SpA Flashcards
Radiographies
rachis cervical, thoracique et lombaire de face et de profil, et du bassin de face
Au rachis cervical, il faut des clichés face bouche ouverte, profil et profil en flexion et extension car les atteintes ressemblent à celles de la PR, en particulier dans le rhumatisme psoriasique.
Les clichés de trois quarts et de face sont inutiles
stades évolutifs de l’enthésopathie
stade 0, infraradiologique, correspondant à l’inflammation de la zone d’enthése sans traduction radioclinique;
• stade 1: érosion ou irrégularité du cortex et ostéopénie sous-chondrale à l’insertion osseuse de l’enthése;
• stade Il : apparition d’une érosion avec ébauche d’apposition périostée;
• stade Ill : apparition d’un enthésophyte; il s’agit d’une ossification cicatricielle le long de l’enthése
De façon caractéristique, nous pouvons retenir les lés ions radiographiques suivantes à la charnière thoracolombaire
: initialement phase d’érosion inflammatoire de l’angle antérieur de la vertèbre, puis ossification sous-ligamentaire aboutissant à la formation de syndesmophytes; l’existence de syndesmophytes ascendants ou descendants puis, dans les formes ankylosantes, la constitution d’ossifications des ligaments intervertébraux, étagées le long du rachis thoracolombaire, pouvant conduire à la classique « colonne bambou• ou donnant l’aspect« en rail de chemin de fer» sur les radiographies de face ;
• l’articulation sacra-iliaque :
là aussi l’enthésopathie siégeant à la partie basse de la sacroiliaque va connaître les quatre phases évolutives, depuis le stade 0, sacra-iliaque norma le. jusqu’au stade d’ankylose complète (fig. 19.5 à 19.7);
• la calcanéite inflammatoire
la talalgie inflammatoire est très caractéristique. Radiologiquement. elle évolue également selon quatre stades
3 lésions radiographiques caractéristiques
à la charnière thoracolombaire
• l’articulation sacra-iliaque :
• la calcanéite inflammatoire
• IRM ?
de nombreux travaux suggèrent que l’IRM du rachis thoracique et lombaire et I’ IRM des sacra-iliaques apportent des arguments utiles pour le diagnostic précoce des SpA, met tant en évidence des remaniements inflammatoires, précédant les modifications radiologiques (fig. 19.9). Cependant la spécificité de ces lésions semble être médiocre.
Échographie-Doppler?
non pas des articulations sacra-iliaques ma is des enthésopathies périphériques : elle est également utilisée, mais des études complémentaires sont en cours pour affiner son rôle diagnostique et dans le suivi des patients.
Scintigraphie osseuse au ‘"”Tc ?
elle ne doit pas être faite systématiquement. Pour certains, elle permet de confirmer le diagnostic d’enthésite et d’analyser simultanément l’ensemble du squelette. Sa spécific ité est en revanche faible
Autres examens complémentaires
CRP et/ou VS
HLA-B27 non utile au diagnostic
Explorations fonctionnelles respiratoires
Électrocardiogramme (BAV)
VS et/ou CRP
On estime que 60 % des patients souffrant de SpA et non traités ont une CRP eUou une VS anormales, mais le syndrome inflammatoire est habituellement plus modeste que dans les autres rhumatismes inflammatoires. Une élévation importante de la VS ou de la CRP doit faire rechercher une affection associée, tumorale ou infectieuse par exemple
HLA B27?
absent, il ne permet pas d’écarter le diagnostic (10 % d’authentiques spondylarthrites ankylosantes sont B27 négatif);
• positif, il peut conforter un cas clinique douteux mais en aucun cas il ne s igne la maladie (97 % des sujets B27 + n’auront jamais de SpA). En effet, 6 à 8 % des sujets caucasiens sont HlA-B27 positif, ce qui diminue beaucoup la spécificité de ce test.
Pierre angulaire du traitement
AINS
Délais de la rechute si arrêt des AINS
48h
Modalité d’administration des AINS
la prise le soir d’une forme à libération prolongée (forme LP, forme «chrono») pennettant de couvrir toute la phase inflammatoire nocturne et matinale.
