Spondylarthrite ankylosante Flashcards
Manifestations articulaires des spondylarthropathies ? (3)
==> Syndrome pelvirachidien :
x Dorsolombalgies inflammatoires :
- Présentes depuis ≥ 3 mois
- Horaire inflammatoire
- Aggravées par le repos et améliorées par l’effort
- Début dans la charnière thoracolombaire, puis extension vers le bas, puis vers le haut
- Raideur axiale puis ankylose avec disparition de la lordose lombaire (distance L3-mur)
x Pygalgies ou fessalgies :
- Horaire inflammatoire
- Uni- ou bilatérale, à bascule
- Localisée en pleine fesse, parfois en-dessous du plis fessier
- Ø caractère neurogène !!
- Peut être déclenchée par les manœuvres de cisaillement des sacro-iliaques : cela impose plusieurs manœuvres maintenues au moins 20 secondes chacune, et dont trois au moins doivent être positives c’est-à-dire déclencher la douleur spontanée
==> Syndrome articulaire périphérique :
x Oligoarthrite des MI touchant les grosses articulations (Hanche > Genou > Cheville)
x Parfois atteinte des IPD (rhumatisme psoriasique ++) avec dactylites
==> Atteinte enthésopathique périphérique :
x Enthésite :
- Touche surtout les MI (mais toutes les enthèses peuvent être touchées)
- Horaire inflammatoire, atteinte bilatérale ou à bascule
- Atteinte caractéristique = Talalgie ++
- Aponévrosite plantaire inférieure –> Talalgie plantaire inférieure
- Enthésopathie du tendon achiléen –> Talalgie postérieure
x Orteil ou doigt « en saucisse » (dactylite) :
- Tuméfaction globale du doigts ou de l’orteil
- La recherche d’un orteil « en saucisse » indolent ou pauci-symptomatique est également très importante, justifiant l’examen attentif des pieds des patients
- La dactylite est le plus souvent notée au cours des rhumatismes psoriasiques mais aussi des spondyloarthrites. C’est un signe clinique majeur pour le diagnostic de rhumatisme psoriasique retenu dans les critères CASPAR
x Atteinte de la paroi thoracique antérieure :
- Articulation sterno-claviculaire et manubriosternale
Critères ASAS d’une Spondylarthrite ?
Diagnostic posé si :
x Sacro-iliite à l’imagerie ET ≥ 1 signe de SpA
Ou
x HLA-B27 positif ET ≥ 2 signes SpA
Valable pour les patients ayant des rachialgies depuis > 3 mois et un âge de début < 45 ans
==> Sacro-ilite à l’imagerie :
x Inflammation active (aiguë) à l’IRM fortement suggestive de sacro-iliite associée à une SpA
x Sacro-iliite radiologique selon les critères modifiés de New York
==> Signes cliniques de SpA : x Rachialgie inflammatoire x Arthrite x Enthésite (talon) x Uvéite x Dactylite x Psoriasis x Maladie de Crohn ou RCH x Bonne réponse aux AINS x ATCD familial de SpA x HLA-B27 x CRP élevée
Diagnostic d’une spondylarthrite ankylosante selon les critères de New York ?
Diagnostic si : Critère radiologique + ≥ 1 critère clinique
Critères cliniques :
x Lombalgies avec raideur > 3 mois, améliorées à l’effort, mais ne cédant pas au repos
x Limitation des mouvements du rachis lombaire à la fois dans le plan frontal et sagittal
x Limitation de l’ampliation thoracique par rapport aux valeurs normales corrigées pour l’âge et le sexe
Critères radiologiques :
x Sacro-iliite bilatérale de grade ≥ 2
OU
x Sacro-iliite unilatérale de grade ≥ 3
Lésions à la Rx d’une spondylarthrite ?
Charnière thoraco-lombaire
Articulation sacro-iliaque
Pied
A la charnière thoracolombaire :
x Evolution selon 4 stades
x Initialement : Erosion inflammatoire de l’angle antérieur de la vertèbre
x Puis : Ossification sous-ligamentaire aboutissant à la formation de syndesmophytes
x A la fin : Aspect de colonne bambou ou en rail de chemin de fer
A l’articulation sacro-iliaque :
x Enthésopathie siégeant à la partie basse de la sacro-iliaque
x Evolution selon 4 stades
Calcanéite inflammatoire :
x La talalgie inflammatoire est très caractéristique
x Evolution selon 4 stades
Stades radiologiques d’une spondylarthropathie ?
