Dermato Flashcards
Anamnèse d’une éruption cutanée
•ATCD cutanés : eczéma/atopie, psoriasis
• Médicaments et produits naturels
- Environnement : occupation, animaux, voyages, contacts, soleil
- Prurit, douleur
- Atteinte de l’état général, hyperthermie
• Atteinte des muqueuses
- Siège de la première lésion
- Dates et localisation des récidives
- Symptômes intermittents ou continus
Examen physique d’une éruption cutanée
- Signes généraux
- ( signes vitaux!, adénopathies, bouche, gorge)
- Maculaire/papuleux
- Desquamatif ou non
- Lésions en cibles :
- Bulles, érosions et nécrose épidermique
- Distribution, morbilliforme vs scarlatiniforme
- Atteintes des muqueuses
- Examen des cheveux/ongles (phanères)
Description de la lésion
- Localisation anatomique et répartition
- Coloration
- Schéma et forme
–Linéaire, en bouquet (grappe), carte géographique, annulaire, arciforme…
•Relief
–Plane vs palpable (papule, nodule, kyste, vésicule, bulle, pustule, sillon…)
–Squame, croute, cicatrice
–Tumeurs et naevi
•Creux
–Érosion, excoriation, fissure, ulcère
•Vasculaire
–Angiome, pétéchies-purpura, ecchymose
Signes cutanés d’une réaction grave
- Algie cutanée
- Bulles ou détachements épidermiques
- Signe de Nikolsky ( bulle qui s’agrandit lorsqu’on pèse)
- Nécrose cutanée
- Purpura palpable
- Œdème visage et/ou langue
- Érosions des muqueuses
- Érythrodermie (Rougeur inflammatoire de la peau généralisée ou très étendue (>90%))
Signes d’alarme
- Atteinte de l’état général
- Anomalies SV
- Destruction de l’épiderme
- Purpura/pétéchies
- Signes de surinfection
- Progression rapide ou persistance des lésions
Message clé
- Dermatite peu symptomatique de novo chez les personnes de plus de 50 ans : penser au lymphome cutané à cellules T (mycosis fungoïdes)
- La peau a un aspect « plissé comme du papier de cigarette »
Dermatite atopique
Présentation
•
•Distribution:
ü Chez le nourrisson : visage, cuir chevelu, surfaces d’extenseurs
üChez l’enfant et l’adulte: plis de flexion, visage, lèvres, paupières, seins
- Plaques érythématosquameuses excoriées, souvent surmontées de papulovésicules ;
- Lichenification (signe de chronicité) ;
- Occasionnellement, recouvertes de croûtes jaunâtres à mielleuses (signe de surinfection) ;
- Prurit ++++.
Dermatite atopique
Investigation
- Aucune.
- Rechercher surinfection
- Chez le jeune enfant atteint d’eczéma grave, les tests d’allergies peuvent être faits afin de rechercher un allergène.
Prise en charge de la dermatite atopique
- Améliorer l’hydratation cutanée
- Contrôle de l’environnement et des facteurs aggravants (allergènes : chats, chiens…, stress, chaleur, transpiration, allergies de contact)
- Contrôle du prurit
- Traiter les épisodes aigus et les surinfections
- Traiter les eczémas plus chroniques
- Traitement d’entretien
- Améliorer l’hydratation cutanée
- Émollients
- Bains/douches pas trop chauds, courts
- Éviter le savon quotidiennement
TX dermatite atopique
•Éviter des facteurs aggravants
–allergènes et irritants
•Soins d’hygiène
–nettoyage et hydratation de la peau
•Corticostéroïdes topiques
- Immunomodulateurs topiques (Élidel®,Protopic®)
♦Dans l’eczéma modérée à sévère en seconde intention.