Si échec, après une ou deux semaines de traitement,
il convient de faire l’essai d’un autre AINS
Définition de l’echec des AINS
Au moins deux AINS doivent être essayés successivement sur quatre semaines au total
Familles d’AINS les plus actives
propioniques ou les indoliques
AINS qui au long cours n’est plus admis par les autorités sanitaires en raison de son risque cardiovasculaire
diclofénac
Traitements associés aux AINS
Antalgiques et myorelaxants peuvent être utilisés en complément des AINS, surtout en cas de manifestations enthésopathiques ou rachidiennes; de plus, ils pennettent de faciliter la rééducation
Traitements locaux
Un geste local peut être réalisé en cas d’arthrite (infiltration de corticoïdes, synoviorthèse isotopique) ou d’enthésopathie (infiltration cortisonique) rebelle au traitement général. La phys iothérapie, l’ergothérapie et les techniques d’appareillage peuvent également être utilisées en fonction des atteintes et de leur évolution sous l’effet du traitement AINS.
Indications des anti-TNF dans la spondyloarthrite (SpA) si SpA axiale
Réponse A INS insuffisante ET ASDAS 2: 2,1 ou BASDAI 2: 4 ET RX + ou inflammation IRM CRP+
Indications des anti-TNF dans la spondyloarthrite (SpA) si SpA enthésitique
Réponse AINS insuffisante± infiltration
ET
CRP élevée ou inflammation IRM
Douleur~ 4
Indications des anti-TNF dans la spondyloarthrite (SpA) si SpA articulaire
Réponse AINS insuffisante± ET infiltration
ET échec 2: 1 DMARD
ET NAG et NAD >=3
ont une action démontrée sur la forme périphérique et sont sans effet sur la forme axiale
DMARD synthétiques
est surtout efficace sur les arthrites périphériques et est sans effet sur la forme axiale
Sulfasa/azine (Salazopyrine
Méthotrexate
méthotrexate hebdomadaire, à faible dose comme dans la PR, est utilisé dans les formes articulaires périphériques, en particulier dans le rhumatisme psoriasique. Son efficacité n’est pas démontrée sur l’atteinte axiale. La tolérance hépatique est moins bonne que dans la PR du fait de comorbidités associées (syndrome métabolique. NASH, alcoolisation).
utilisé dans le rhumatisme psoriasique périphérique, aux posologies employées dans la PR.
Léflunomide
3 csDMARD utilisables
Sulfalazine
Méthotrexate
Leflunomide
Seul tsDMARD utilisable
Aprémilast (Otezla•) : inhibiteur de la phosphodiestérase 4 (PDE4). Il est indiqué dans le rhumatisme psoriasique chez les patients adultes ayant présenté une réponse insuffisante ou une intolérance à un traitement de fond antérieur
DMARD biologiques utilisables
anti-TNFa
anti-TNF
anti-lL-17
anti-lL-23/12
anti TNFa
efficacité remarquable et rapide. Toutefois, ils ne sont indiqués pour le traitement des formes actives de spondyloarthrite qu’après échec d’au moins deux AINS pendant deux mois .dl., échec des gestes locaux (si ceux-ci sont possibles) et échec des traitements classiques
Prescription anti TNFa
Un avis d’expert est nécessaire et sa mise en route se fait en milieu hospitalier (prescription initiale hospitalière [PIH], sur ordonnance spéciale après obtention de la prise en charge au titre de l’ALD 30).
anti TNF
- l ‘étanercept (Enbre1• ).
l’adalimumab (Humira• ),
le certolizumab (Cimzia•) et le golimumab (Simponi•) ont l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement du rhumatisme psorias ique et des spondyloarthrites axiales (spondylarthrite ankylosante et spondyloarthrite non radiographique); - l’infliximab (Remicade•) a l’AMM pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante et du rhumatisme psoriasique
Mode d’administration des anti TNF
injection souscutanée, hormis l’infliximab (intraveineux).
anti IL17
sécukinumab (Cosentyx”) est indiqué dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante en cas d’échec des traitements conventionnels
mode d’administration des anti IL17
en injection sous-a.rtanée.
seul biomédicament a n’avoir une efficacité que sur la forme périphérique
Biomédicaments anti-lL-23/12
anti IL23/IL 12
l ‘ustékinumab (Stelara•) est indiqué dans le rhumatisme psoriasique en cas d’échec des traitements conventionnels.
