Révision FADM et déprescription Flashcards
Facteurs qui influencent la polypharmacie
Multimobidité fréquente
Introduction plus hâtive des thérapies
Les traitements plus soutenus
L’augmentation de la pharmacopée
Les traitements préventifs
Cascade médicamenteuse
Longévité accrue
Conséquences de la polypharmacie
Ordonnances potentiellement non appropriées
Interactions médicamenteuses
Effets indésirables médicamenteux*
Hospitalisation
Mortalité
Chute / trouble de la mobilité
Déclin cognitif
Incontinence, constipation, anorexie, insomnie etc…
Pharmacocinétique
Définition : Parcourt d’un médicament dans l’organisme.
Étapes : 1) Absorption
2) Distribution
3) Métabolisme
4) Élimination
Pharmacocinétique
Absorption
- ↑ du ph gastrique (achlorhydrie)
- ↓de la motilité G-I : retarder obtention d’une concentration plasmatique maximale donc absorption plus lente, atteinte thérapeutique plus longue
- ↓ de l’absorption par transport actif : Rx (fer,calcium) ne pourront pas se lier à une protéine pour être transporter et absorber
- ↓ du débit sanguin intestinal
- ↓ effet premier passage
Absorption des médicaments est peu ou pas altérée chez la personnes âgées en SANTÉ
Augmentation de la biodisponibilité par la médication métabolisée par le foie
Conditions l’influençant
- Maladies du tractus gastro- intestinal*
- Présence de nourriture
- Certains aliments (vit K)
- La polymédication*
- État nutritionnel (médicament liposoluble)
Pharmacocinétique
Distribution
Influencée par :
- Augmentation masse adipeuse 20-40% → accumulation des Rx liposolubles → concept de relargage quand perd cette masse adipeuse
- Diminution de l’eau corporelle totale 15%
- Diminution de la masse maigre*
Pharmacocinétique
Métabolisme
3 phases
- Oxydation : la plus touché r/a ↓ masse hépatique → moins bonne élimination Rx non hydrosoluble
- Conjugaison
- Biotransformation
CYP450 diminution efficacité
Élimination
Élimination rénale
- Diminution de la masse rénale
- Diminution de la filtration glomérulaire* → plus de métabolite actif donc plus d’ES
Diminution de la filtration tubulaire
Pharmacocinétique
Résumé
- Diminution de l’effet de premier passage hépatique
- Augmentation des graisses corporelles
- Diminution de la liaison aux protéines
- Diminution du métabolisme hépatique oxydatif
- Diminution de l’élimination rénale
Pharmacodynamique
- Définition :
- Étude des effets biochimiques et physiologiques des médicaments et de leurs mécanismes d’action.
- Facteurs influant
- Réduction des mécanismes homéostatiques
- Altération des récepteurs : cholinergique, dopaminergique, gabadrénergique, adrénergique
- Diminution du flot sanguin (cérébral, hépatique, rénal, etc).
- Augmentation de la perméabilité de la barrière hématoencéphalique. Sensibilité aux benzo…
- Modification de la compliance des vaisseaux sanguins.
**On vise la dose minimale efficace**
Fragilité
- Syndrome physiologique qui résulte d’une combinaison d’atteintes dans plusieurs systèmes biologiques avec diminution des réserves physiologiques et fonctionnelles, et qui se caractérise par une vulnérabilité aux facteurs de stress, une diminution de la capacité à maintenir son homéostasie et qui entraîne un risque augmenté de résultats de santé défavorables.
- Fragilité augmente avec l’âge, peu s’améliorer comme s’aggraver
- Système en cause : musculosquettique, immunitaire et hormonal
- Touche plus les femmes que les hommes car décèdent au décours d’un cumulatif de pathologies et plus longue espérance de vie
Fragilité dépistage…
_****_
Devrait être dépisté chez toutes les personnes âgées de 70 ans et plus ou de celles de 65 ans et plus qui ont subi une perte de poids involontaire de 5%.
- Le phénotype de Fried : le Phénotype « Fragile »
- Perte de poids involontaire ( > 10% en 6 mois ou IMC < 18.5 ).
- Sensation de fatigue ou d’épuisement.
- Diminution de la vitesse de marche (< 0.65m/sec)
- Diminution de la force de préhension (< 17kg)
- Diminution de l’activité physique
Interprétation : Fragile (3), Préfragile (1-2), Robuste (0)
Traitement pour les ‘‘fragiles’’
- Traitement
- Exercices (en résistance et aérobie)
- Consommation de protéines, de vit D et apport en Cal
- Réduction de la polypharmacie si possible
- Contrôle optimal des maladies chroniques
Médication inappropriée
- Trois formes :
- Médication excessive (overuse)*
- Médication en mauvais usage (misuse)* analgésique, benzo, myorelaxants
- Médication insuffisante (underuse)*
Principes généraux d’évaluation de la pharmacothérapie
A-B-C-D-E
- Recenser tous les médicaments : faire attention à la famille qui apporte Rx
- Évaluer le risque d’effets indésirables médicamenteux
- Facteurs de risque
- 8 Rx +
- Atcd E 2nd
- 4 comorbidité ou +
- Mx hépatique / rénale
- IC
- TNC et psy
- Atcd non- observance tx ou abus
- Habite seul
- Rx à haut risque
- Évaluer l’espérance de vie du patient : faire attention à l’âgisme
- Identifier les objectifs thérapeutiques du patient : qualité de vie, niveau fonctionnel
Principes généraux d’évaluation de la pharmacothérapie
F-G-H-I-J-K-L
- Préciser l’indication de chaque médicament*
- Calculer le temps requis pour l’apparition des bénéfices liées à la Rx. Comparer avec l’espérance de vie estimée du patient*.