- Photothérapie
- Antihistaminique et antibiotiques au besoin
-Émollients comme Glaxal base
Prise en charge de première ligne de la crise chez l’adulte dermatite atopique
- Approche de base pancorporelle et symptomatique :
–Corticostéroïde topique modéré à fort pour le corps BID, pendant 4 à 8 semaines selon la sévérité
–Corticostéroïde topique faible pour le visage BID pendant 2 à 4 semaines selon la sévérité
–Emollient pancorporel BID régulier
- Prurit :
- Hydroxyzine 10-25 mg PO TID
- Loratadine ou Cetirizine 10 mg PO DIE
- Cas sévères à récidives fréquentes et rapides: relais avec Tacrolimus 0,1% ong 3x/sem à die en entretien
- Vérifier l’observance thérapeutique
Traitements en phase inflammatoire aigüe dermatite atopique
- Éviter les émollients, s’ils sont mal tolérés…
- Corticostéroïdes modérés à puissants tronc et membres
- Corticostéroïdes faibles pour visage et cou
- Durée 7 à 14 jours (ou jusqu’à une prise de
- contrôle)
- Éviter Protopic et Elidel
Très mal tolérés en phase aigüe : sensation de brûlure…
- Si suintements, croûtes : traiter la colonisation/surinfection du Staph aureus: céphalexine 500 mg QID ou Duricef 500 mg BID pour 7 jours
- « Wet-Wrapping » ou compresses huileuses
Dermatite séborrhéique
tx
- Squames séborrhéiques (grasses) surmontant des plaques érythémateuses
- Distribution souvent symétrique et bilatérale Sites atteints : pli nasobial, sourcils et glabelle, cuir chevelu, torse
•shampooings 3 fois/semaine :
ü Ketoconazole 2% (Nizoral®)
ou
• Ou Ketoconazole topique
Le shampooing doit être utilisé avec un agent topique:
- Desonide 0,05% crème DIE
- Hydrocortisone 2,5 % crème DIE
- Tacrolimus 0,1% onguent DIE (Protopic®) ou primécrolimus (Elidel) possible
Intertrigo
- Origine? Irritative, psoriasis, Candida…
- Traiter l’inflammation : Hydrocortisone 1% crème et antifongique
- Traiter l’origine : Humidité
- Diminuer la friction, l’humidité, la macération
- Textile InterDry®
Flamazine™
Crème de SULFAdiazine d’argent
pour… ?
•Pour traiter et prévenir les infections
- –brulures graves
- –ulcères aux MI
- –greffes de peau
- –coupures et égratignures mineures
- Couche 3-5 mm
- Bactéricide et
- bactériostatique
Flamazine™
Crème de SULFAdiazine d’argent
Attention pour ?!
•Chez l’adulte,
- –10 % de la sulfadiazine peut être absorbée
- –dont 60 à 85 % est excrétée dans l’urine.
•Prudence chez
- –insuffisance hépatique ou rénale importante.
Leucopénie consécutifs à l’emploi de la sulfadiazine d’argent, surtout chez des patients brûlés sur de grandes surfaces
Flamazine contre-indication et interactions rx
•La FLAMAZINE est contre-indiquée
- –femmes enceintes (T3)
- –prématurés
- –nouveau-nés durant le premier mois de la vie.
- –Oculotoxique
•Interactions médicamenteuses
–Agents hypoglycémiants oraux
–Phénytoïne
Quels sont les 4 éléments physiopathologiques en cause dans l’acnée?
- L’influence hormonale est primordiale puisqu’elle est responsable de la sécrétion excessive de sébum.
- La prolifération bactérienne de P.Acnes a l’intérieur du follicule pilosébacé
- Un problème de kératinisation emnant à l’occlusion folliculaire (formation de bouchons cornés).
- Une cascade inflammatoire résultant de la prolifération de p.acnes et de laproduction des facteurs chimiotactiques et des médiateurs inflammatoires qui endommagent les follicules.
Quel traitement cible 3 des 4 facteurs physiopathologiques de l’acnée?
