Item 125 : Coxarthrose Flashcards
Epidémiologie
Entre quarante et soixante-quinze ans, la prévalence de la coxarthrose symptomatique en France est de l’ordre de 1 à 5 % de la population, avec une légère prédominance féminine.
La coxarthrose est favorisée dans plus de 50 % des cas par une anomalie, notamment par un vice architectural de la hanche qu’il faudra systématiquement rechercher avec des radiographies (coxarthrose secondaire sur dysplasie). Les autres formes sont considérées comme des coxarthroses primitives.
Quand faut-il évoquer le diagnostic?
La douleur est le motif le plus fréquent de consultation.
Elle est fréquemment associée à la raideur. entraînant rapidement une limitation des capacités fonctionnelles dans certaines activités de la vie quotidienne (marche, escaliers, changement de position. habillage, etc.) et une diminution nette de la qualité de vie.
Parfois, c’est l’enraidissement de l’articulation qui amène le patient à consulter.
Topographie
l a douleur la plus spécifique est celle du pli de l’aine.
l a douleur peut irradier à la face antérieure de la cuisse ou en antéro-interne, pouvant mimer une cruralgie.
Les douleurs externes en regard du grand trochanter (association fréquente avec une tendino-bursite du moyen glutèal), postérieures dans la fesse sont aussi rapportées.
Enfin. la douleur peut être dite« projetée» en regard du genou, ce qui peut être trompeur
horaire
l a douleur est d’horaire mécanique, augmentée à l’effort, calmée par le repos et ne réveillant pas le malade la nuit (sauf aux changements de position).
l a douleur peut s’accompagner d’une sensation de raideur matinale, avec un dérouillage court, de moins de quinze minutes.
Retentissement fonctionnel
Il est essentiel d’évaluer la diminution des capacités fonctionnelles en lien avec l’atteinte de la coxofémorale.
Parmi les activités de la vie quotidienne, la marche doit être évaluée de manière systématique (boiterie d’esquive, diminution du périmètre de marche, de la vitesse de marche).
Ce sont les limitations des mouvements de rotation de hanche qui occasionnent les incapacités les plus importantes : difficulté à mettre des chaussettes, à enfiler un collant, à s’accroupir, à sortir de voiture ou retentissement sur la vie sexuelle.
Retentissement fonctionnel
Plusieurs indices a lgofonctionnels sous forme de questionnaires comme
le HOOS (Hip disability and Osteoarthrftis Outcome Score),
le WOMAC (Western Ontario and Mc Master Universities index)
ou l’indice de Lequesne permettent de suivre l’évolution du retentissement de la coxarthrose (tableau 9.1 ).
Avec l’indice de Lequesne est même proposé un seuil (>=10-12) incitant à discuter l’indication potentielle de prothèse totale de hanche.
Examen de la hanche
Position debout et à la marche
Il doit se faire d’abord en position debout, puis à la marche et, enfin, en position couchée. l ‘examen clinique doit être bilatéral et comparatif.
- En position debout : on recherche une attitude vicieuse, en flessum de hanche (impossibilité d’extension complète de hanche) ou en rotation externe.
- A la marche : on recherche une boiterie : boiterie d’esquive liée à la douleur, boiterie de Trendelenburg par insuffisance du moyen glutéal avec bascule de l’épaule homolatérale, boiterie par déficit d’extension de la hanche, etc.
D
Examen clinique position coucher
• En position couchée :
- il existe une douleur eVou une limitation douloureuse lors de la mobilisation de la hanche. Au début, les mouvements sont peu limités et la limitation porte sur la rotation interne et l’extens ion;
- on recherche un déficit ou une amyotrophie des muscles de la loge antérieure de cuisse (psoas, quadriceps);
- on examine les genoux à la recherche d’une gonarthrose associée.
Au total, au terme de l’examen, on doit pouvoir affirmer la responsabilité de la hanche dans le syndrome douloureux du creux inguinal, de la fesse ou de la cuisse.
