Koronarna bolest srca Flashcards
Navedi sve klinicke manifestacije koronarne tj ishemijske bolesti srca!
- Tipicni BOLNI sindromi:
- ANGINA pekrotis (stab, nestab, prinz)
- ak INFARKT miokarda - EKG manifestacije bez simptoma
- ISHEMIJSKA KARDIOMIOPATIJA - popustanje srcane pumpe zbog difuznih ishemijskih ostecenja i oziljaka, bez boli
- VENTRIKULARNE ARITMIJE - posljedica koronarne b, osobito infarkta; smetnja AV i INTRAVENTRIKULARNOG provodenja
- IZNANADNA SMRT zbog fibrilacije
Krvna opskrba srca?
Koje su zile koje opskrbljuju srce i koja je za koji dio? Sto znaci desni/lijevi dominantni tip? Zasto pri sumnji na donji infarkt treba snimiti i dodatne desne odvode?
Lijeva koronarna arterija LCA (ACS a coronaris sinistra), ima kratko zajednicko deblo i brzo se grana na 2 velika ogranka:
- LAD left anterior descendens (RIVA ramus interventricularus anterior) - opskrbljuje septum i prednji zid lijevog ventrikula
- LCX left circumflex (RCX ramus circumflexus)- opskrbljuje lateralni i posteriornj zid lijevog ventrikula
Desna koronarna arterija RCA opskrbljuje desni ventrikul i u 85% slucajeva daje ogranak RIVP ramus interventrikularis posterior kojo opskrbljuje donji zid lijevog ventrikula - desni dominantni tip; u 5% opskrbljuje i posterolateralni zid - ekstremni desni tip opskrbe
15% je lijevi dominantni tip, tada LCX daje RIVP
Pri sumnji na donji infark snimaju se i desni odvodi jer ista zila opskrbljuje desni ventrikul j donji dio lijevog ventrikula
Sto se smatra malim/srednjim/velikim infarktom? Velicina infarkta i najcesca arterija? Koliko suzenje zile uzrokuje simptome u naporu?
70% i vise- simptomi u naporu Veliki infarkt - 30% miokarda ugl uz okluziju LAD Srednji - 20% Mali - 10% Ugl uz RCA tj RIVP i LCX
Koliki mora biti infark da bi se ocitovao na EKG-u?
Barem 2 cm kompaktne nekroze
Sto ocekujemo od EKG- a u ak infarktu miokarda?
- postavljanje dg
- info o velicini infarkta i lokaciji - koja zila je u pitanju
- pronalazenje ozbiljnih komplikacija: aritmije smetnje provodenja, ruptura srca…
- info o ejekcijskoj frakciji
Koja su 3 stupnja ostecenja miokarda pri trombozi koronarki i njihova elektrokardiografska ocitovanja?
- ISHEMIJA - (reverzibilno) negativni simetricni ljevkasti T val
Zasto je to tako u EKG-u?
Zato jer se repolarizacija ishemicnog miokarda odvija u obrnutom smjeru nego inace (norm-od epi ka endo) pa je i T val obrnut
Neg T val nije specifican za infarkt; T val je najosjetljiviji dio ventrikularnog kompleksa; Niz pato stanja, cak i fizioloskih dovodi do negativiteta remeteci rad ionske pumpe
- LEZIJA = subletalno ostecenje tkiva (reverzibilno) - elevacija ST spojnice, svedena u luku, konveksitet prema gore
U nekim odvodima nade se zrcalna slika - denivelacija, jednako dg vrijedna
Zasto nastane elevacija pri leziji?
Zbog postojanja struje lezije koja je rezultat trajne parcijalne depolarizacije zahvacenog podrucja
Elevacija se kroz par sati/DANA/tjedana vraca u izoelektricnu liniju, obicno pri tome q zubac postaje izrazeniji jer dio lezije postane nekroza
I promjene T vala i ST ocituju se u EKG-u na ovaj klasican nacin samo onda kad je zahvacen i subepikardijni sloj (maltene citava debljina stijenke), ako je samo subendokardijalno onda je slika u odvodima iznad obrnuta - devalvacija i pozitivan t val
- NEKROZA - pojava sirokog patoloskog Q zupca , uz istodobno smanjivanje R zubca, sve do QS oblika (ireverzibilan)
Nekroza se pocne razvijati 20min nakon tromboze, isprva u centru, najintenzivnije u subendokardijalnom podrucju oko kojeg je koncentricni krug lezije i ishemija. Progredira kroz nekoliko sati do svog konacnog opsega. Rekanalizacija cim ranija smanjuje konacnu velicinu nekroze
Smanjuju se R zupci iznad infarkta jer nekrotican dio ne proizvodi el.impulse
Zbog prevladavanja negativnih potencijala sa suprotnog zida javlja se neg otklon q zubac (osim u III i aVL gdje moze biti fizioloski)
Koliko sirok i debel mora biti infarkt da bi se pojavio Q zubac, odnosno kolika debljina zida i miokardna masa moraju biti zhvacene?