•Un traitement rétinoïde topique « antimicrobien » cible 3 des 4 facteurs physiopathologique
- Desquamation anormale
- Colonisation de p. acnes
- Inflammation
Le traitement combinant rétinoïde et antimicrobien( topique ou oral) est significativement plus efficace qu’un traitement avec seulement un antimicrobien
- La disparition des lésions inflammatoires et des comédons est plus rapide et beaucoup plus importante avec le traitement combiné comparativement à une monothérapie avec antibiotiques
1 Rétinoide topiques
1 ATB topique
1 tx association
Rétinoide topique: Adapalène 0.1% en crème die hs
ATB topique: Clinda-T 1% solution DIE à BID
Association: Clindamycine + PBO : Benzaclin 1+5% gel DIE
Acné
Action des traitements topiques
Rétinoïdes
- •Normaliser la desquamation folliculaire
- •Diminuer la réponse inflammatoire
Antibiotiques topiques
- •Réduire les microorganismes ( P acnes)
- •Diminuer la réponse inflammatoire dans certain cas
PBO
- •Détruire les microorganismes
- •Réduire l’hyperkératinisation folliculaire
- •Diminuer l’inflammation
Acné
Rôle des antibiotiques
- Depuis plus de 50 ans à la base du traitement de l’acné
- Les ATB agissent à deux niveaux:
üEffets antimicrobiens ( P. acnes)
üEffets anti-inflammatoires
Acné
Antibiotiques oraux
•Options de traitements: Attention photosensibisant!
- Tétracyclines (doxycycline, minocycline, tétracycline)
- Macrolides ( azithromycine, érythromycine)
- Clindamycine
- TMP-SMX
- Indications:
- Lésions inflammatoires qui ne répondent pas aux ATB topiques pour l’acné
- Acné sur de nombreuses parties du corps
- Devraient être utilisés pendant 3 mois
- Réévaluer après 6 à 8 semaines
- Pourraient être utilisés à long terme pour remplacer l’isotrétinoïne po.
Dans l’acnée.. Quel produit n’entraîne pas de résistance bactérienne?
Le PBO
(Peroxyde de benzoyle)
Isotétinoïne orale Accutane®
- Traitement de l’acné nodulo-kystique
- Indiqué dans l’acné vulgaire sévère et acné modérée réfractaire.
- Traiter à plus petite dose plus longtemps est aussi efficace et mieux toléré.
- Monographie:0.5 à 1 mg/kg PO DIE
- Mais! Plutôt débuter entre 0.25 à 0.5 mg /kg PO DIE pour 2 à 4 sem. Permettra d’éviter l’acné fulminans.
- Augmenter progressivement entre 0.5 et 1mg/kg PO DIE
- Dose cumulative: Ne pas dépasser 150mg/kg PO DIE
- Traiter pour 6 à 12 mois
- Si récidive, reprise du Tx envisageable mais espacer d’au moins 2 mois
Labos d’accutane?
- Initialement: FSC, BHCG, GAJ, Bilan lipidique, idées suicidaires, dépression, bilan hépatique
- 1 mois: FSC, BHCG, bilan lipidique bilan hépatique
- Fin du tx: BHCG, bilan hépatique
BHCG tous les mois, 2 tests de grossesse négatifs doivent être fait avant début accutane, le dernier dans les 11 j précédants l’instauration du traitement.
Faire CK si myalgies
Vérifier idées suicidaires et dépression tout au long du tx.
*
À noter: labos accutane…
- Si premiers bilan normaux, inutile de répéteré
- L’augmentation des triglycérides est génétique.
- Le risque de pancréatite est présent au delà de 10 mmol/l.
- Cesser si TG > 6mmol/l ou considérer prescription d’ fibrate.
- Test de grossesse aux 3 mois chez les femmes en âge de procréer.
Nommez 3 E.S de l’accutane outre la sécheresse de la peau
- Cutanés:
- Chéilite ( 96%)
- Dermatite et érythème facial (55%)
- Sécheresse nasale (51%)
- Desquamation (50%)
- Prurit (30%)
- Sécheresse de la peau (22%)
- Myalgies, arthralgies
- Atteinte hématologique
- Atteinte hépatique
- Tératogène!
Donc :
- Hydrater la peau et les lèvres avec émollients contenant céramides et crème FPS d’au moins 15. Gouttes hyratantes pour les yeux
- Pas d’autres tx topique pendant le tx.
- Pas de laser, épilation à la cire, dermabrasion jusqu’à 6 mois après tx.
- Limiter alcool
- Limiter activités physiques intenses
- CI en IR et Insuffisance hépatique ,hypervitaminose A, hyperlipidémie, grossesse et allaitement.
•Double contraception!
•Prise concomitante d’isotrétinoïne et tétracycline CI car risque d’hypertension intracrânienne
Quel est le tx d’entretien de l’acnée?