Radiographies
l es radiographies vont aider à confirmer le diagnostic évoqué cliniquement.
l ‘examen radiographique (fig. 9.1 et 9.2) comprend un
cliché de bassin debout de face avec les membres inférieurs en rotation interne à 20° et
un fa11x profil de I eQIIesne de chaque hanche â - indispensable, il évalue l’interligne articula ire en avant et en arrière; l’interligne articulaire normal croit d’arrière en avant.
l a radiographie permet de détecter des formes dites secondaires de la coxarthrose, liées à un vice architectural (dysplasie).
La coxométrie évalue les angles de couverture du cotyle et l’obliquité du col fémoral sur le cliché de face. On définit quatre angles fondamentaux
- angle VCE, couverture externe du cotyle, normalement supérieur à 25°;
- angle HTE, obliquité du toit du cotyle, normalement inférieur è 10°;
- angle céphalo-cervico-diaphysaire, normalement inférieur à 135°.
Sur le faux profil de Lequesne, on définit : angle VCA, couverture antérieure de la tête fémorale, normalement supérieur à 25°.
Ces clichés permettent de rechercher un ou des signes cardinaux de l’arthrose (fig. 9.3) :
- le pincement localisé de l’interligne articulaire apprécié de façon comparative. Sur la face, il est le plus souvent supéro-externe, plus rarement supérieur global ou supéro-interne. L’interligne sur le cliché de face peut être normal dans les formes débutantes;
- l’ostéophytose marginale : avant-toit, pér icéphalique, périfovéale, céphalique postéroinférieure, « en hamac» sous le col fémoral;
- l’ostéosclérose condensante de l’os sous-chondral dans les zones d’hyperpression, le pôle supérieur de la tête et/ou le toit du cotyle;
- des géodes sous formes de lacunes cerclées en regard du pincement maximal de l’interligne articulaire (zone d’hyperpression).
Dans les formes plus évoluées, on observe des déformations importantes de la tête fémorale, qui perd sa sphéricité.
On peut coter l’importance de l’atteinte radiologique par la classification
de Kellgren et Lawrence (qui tient compte du pincement et des ostéophytes) ou par la seule mesure du pincement de l’interligne.
Fait important, il peut exister une dissociation anatomoclinique : l’importance de l’atteinte radiologique n’est pas toujours corrélée avec la douleur et/ou au retentissement fonctionnel.
Biologie
Il n’y a pas de syndrome inflammatoire (VS et CRP normales).
l ‘examen du liquide synovial est inutile dans une coxarthrose typique cliniquement et radiographiquement.
En cas de doute diagnostique, l’analyse du liquide articulaire confirme son caractère «mécanique• ( < 1 000 éléments/mm’) et l’absence de microcristaux.
Il n’y a pas de test de routine permettant d’évaluer la dégradation du cartilage.
l e diagnostic de coxarthrose est, en règle générale, facile : clinique évocatrice et image typique de coxarthrose. Parfois, le diagnostic est plus difficile : il faut discuter princ ipalement :
- une cruralgie (mais tonalité volontiers neurogène de la douleur, diminution ou abolition d’un réflexe rotulien, hypoesthésie de la face antérieure de cuisse);
- une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale;
- une tendinopathie du moyen fessier (douleur externe, en regard du grand trochanter);
- une fissure ostéoporotique du bassin (sacrum ou branche);
- une algodystrosphie de hanche (surtout au 3’ trimestre de grossesse).
Examens complémentaires si suspicion de DD
Dans ces cas, on s· aidera d’examens complémentaires plus spécialisés, au rang desquels l’IRM tient une place de choix.
l ‘ arthroscanner peut parfois avoir une place pour préciser une atteinte cartilagineuse coxofémorale non détectée è la radiographie ou une ostéochondromatose secondaire à la coxarthrose.