Stade 0 :
x Infraradiologique
x Inflammation de la zone d’enthèse sans traduction radioclinique
Stade I :
x Erosion ou irrégularité du cortex
x Ostéopénie sous-chondrale à l’insertion osseuse de l’enthèse
Stade II :
x Apparition d’une érosion
x Ebauche d’apposition périostée
Stade III :
x Apparition d’un enthésophyte = Ossification cicatricielle le long de l’enthèse
Traitement médicamenteux de 1ère intention d’une spondylarthropathie ?
AINS +++
Efficacité :
x Dans 70% des cas sur la lombalgie inflammatoire au début de la maladie
x Rapidement efficaces
x Rechutes douloureuses en 48h si arrêt
x Les propioniques ou les indoliques sont plus actifs
x Chez 25 à 50 % des malades, la SpA reste active malgré le traitement par AINS
Modalités :
x Doit être utilisé à dose optimale (quand bien même elle correspond à la dose maximale autorisée) avec, si possible, la prise le soir d’une forme à libération prolongée (forme LP, forme « chrono-X ») permettant de couvrir toute la phase inflammatoire nocturne et matinale
x En cas d’échec, après 1-2 semaines de traitement :
- Essai d’un autre AINS
- ≥ 3-5 AINS doivent être essayés successivement avant de conclure à leur échec
x On peut y associer des myorelaxants ou du paracétamol
Le Diclofénac au long cours n’est plus admis par les autorités sanitaires en raison de son risque cardiovasculaire
Traitement de fond d’une spondylarthropathie ?
Indications
Molécules
Indications :
x Absence de réponse ou réponse insuffisante aux AINS
Molécules :
x Sulfasalazine :
- Surtout efficace sur les arthrites périphériques
- Réduirait les rechutes dans les formes avec uvéite récidivante
- Action plus modeste dans les formes axiales
x Méthotrexate :
- Formes articulaires périphériques +++ (rhumatisme psoriasique)
- Pas d’efficacité démontrée dans les formes axiales
- Tolérance hépatique moins bonne que dans la PR du fait de comorbidités associées
x Léflunomide :
- Rhumatisme psoriasique périphérique
x Anti-TNFalpha :
- Efficacité remarquable et rapide !
- Indiqués pour le traitement des formes actives de SpA qu’après échec de ≥ 3 AINS pendant 3 mois, échec des gestes locaux (si ceux-ci sont possibles) et échec des traitements classiques
- Avis d’expert nécessaire
- Mise en route en milieu hospitalier, prescription initiale hospitalière sur ordonnance spéciale après obtention de la prise en charge au titre de l’ALD 30
- Etanercept a l’AMM pour le traitement du rhumatisme psoriasique et de la spondylarthrite ankylosante, y compris non radiographique
- Infliximab, Adalimumab, Certolizumab et Golimumab ont l’AMM pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante, du rhumatisme psoriasique et de la maladie de Crohn
Manifestations extra-articulaires d’une SpA ? (4)
==> Uvéite aiguë antérieure :
x Survient dans 20% des cas et peut être inaugural (à dépister ++)
x Uvéite aiguë antérieure, non granulomateuse dans la plupart des cas, souvent pauci-symptomatique mais parfois sévère
x Uni- ou bilatérale, voire à bascule
x Elle s’associe rarement à une atteinte postérieure
x Sa répétition sans traitement efficace (collyres cortisoniques et mydriatiques) peut conduire à des synéchies
==> Entérocolopathie inflammatoire :
x Toute diarrhée ou amaigrissement inexpliqué chez un patient suspect de SpA doit faire rechercher une maladie de Crohn ou une RCH !
==> Psoriasis :
x Le psoriasis précède le plus souvent de ± 10 ans la survenue du rhumatisme psoriasique (mais des formes synchrones voire de rhumatisme psoriasique sans atteinte cutanée sont possibles !)
x Certaines atteintes sont plus particulièrement associées au rhumatisme psoriasique :
- Atteinte du scalp
- Psoriasis inversé (dans les plis rétro-auriculaires, axillaires, ombilic, pli interfessier)
- Psoriasis unguéal
x D’autres localisations sont à rechercher :
- Psoriasis vulgaire en plaques, psoriasis en gouttes
- Pustulose palmoplantaire (à rapprocher du syndrome SAPHO)
- Maladie de Verneuil (= hydroadénite suppurée) à rechercher dans les creux axillaires et la région anogénitale
==> Atteintes cardiaques :
x Troubles du rythme ou de conduction au moment des poussées
x Valvulopathies tardives
Décrire la terminologie utilisée pour déterminer le phénotypage clinicoradiographique des SpA ?