Mode d’administration des anti IL23/12
traitement en injection sous-cutanée
3 traitements non pharmacologiques indispensables
arrêt tabac
activité physique régulière
kinésithérapie
Pourquoi le tabac est il un facteur de mauvais pronostic?
- progression radiologique vers l’ankylose;
- moindre réponse aux biomédicaments anti-TNFa;
- risque ajouté d’insuffisance respiratoire chronique du fait du trouble ventilatoire obstructif ajouté au syndrome restrictif dO aux ankyloses costovertébrales;
- facteur de risque cardiovasculaire classique
kinésithérapie
ééducation supervisée qui est essentielle; autograndissement, postures anticyphose. mobilisation des hanches en extension, rééducation respiratoire
Les bio médicaments ont ils un effet sur le risque d’ankylose ?
NON, sport quel qu’il soit + kiné +++
conséquences atteinte axiale
ankylose rachidienne invalidante avec perte de la lordose lombaire puis cyphose lombaire, exagération de la cyphose dorsale pouvant conduire à une atteinte vicieuse en f/essum des hanches
conséquences atteintes rachis cervical
à haut risque de fractures transdiscales ou corporéales, très instables et à risque de compression médullaire. en cas de chutes
conséquences atteinte articulations costo vertébrale
syndrome restrictif
3 indications chirurgicales
- remplacement prothétique articulaire (coxite en particulier)
- libération articulaire (articulation temporomaxillaire ankylosée)
- ostéotomie rachidienne de correction des cyphoses dorsales majeures (perte du regard horizontal, troubles de déglutition)
2 indications ALD
formes sévères ou invalidantes
score BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, de zéro à dix)
autoquestionnaire composé de six questions portant sur la douleur, la fatigue et le dérouillage matinal ressentis par le patient au cours de la semaine précédant l’évaluation. l e seuil de 4 est classiquement utilisé pour parler de maladie active ou inactive
score ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)
score composite clinicobiologique comprenant les résultats de la CRP ou de la VS (ASDAS-VS ou ASDAS-CRP), les résultats de trois des s ix questions du BASOAI et une évaluation globa le de l’activité de la maladie par le patient (EVA). Un score inférieur à 1,3 correspond à une maladie inactive et supérieur à 3,5, une maladie très active.
Indices de mauvais pronostic fonctionnel
coxite, le début précoce (avant seize ans), la dactylite, l’importance du syndrome inflammatoire, la résistance aux AINS, le tabagisme actif, la présence au diagnostic de syndesmophytes
Indice utilisé pour le pronostic fonctionnel
indice fonctionnel BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, autoquestionna ire de dix items
Complications
- L’amylase AA : due à l’inflammation chronique non maîtrisée, elle est une des complications classiques des spondyloarthrites non traitées. E lle peut être fatale (cœur, rein). • Les dysplasies bulleuses kystiques des apex, parfois rencontrées: la fibrose pulmonaire et surtout le syndrome restrictif, plus fréquents.
- L’atteinte cardiaque : insuffisance aortique et troubles de la conduction (BAV).
- L’atteinte osseuse avec ostéoporose et risque fracturaire (surtout important sur une «colonne bambou» en cervicale avec fractures transcorporéales et transdiscales souvent instable pouvant entraîner des complications neurologiques).
- La dilatation du cul-de-sac durai, responsable de troubles neurologiques sens itivomoteurs aux membres inférieurs et surtout de troubles génitosphinctériens, dans les formes anciennes de la spondylarthrite ankylosante, à diagnostiquer tôt par une IRM lombaire : la dérivation du LCR est efficace.
Complications des traitements
l a question de la procréation masculine est au premier plan sous salazopyrine (asthénospermie réversible) et méthotrexate (risque mal connu), alors que les biomédicaments n’ont aucune conséquence chez l’homme. Chez la femme, la salazopyrine n’a pas de conséquence et peut être maintenue durant la grossesse à l’inverse le méthotrexate doit être arrêté. Le risque des biomédicaments est des plus discuté et mérite un avis du spécialiste en sachant que le risque tératogène semble absent