Sirok 3-4cm
Debel 5-7mm
Vise od polovine debljine zida
10% mase miokarda
Glavne EKG karakteristike ak infarkta?
Direktna slika nad zahvacenim podrucjem: Q zubac, smanjivanje R, sve do QS; ST elevacija; neg simetrican T val
Zrcalna slika u drugim odvodima
Karakteristicna evolutivnost promjena
Dovedi u svezu tromboziranu zilu i odvode u kojima se vidi infarkt?
LAD (RIVA) - anteroseptalni infarkt direktna sl u V1-3/4
- mogucnosti: smanjivanje i stanjivanje R zubaca s desna na lijevo (umjesto nestajanja i pojave q); slika samo u aVL i I; slika inferiornog i prednjeg kad RIVA hrani vrsak i pripadni dio donjeg zida; katkad nema ST elevacije niti q vec samo naglo nastali neg T valovi u V1-4 - netransmuralni, gubitak tkiva malen, proksimalna nepotpuna okluzija, rizik velikog igrozenog podrucja
RCA (ACD) - donji infarkt II,III i aVF
(nekad ACD opskrbljuje i srcani vrsak- pridruzena slika u lateralnim odvodima- inferoapikalni,
katkad i prednji dio septuma- slika u V1-3- inferoseptalni, elevacija najvisa u V1 i 2, pa se smanjuje
Desni ventrikul zahvacen u 2/3 inferiornih infarkta, no rjede je to klin znacajno - elevacija ST u dodatnim desnim odvodima i u V1, veca elevacija u III nego u II
uz donji infarkt cesto jace skretanje osi u lijevo i cesto ostecena straznja lijeva grana - sirok QRS 0,10-0,12
Moguca devalvacija u V1-3 (vjerojatno kao zrcalna slika)
LCX (RCX) - straznji infarkt koji zahvaca posterolateralni podrucje, direktne sl nema, zrcalna sl u V1 i 2
Direktna slika u inferiornim odvodima - rasclanjivanje o kojoj se zili radi
- ne moze se znati ako nema pridruzenih promjena
- u prilog ACD:
- znakovi infarkta desnog ventrikula
- blok desne grane - u prilig RCX:
- zrcalna slika u V1 i 2 s povusenim i prositenim R zubcima
Direktna slika u aVL i I - dijagonalni ogranak RIVA-e
Direktna slika u V5 i 6 i u I, dakle slika infarkta u srcanom vrsku - treba traziti znakove okluzije sve tri zile i na temelju toga odrediti koja zila je zahvacena
- ugl opskrbljuje RIVA
- moze i ACD - inferoapikalni/inferolateralnk
- rjede i RCX - posteroapikalni/posterolateralni
Dovedi u svezu odvode i lokacije/nazive infarkta?
Septalni - V1, V2
Anteriorni - V3, V4
Lateralni/apikalni - V5, V6
- I, aVL (anterosuperiorno)
(V6- srcani vrsak, V5 i I- vrsak i susjedstvo)
Inferiorni- II, III, aVF
Netipicne slike infarkta
- SUBENDOKARDNI INFARKT
- trajna horizontalna ili silazna devalvacija ST spojnice uz poz T val
- naglo nastala, pracena bolovima i porastom enzima (za razliku od kron insuficijencije) i perzistentna (za razl od angine kad nestane nakon napadaja)
- ne zamjeniti s promjenama koje uzrokuje digitalis - devalvacija spojnice i skracen QT, u koronarnoj bolesti QT je obucno produljen
- koliko god nije zahvacena citava debljina stijenke, on cesto zahvaca veca konfluentna sebendokardna podrucja pa je cesto losa prognoza
- hipertroficni miokard u hipertonicara
- cesto bez svjeze tromboze, uz multipla suzenja - KOSO POLOZENA SPOJNICA i DIVOVSKI T VAL
- spojnica kao ravna crta spaja J tocku i vrh T vala
- napadno visoki T u prekordijalnim odvodima - znak subendokardijalne ishemije u najranijoj fazi; pazi da ga ne zamjenis s normalno visokim T u mladih s vagotonijom - POJAVA NEGATIVNOG U VALA kojeg prije nije bilo
- SPORA VT uz KORONARNE BOLI
- BLOK LIJEVE GRANE i ELEKTROSTIMULACIJA IZ DV ( EKG kao kod bloka lijeve grane)
- u prilog infarktu: q u lateralnim odvodima
nazubljenja sirine 0,05s na uzlaznom kraku S u V3 ili 4
promjene finalne oscilacije - QR oblik EKSTRASISTOLE (qs je normalan nalaz)
- BOLOVI BEZ EKG PROMJENA - pratiti
- Neka podrucja su slabije ili nekarakteristicno izrazena na EKG-u : subendokard, bazalni dijelovi slobodnog zida lijevog ventrikula, gornja 1/3 septuma
- Ponovljeni infarkt/ 2 infarkta na suprotnom zidu
- Maskiran - totalni AV blok, preekscitacija
Dif dg Q u III odvodu?