==> Spondyloarthrites axiales (SpA axiales) :
x Radiographiques = avec sacro-iliite radiographique = spondylarthrite ankylosante (SA)
x Non radiographiques = sans sacro-iliite radiographique
==> Spondyloarthrites périphériques articulaires (SpA périphériques)
x Érosives
x Non érosives
==> Spondyloarthrites périphériques enthésitiques (SpA enthésitiques)
Afin de mieux caractériser le phénotype de l’atteinte, on peut ajouter les éventuelles manifestations articulaires concomitantes.
Par exemple :
- Spondyloarthrites axiales non radiographiques avec uvéite antérieure
- Spondyloarthrites périphériques articulaires non érosives avec psoriasis, etc.
Quelles sont les atteintes cutanées fréquentes en cas de rhumatisme psoriasique ? (3)
x Atteinte du scalp
x Psoriasis inversé (dans les plis rétro-auriculaires, axillaires, ombilic, pli interfessier)
x Psoriasis unguéal
Critères ESSG de diagnostic d’une SpA ?
Critères majeurs (2)
Critères mineurs (8)
Critères majeurs :
x Douleurs rachidiennes inflammatoires (début < 45 ans, amélioration par l’exercice, avec raideur matinale et durée > 3 mois)
x Synovites asymétriques ou prédominantes aux MI
Critères mineurs :
x ATCD familiaux de SpA ou d’uvéite ou d’entérocolopathie
x Psoriasis
x Maladie inflammatoire intestinale (entérocolopathie)
x Urétrite, cervicite ou diarrhée aiguë dans le mois précédent l’arthrite
x Diarrhée aiguë
x Douleurs fessières à bascule
x Enthésopathie
x Sacro-iliite radiologique (bilatérale si grade ≥ 2, unilatérale si grade > 3)
Diagnostic posé si 1 critère majeur + 1 critère mineur
Quelles sont les formes de SpA ? (5)
x Sondylarthrite ankylosante x Rhumatisme psoriasique x Arthrite réactionnelle x Entérocolopathies inflammatoires chroniques x Spondyloarthrite indifférenciées
Caractéristiques de la spondylarthrite ankylosante ?
Généralités (2)
Clinique (3)
Diagnostic
Evolution (3)
Généralités :
x Forme la plus typique et la plus sévère
x Atteinte du squelette axial (rachis et sacro-iliaques) conduisant à une ankylose.
Clinique :
x Sd pelvirachidien prédominant ++
x Atteinte rhumatismale périphérique présente dans 50 % des cas
x Uvéite antérieure présente dans 30% des cas, parfois révélatrice ! Attention, cette atteinte évolue de façon indépendante à la spondylarthrite ankylosante
Diagnostic :
x Critères de New York !!
Evolution :
x Par poussées, ±interrompues par des périodes de rémission, sur une période de 10-20 ans
x Dans certaines formes sévères, l’évolution peut se faire vers une ankylose rachidienne complète, par ossification des enthèses. Cette ossification peut être peu douloureuse
x Handicap fonctionnel dans les formes sévères
Caractéristiques des arthrites réactionnelles ?
Définition
Association clinique (4)
Germes en cause (5)
Evolution
Définition :
x Arthrite aseptique survenant quelques semaine après une infection génitale ou digestive
Association clinique : x Conjonctivite x Urétrite (homme) x Cervicite (femme) x Au maximum, on peut retrouver un Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter
Germes en cause : x Chlamydia trachomatis x Shigella flexnerii x Yersinia enterolitica et pseudotuberculosis x Salmonella enteritidis et typhimurium x Campylobacter jejuni
L’association au gène HLA-B27 concerne 50 à 95 % des cas !
Evolution :
x Sur un mode chronique dans 10-20% des cas
x Peut évoluer vers une spondylarthrite ankylosante
Quelles sont les caractéristiques de l’association MICI et SpA ? (5)
x 10 à 20 % des maladies de Crohn et des RCH, présentent des arthrites périphériques ou une sacro-iliite radiologique le plus souvent asymptomatique
x Une forme axiale complète remplissant les critères de spondylarthrite ankylosante est plus rare (< 5 %)
x Classiquement, l’atteinte périphérique évolue parallèlement à l’atteinte digestive
x En revanche, l’atteinte axiale évolue pour son propre compte
x La maladie de Verneuil est une association connue
