Soins pall 1 et 2 Flashcards
Objectifs de l’analgésie
4
- 1er : pas de douleur la nuit
- 2ième : douleur minimale au repos
- 3ième : le moins de douleur possible à la mobilisation
- Créer des attentes réalistes: il est rare qu’on puisse soulager complètement la douleur neuropathique
Pour un patient naif aux opioides
Douleur légère: Non opioides + ou - adjuvant
Douleur modérée: opioide + ou - non opioide + ou - adjuvant.
5mg de morphine P.O q4h avec entredoses de 2.5mg à 5mg q1h PRN. Pour une P.A considérer une dose initiale de 2.5mg avec des entredoses de 1 à 2mg q1h PRN.
Douleur forte: Opioide puissant + ou - non opioide + ou - adjuvant. Utiliser 10 mg de morphine P.O q4h avec des entredoses de 5 à 10mg q1h prn
Titration des opioïdes: principes de base
Le soulagement optimal + minimum d’effets indésirables = principe de base
-Devrait être adapté selon la dose actuelle d’opioïdes, la sévérité de la douleur et l’utilisation d’ED.
Neurotoxicité des opioïdes
La neurotoxicité aux opioïdes inclut tous les effets néfastes des opioïdes sur le SNC :
- Somnolence / sédation
- Confusion / atteinte cognitive
- Agitation
- Myoclonies
- Hallucinations
- Hyperalgésie
- Allodynie
Le mécanisme de ces effets est incertain, mais l’accumulation de métabolites d’opioïdes est en cause
Facteurs de risque: IR (accumulation de métabolites), administration à long terme de doses « élevées » d’opioïdes, âge élevé, déshydratation, associations médicamenteuses (ex: benzodiazépines) et delirium
Surdosage d’opioïdes
Surdosage = forme sévère de neurotoxicité avec dépression respiratoire Symptômes cliniques:
- • RR < ou = 8 par min
- • Myosis (constriction des pupilles)
- • État conscience diminué (somnolence jusqu’à patient non éveillable)
-Confusion -Myoclonies
Surveillance étroite requise et intervention rapide
Coanalgésie: principaux agents
- Traitements topiques
- Acétaminophène
- Anticonvulsivants (gabapentine, prégabaline)
- Antidépresseurs (inhibiteurs recapture 5HT et NA)
- Anti-inflammatoires (AINS, corticostéroïdes)
- Antispasmodiques
- Méthadone
- Méthotriméprazine
Nausées et vomissements 2nd aux opioïdes
▪ On devrait toujours prévoir un antiémétique lorsqu’on prescrit un opioïde
▪ Changer l’opioïde ou la voie d’administration si nausées réfractaires
o Accumulation d’opioïde suite à un traitement long terme et à l’IR
Quel antiémétique prescrire dans ce cas?
Si nausées 2nd aux opioïdes:
- Débuter un agent antidopaminergique
- 1er choix: Halopéridol/Haldol (action sur zone chimioréceptrice)
- Débuter doses rég. 0,5-1 mg po ou sc q 12 à 24 heures
- Doses prn q 3h (protocole Maison Michel-Sarrazin)
- Si partiellement ou non soulagé: ↑ dose rég. ou ajouter un autre antiémétique
- CI: allergie, maladie de Parkinson, épilepsie non contrôlée
Conclusion
L’évaluation systématique de la douleur avec un outil adapté au patient et au contexte est essentielle.
- Les impressions diagnostiques sur le type de douleur et sur les causes orientent le choix des traitements pharmacologiques.
- La combinaison de plusieurs agents (opioïdes et coanalgésiques) est souvent nécessaire pour soulager la douleur.
- Les hypothèses diagnostiques quant aux causes des nausées et vomissements guideront le choix des antiémétiques à prescrire.
- La main qui prescrit un opioïde doit aussi prévoir un laxatif régulier et un antiémétique au besoin. C’est la même main qui devra déloger un fécalome ou tenir un haricot!
Évaluation 4 étapes
Étape 1: Évaluer la perception de dyspnée chez tous les patients
Étape 2: Revoir et compléter l’histoire de la dyspnée du patient
Étape 3: Examen physique
Étape 4: Examen d’imagerie
Étape 3: Examen physique
○ Apparence générale: ○ Signes d’inconfort, posture (assis droit, agrippe la chaise ou son oreiller, fatigue, tension faciale, yeux ouverts) Coloration peau et muqueuses;
○ Statut nutritionnel et d’hydratation;
○ SV (FC et nature du pouls périphérique, RR, température).
Tête et cou: ○ anormalités au cou (thyroïde ou masses), ○ Engorgement veine jugulaire (↑ en IC, tamponnade cardiaque, embolie pulmonaire, etc.). ○ Œdème (SVCS)
Palpation: Déformation? Position trachéale
• Percussion: matité, résonance
• Auscultation respiratoire: Bruits ou absence de bruit? Nature (crépitants, sibilances, ronchi, etc.)
• Auscultation cardiaque: Bruits (volume, nature), souffles
Dyspnée: traitements non pharmacologiques
Présence rassurante
- Ventilateur, air frais
- Repositionnement (soulever la tête 45 degrés ou plus) • Technique de respiration avec les lèvres pincées
- Technique de relaxation
Traitements pharmacologiques de la dyspnée
- Opioïdes
- Benzodiazépines
- Neuroleptiques
- Anticholinergiques
- Furosémide
- Corticostéroïdes
- Bronchodilatateurs
Opioïdes
Pierre angulaire du traitement pharmacologique
• Efficacité démontrée dans plusieurs études
diminue anxiété
diminue sensibilité réponse CO2/O2
diminue consommation O2
diminue réponse des barorécepteurs
0 effet sur fonction pulmonaire
Comment les prescrire?
Patient naïf aux opiacés:
•Morphine 2,5 à 5 mg p.o. q 4 h régulier OU •Hydromorphone/Dilaudid 0,5 à 1 mg p.o. q 4 h régulier
Patient non naïf aux opiacés:
- Augmenter la dose régulière de 25 à 50 % q 24 h
- Entredose 10 % dose journalière p.o. q 1 h prn ou q 30 min s.c.