Recommandé pour tous les traitements réussis
- Évaluation cas par cas
Les rétinoïdes topiques sont recommandés comme base de tout traitement d’entretien.
La combinaison PBO et rétinoïde topique peut être utilisée
L’utilisation à long terme des ATB po et topique doit se limiter à 3 mois
Mais qu’est-ce ?
Psoriasis
Appart le dermato, que doit-on évaleur aussi chez nos patients avec du psoriasis?
•Les patients atteints de psoriasis doivent souvent composer avec une faible estime d’eux-mêmes, des difficultés sexuelles, de l’anxiété, de la dépression et des pensées suicidaires
Traitement du psoriasis du cuir chevelu
•Les plus courantes:
- Stéroïdes topiques
- Calcipotriol (Dovonex) aussi disponible association Calcipotriol et dipropionate de bétamethasone (Dovobet gel)
- Kératolytiques (sal. acide)
- Shampooing au goudron
- Zinc (Solutions et shampooings)
Traitements disponibles pour le psoriasis
•Traitements topiques
– Goudron, etc.
– Analogues de la vitamine D
– Rétinoïdes topiques
– Corticostéroïdes topiques
–Inhibiteurs de la calcineurine (hors indication)
– Photothérapie
- « UVB
- « UVB à bande étroite
- « PUVA
•Traitements systémiques
Classiques( non biologique)
– Acitrétine
– Méthotrexate
– Ciclosporine
• Médicaments biologiques
Le calcipotriol et le psoriasis
- Analogue de la vitamine D
- Inhibe la prolifération des kératinocytes et normalise la croissance épidermique
- Posologie: B.i.D
- Association avec photothérapie aux UVB, Puva avec succès
- Calcipotriol (Dovonex)
- Calcipotriol et dipropionate de dexaméthasone ( Dovobet onguent)
- Max 100 g/sem
- Calcipotriol (Silkis)
• Indication:Traitement topique du psoriasis en plaques léger à modéré
•Posologie:
- Calcitriol onguent bid, max 210 g/sem
Cellulite
- La cellulite est une infection de la peau qui résulte d’une bactérie qui s’est introduite par une brèche de la peau.
- Elle touche le derme profond et les tissus adipeux et sous cutanés
- L’évolution se déroule sur quelques jours
- Les symptômes sont plus souvent locaux que systémique
- Érysipèle: symptômes plus aigus ,Sx systémique ( fièvre, frissons)
- Manifestations cliniques:
- Rougeur, œdème, chaleur, absence d’abcès sous jacent
Ddx de la cellulite INESSS
Comment diagnostiquer la cellulite?
- •Il s’agit d’un DX clinique
- •Hémoculture :
- Positives dans moins de 5 % des cas
- Aspiration à l’aiguille:
- Moins de 5 % d’identification du germe
- Culture de Bx au poinçon:
- 20-30% d’identification du germe
- Pas d’indication de culture de peau via un coton-tige
•Recommandation:
- Hémoculture, culture de pus ou de bulle chez: lymphangite,néoplasie,neutropénie,immunodéficient,diabétique, splénectomie,cellulites persistentes
Quels sont les redflags pour la cellulite?
Quels sont les 2 pathogènes les + fréquents dans la cellulite?
- •Le strep B-hémolytique est le pathogène le plus fréquent
- •Suivi du Staph aureus ( incluant le SARM)
Autres germes:
- •Hamophilus influenza: cellulite buccales
- •Pasteurella multocida: morsures animales
- •Pseudomonase: diabétique
Cellulite
Traitement
Mesures générales:
- Traiter la condition sous jacente( tinea pedis)
- Élever le membre atteint:
- Facilite le drainage de l’œdème et des substances inflammatoires
- Favoriser une bonne hydratation de la peau
•Antibiotiques:
- Doit couvrir le strep B et staph
- On doit inclure une couverture SARM si: hospit récente, infection récurrente, porteur de SARM, HIV,utilisateur de drogue I/V, autres facteurs de risque SARM
- Si morsure conduite particulière
Vous revoyez votre patient traité pour une cellulite 72h après le début de l’ATB, ça ne va pas mieux. Quels hypothèses envisagez vous?