Dif dg Q u V5 i 6?
III odvod:
- Fizioloski. Kad je srce horizontalno moze i QS. (Nestaje u inspiriju?)
- Plucna embolija - S1Q3T3
- Preekscitacija
V5 i 6:
- hipertoficna kardiomiopatija
- volumno opterecenje lijeve klijetke
Dif dg gubitka R-a u V1 i 2?
Hipertrofija lijeve klijetke
Blok lijeve grane
Anteroseptalna fibroza
Dif dg visokog R-a u V1 i 2?
Hipertrofija desne klijetke
Preekscitacija (sternalno poz tip)
Rotacija oko longitudinalne osi
Dif dg elevacije spojnice?
Ak infarkt
Perikarditis
Rana repolarizacija
Vagotonija
Dif dg negativnog T vala?
Fizioloski juvenilni tip V1-4
Perikarditis
Postoperativno
Posttahikardni sindrom
Elektrostimulatorski sindrom
Hiperventilacija
Hipertroficna miokardiopatija
Hipertrofija desne klijetke
Prolaps mitralnog zaliska
Cerebrovaskularni incident
Dif dg visokog T vala?
Vagotonija
Hiperkalemija
Zrcalna slika negativnih ishemickih T valova
Sto govori pojava bloka desne grane u sklopu prednjeg infarkta o lokalizaciji zacepljenja?
Da je ono proksimalno i vjerojatno se radi o velikom infarktu
Sto govore znakovi opterecenja lijevog ili oba atrija o velicini infarkta?
Da imamo jaku disfunkciju lijevog ventrikla tj veliki infarkt
Aritmije kod infarkta
Ishem ostecenje —> ventrikularna iritabilnost
- VES - pojedinacne ne brinu; brinu ako su ceste, polimorfne, u parovima, u salvama, izrazito preuranjene pa nastane R na T —> rizik ventrikularnih tahi, undu, torzade i fibrilacije
- u polovini sl fibrilacija nastane odjednom bez najave
Smetnje AV I intraventrikularnog provodenja
- potpun prekid s nesvjesticim (sy GMAS)
- donji infarkt, desna koronarka, 90% ogranak za AV cvor
- prednji infarkt, RIVA, hrani grane u septumu, moguc i trifascikularni blok
- BDG - uz prednji infarkt , BLG- uz donji, osobito cesto straznji lijevi hemiblok
- nespecifican intraventrikularni blok
Koje su pridruzene smetnje provodenja kod donjeg infarkta i koja je anatomska osnova toga?
Mogu se javiti smetnje AV provodenja.
Najcesce je uzrok donjeg infarkta okluzija desne koronarke, a ona u 90% ljudi daje ogranak za opskrbu AV cvora. Blaze smetnje cirkulacije uzrokuju blok 1. i 2. stupnja, teze blok 3. stupnja
Koje su pridruzenje smetnje provodenja kod prednjeg infarkta?
Blok grana i fascikula
Blok desne i lijeve grane kod infarkta?
BDG - Gotovo uvijek uz prednji infarkt. Prognosticki los pokazatelj jer znaci proksimalnu okluziju RIVA
BLG - cesce uz donji infarkt, okluzija desne (u infarktu je pn manje opasan inace obrnuto)
Strahnji likevi hemiblog prati donji infarkt u 85%
Komplikacije akutnog infarkta?
- Aritmije
- Epistenokardicni perikarditis
- Ekstenzija i ekspanzija infarkta
- Ruptura srca i tamponada
- Aneurizma srca
