolarizacija
Vagotonija
Dif dg negativnog T vala?
Fizioloski juvenilni tip V1-4
Perikarditis
Postoperativno
Posttahikardni sindrom
Elektrostimulatorski sindrom
Hiperventilacija
Hipertroficna miokardiopatija
Hipertrofija desne klijetke
Prolaps mitralnog zaliska
Cerebrovaskularni incident
Dif dg visokog T vala?
Vagotonija
Hiperkalemija
Zrcalna slika negativnih ishemickih T valova
Sto govori pojava bloka desne grane u sklopu prednjeg infarkta o lokalizaciji zacepljenja?
Da je ono proksimalno i vjerojatno se radi o velikom infarktu
Sto govore znakovi opterecenja lijevog ili oba atrija o velicini infarkta?
Da imamo jaku disfunkciju lijevog ventrikla tj veliki infarkt
Aritmije kod infarkta
Ishem ostecenje —> ventrikularna iritabilnost
- VES - pojedinacne ne brinu; brinu ako su ceste, polimorfne, u parovima, u salvama, izrazito preuranjene pa nastane R na T —> rizik ventrikularnih tahi, undu, torzade i fibrilacije
- u polovini sl fibrilacija nastane odjednom bez najave
Smetnje AV I intraventrikularnog provodenja
- potpun prekid s nesvjesticim (sy GMAS)
- donji infarkt, desna koronarka, 90% ogranak za AV cvor
- prednji infarkt, RIVA, hrani grane u septumu, moguc i trifascikularni blok
- BDG - uz prednji infarkt , BLG- uz donji, osobito cesto straznji lijevi hemiblok
- nespecifican intraventrikularni blok
Koje su pridruzene smetnje provodenja kod donjeg infarkta i koja je anatomska osnova toga?
Mogu se javiti smetnje AV provodenja.
Najcesce je uzrok donjeg infarkta okluzija desne koronarke, a ona u 90% ljudi daje ogranak za opskrbu AV cvora. Blaze smetnje cirkulacije uzrokuju blok 1. i 2. stupnja, teze blok 3. stupnja
Koje su pridruzenje smetnje provodenja kod prednjeg infarkta?
Blok grana i fascikula
Blok desne i lijeve grane kod infarkta?
BDG - Gotovo uvijek uz prednji infarkt. Prognosticki los pokazatelj jer znaci proksimalnu okluziju RIVA
BLG - cesce uz donji infarkt, okluzija desne (u infarktu je pn manje opasan inace obrnuto)
Strahnji likevi hemiblog prati donji infarkt u 85%
Komplikacije akutnog infarkta?
- Aritmije
- Epistenokardicni perikarditis
- Ekstenzija i ekspanzija infarkta
- Ruptura srca i tamponada
- Aneurizma srca
Znacenja ponovne elevacija ST nakon infarkta?
Rani reinfarkt
Najava rupture
Perikarditis
Dresslerov postindarktni sy
Uzroci prolazne nedovoljne opskrbe nekog dijela miokarda?
Objasni pojmove koron insufic, ishemija, angina!
Naglo kriticno suzenje zile: ugrusak na ateromu, krvarenje u aterom, pojacan tonus ili spazam zile
Povecana potreba za protokom uz ocuvan lumen: fizicki napor, uzbudenje, tahiaritmija, porast tlaka
Imaj na umu da kad se javlja takvo stanje globalno govorimo o koronarnoj insuficijenciji, da to stanje znaci ishemiju miokarda te da ona moze biti nijema, a da kao krajnji stadij se javlja bol u vidu angine pectoris ( ishemija, zatim mehanicka disfunkc, pa elektricna i onda bol)
Klinicko znacenje i EKG ocitovanja nedostatne opskrbe kisikom!
Nedostatna opskrba kisikom moze biti u angini, isto tako i u pocetnoj fazi infarkta
EKG ocitovanja nedostatne opskrbe:
- Visok simetrican T val - subendokardijalna ishemija
- najranija faza infarkta
- Prinzmetalova angina
- zrcalna slika negativnih T valova na suprotnoj str
- dif dg: vagotonus, hiperkalemija(,rana repolarizacija) - Transmuralna ishemija - neg simetrican siljast T val
- ak ishemija
- kron ishemija
- netransmuralni infarkt
- dif dg: perikarditis, fizioloski, postop, posttahi, elektrostim sy, hiperventilacija, cvi, hipertof kardiop, hipertrof d k (V1-4), plucna embolija, prolaps mitralnog - Subendokardijalna lezija - horizont/silazna devalvacija spojnice
- angina
- nijema ishemija
- ak i kron koron insufic
- subendok infarkt
- dif dg: digitalis, hipokalemija, ak opterecenje l k - Transmuralna lezija - elevacija spojnice
- infarkt
- Prinzmetal
- preboljeli infarkt cesto s aneurizmom
- dif dg: perikarditis, rana repolarizacija,
Signifikantna horizont/silazna devalvacija ST u koronarnoj bolesti moze znaciti 3 stvari, koje?
Napadaj angine pectoris- prolazna subendokard ishemija
Leziju koja je ogranicena na subendokardni dio (rana faza infarkta)
Infarkt subendokardnog podrucja