Les sx s’améliore dans les 24-48 hres
•Une amélioration objectivable apparait après 72 heures
S’il y a détérioration après 72 heures:
- Résistance bactérienne
- Mauvais diagnostic
Antibiothérapie I/V si:
- •Atteinte systémique
- •Cellulite rapidement progressive
•Référence au médecin partenaire rapide
La gale
- Les démangeaisons sont accentuées le soir et la nuit.
- Typique: abdomen, les organes génitaux, les mamelons, les plis interdigitaux, la face antérieure des poignets, la face postérieure des coudes, les fesses et la face externe des pieds.
- Chez l’enfant de moins de 2 ans: la tête, la paume des mains et la plante des pieds peuvent être atteints.
La gale le traitement
•Très contagieux!
•Environnement:
- –Désinfection antiparasitaire (poudre) de l’environnement.
- –Eau chaude > 60o pour la literie, les vêtements…
- Patient: Nix® ou Kwellada® (lotion ou crème).
- Un antihistaminique peut aider à contrôler le prurit…
La trichpophytie, mais qu’est-ce?
- Mycose cutanée superficielle.
- Vit à l’état de spore dans la nature et peut être transmise par des animaux.
- Les lésions érythémato-squameuses, arrondies et bien délimitées peuvent être traitées avec une crème topique.
- Une alopécie (teigne) localisée nécessite un traitement systémique.
La trichophytie Traitement
- Cuir chevelu: griséofulvine pendant 6 à 8 semaines ou jusqu’à une guérison clinique ou mycologique. Un shampooing adjuvant peut être utile et réduire l’état de porteur.
- Autres sites: ciclopirox (Loprox®) BID ou autre antifongique pendant 3 à 4 semaines.
- Encore une fois, il faut soigner l’environnement… et minou!!!
Onychomycose
PEC
- Faire prélèvement pour culture de mycose
- Monothérapie antifongique transunguéale ou topique ( Étofinaconazole » Jubilia ») ou ciclopirox « Penlac »):
- Jublia plus efficace car traverse la matrice de l’ongle
- Si atteinte < que 50% de la surface de l’ongle et < que 4 ongles touchés.
- Plus l’atteinte est proximal, plus on traite po.
…..
- Traitement orale recommandé dans les cas suivants
- Atteinte de plus de 50 % de la plaque unguéale distale/plusieurs ongles, atteinte de la matrice de l’ongle
- Crainte de pénétration sous-optimal du médicament topique
- Le TX po peut être sous-optimal dans les cas suivants: Immunosuppression, diabète,intérations médicamenteuses
….
- Traitement PO: Itraconazole ( Sporanox) et terbinafine ( Lamisil)
- Lamisil plus efficace!
- 12 semaines de traitement
- Attention interactions médicamenteuse
- Attention hépatotoxicité! Nécessite FSC, alt, en début de TX et après 6 sem.
- Conseils préventifs!!!
Urticaire
Définition
- Peut être aigue ( < de 6 sem.) ou chronique (> de 6 sem.)
- Papules ou plaques érythémateuses
- Prurit (+)
- Transitoire (durée < 24 heures)
- Caractère migratoire
- Pas de lésions résiduelles
- Parfois accompagné d’angioedème (40%)
Causes d’urticaire?
Infections:
- Viral
- Parasitaire
- Bactérien
IgE-Mediated allergie cases:
- Medications
- Insects (piquant, guêpes, fourmils, tons + mordant )
- Alimentation
- Produits sanguins
- Latex (ocntact ou inhalé)
- Cotnact allergique
- Aeroallergènes (rare)
- Additifs alimentaires
Activation cellulaire direct mast (???)
- Opiacés, narcotiques
- Relaxants musculaires
- Agents radioactifs
- Vancomycine
- Stimulis physique
- Dermatographism
- Delayed pressure
- Froid
- Vibration
- Quagenic
- Solaire
- Exertion/exercice
Autres mécanismes:
- AINS
- RX pour IVRA (serum sickness)
- Réactions transfusionnelles (distinctes des réactions IgE Médiées)
- Associés aux hormones (progestérone)
- Stinging nettle
Qu’est-ce?
Urticaire
Manifestations cutanées de l’urticaire
- Les plaques en relief varient du rose à la couleur chair; elles peuvent être entourées d’un halo blanc ou rosé.
- Chaque lésion varie en taille entre papules de 2 mm et des plaques de 3 cm.
- Elles sont typiquement rondes et ovales et peuvent devenir polycycliques en confluant.
- Les plaques changent de dimension et de formes.
- Les lésions nouvelles évoluent au fur et à mesure que les anciennes disparaissent
- Des lésions bulleuses et des plaques purpuriques se manifestent rarement
- Répartition profuse et aléatoire
- Les lésions linéaires traduisent un dermatographisme
Vrai ou faux?
•Un bilan sanguin et des tests d’allergie sont nécessaires pour le diagnostic et la prise en charge de l’urticaire, surtout s’il est chronique.
Faux, bien pas en aigu.
Urticaire inflammatoire
- Syndrome périodique lié à la cryopyrine
- Urticaire “atypique”
- DEG et atteinte systémique
- Paramètres inflammatoires élevés
- –Protéine C réactive
- –Vitesse de sédimentation
- –Sérum amyloïde A
Vasculite urticarienne
- Douloureux, sensation de brûlure
- Hyperpigmentation résiduelle
- Durée des lésions > 24 heures
- Mauvaise réponse aux anti-histaminiques
- Baisse C1q, C4, +/- C3
- Biopsie cutanée: vasculite (+)
Urticaire lignes directrices canadiennes
1ère intention: antihistaminique 2e gén sans effets nuisibles ni sédatifs
si persitances après 2 sem…
2e intention: ↑ La posologie, ad 4x la dose habituelle de l’antihistaminique de 2e gén sans effets nuisibles ni sédatifs
Si persitances après 3 à 4 sem…
3e intention: Appoint au traitement de 2e intention: omalizumab, cyclosporine A, songer à diriger le pt vers un allergologue/dermatologue
Poussées: corticostéroides oral
Urticaire
Traitement
•
•Anti-histamiques deuxième génération
(Dose ad 4x recommandation CPS)
- Réactine (cetirizine) … ad 20 mg BID
- Aerius (desloratadine) … ad 10 mg BID
- Claritin (loratadine) … ad 20 mg BID
- Montelukast 10 mg po HS
•Cyclosporine (Neoral)
–200 à 300 mg PO/jour
–Utilisation: 6 mois à 2 ans
–Sevrage q1mois
•300→250 → 200 → 100 → 75 → 50 → 25 → 0
•Xolair (omalizumab)
–Anti-IgE monoclonal humanisé
–Déjà approuvé pour l’asthme
–Mécanisme d’action
- Neutralisation de l’IgE circulant
- Diminution de l’expression des FcεRI
•Posologie: 150mg à 300mg SC q1mois
TABLEAU I INDICATIONS ET POSOLOGIE DES ANTIBIOTIQUES TOPIQUES
ZONA
De que cé?
- Réactivation tardive du virus de la varicelle!
- 10 à 20% des personnes ayant fait une varicelle
- À tout âge mais incidence augment chez les gens immunosuprimés.
•Symptômes:
- Prodrome ( pas tjrs): environ 4 jrs avant l’éruption, fièvre ,malaise céphalée,dysesthésies.
- Par la suite exanthème, vésicules et croûtes 9 évolution sur 7 à 10 jrs
- Unilatéral , sur le territoire de 1 à 3 dermatomes parfois plus( Zona généralisé)
- Douleur neurogène au niveau du dermatome touché
- Adénopathies
- Peut développer névralgies post-zona
ZONA
•Le zona ophtalmique demande une consultation immédiate en ohtalmologie
- Traitement: ( Voir Furger p.845 pour algorithme)
- Isolement de contact
- Antiviraux dans les 48 à 72hres après le début de l’exanthème.
- Valacyclovir ( 1000 mg TID x 7 jrs) ou Famciclovir (500 mg TID x 7 jrs) ( doses à ajuster en insuffisance rénale)
- Réduit la durée du zona et l’intensité des névralgies post-zona.
- Prednisone chez les plus de 50 ans, zona modéré à sévère et atteinte ophtalmique
- Analgésie
- Vaccin Zostavax et Shingrix ( 50 ans et plus, réduit l’intensité des douleurs post-zona) Voir PIC