- Déterminer les impacts favorables et défavorables liés à chaque pathologie : TA ↑ avec l’âge, donc devenir plus tolérant
- Évaluer l’efficacité et la toxicité de chaque médicament : opter pour Rx avec demi-vie le plus court possible, le moins d’ES, choisir le meilleur mode d’administration
- Identifier les médicaments pour lesquels une modification de la posologie, une substitution ou une cessation est requise.*
- Songer aux approches non pharmacologiques.
- Assurer un suivi.*
Quand on fait une révision ?
- Chutes
- Changement état patient
- Affection aiguë
- Changement de milieu
- Q an
Outils d’aide à la décision
- Guides cliniques et lignes directrices
- Critères de Beers: pas pour résidents en CHSLD/fin de vie
- Outil Stopp-Start
- Échelles ou indexs anticholinergiques
- 3 considérations à l’usage des outils d’aide à la décision
- Ne doivent pas dicter la prescription médicamenteuse ni se substituer au jugement clinique du prescripteur.
- Importance d’individualiser la gestion des médicaments à chaque patient et ne pas uniquement se baser sur les lignes directrices de sociétés d’experts.
- La présence d’un médicament dans la liste des produits potentiellement inappropriés signale au prescripteur l’importance d’effectuer un suivi étroit de l’état de santé du patient.
Les examens de laboratoire
- Fonction rénale
- La créatinine sérique
Fonction rénale
- Examen de laboratoire le plus utile dans l’évaluation et la gestion du profil pharmacologique chez l’aîné. Minimalement q an.
- À considérer dans le choix des médicaments, leur ajustement et le suivi.
La créatinine sérique
Produit de dégradation de la créatine musculaire.
- Éliminée presque totalement par la filtration glomérulaire.
- Malgré́ diminution de la masse maigre, demeure souvent inchangée chez le sujet âgé en bonne santé, en raison d’une diminution de l’excrétion rénale liée à l’âge.*
- Clairance de la créatinine est un meilleur indicateur de la fonction rénale que la créatinine sérique. Mais faire attention si pt avec comorbidité ou madame avec masse adipeuse ++ et petite créate. Utiliser formule.
Électrolytes et calcium
- Électrolytes
- Na+ / K+ / Cl-
- Ne pas doser de routine.
- Dosage en suivi de certains médicaments.
- ISRS —- Risque d’hyponatrémie : dans les 2 semaines
- IECA/ARA —- Risque d’hyperkaliémie (hypo K) : dans les 7-10 jrs
- Diurétiques —- hypoNa / hypo K)
- Calcium
- Indicateur du métabolisme osseux
- On demande le calcium ionisé.
- Habituellement accompagné du phosphore.
- Nécessaire dans le suivi / l’initiation de certaines médications.
- Ex : Prolia —- hypocalcémie
La déprescription
- Définition
- Diminution ou arrêt d’un médicament qui s’inscrit dans un processus de rationalisation pour une optimalisation de la médication.
- Impact : Diminution du nombre de chute, amélioration du comportement et de la cognition, diminution des interactions et E 2nd
La déprescription
_****_
- Indications à la cessation d’un médicament
- Modification du régime médicamenteux ou des objectifs thérapeutiques.
- Substitution d’une molécule pour une autre.
- Prescription d’un nouveau médicament.*
- Absence d’indication ou d’efficacité thérapeutique.
- Survenue d’une interaction médicamenteuse ou d’une cascade médicamenteuse ou de l’apparition d’effets secondaires indésirables.
- La polypharmacie n’est pas une indicaiton de déprescription mais d’une révision
- Étapes de la déprescription
- Recensement de tous les médicaments du patient.
- Présence d’une indication de prescription.
- Identification des médicaments à cesser en priorité.
- Discussion du régime de la prescription avec patient et proche aidant.
- Suggestion d’alternatives.
- Sevrage
- Suivi
- Sevrage
- Un médicament à la fois.
- Diminuer graduellement la dose*.
- Rx plus à risque d’effets secondaires lors de la déprescription
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- Rx du système nerveux central et cardiovasculaire ayant une activité a/n des récepteurs cholinergiques, Mu, adrénergiques ou GABA.
Opioïde
Benzo
Digoxine
B-bloqueurs
Antihypertensseur
IRSR
Levodopa
Corticostéroïde
- Principe Start low, Go slow… But Go!
- Pour tous médicaments à potentiel d’interaction ou d’effets secondaires modéré à élevé.
- Valable tant pour la prescription que la déprescription.
La collaboration interdisciplinaire constitue la meilleure stratégie pour atteindre un usage optimal des médicaments et réduire la fréquence des problèmes médicamenteux.
- Pour tous médicaments à potentiel d’interaction ou d’effets secondaires modéré à élevé.
- Valable tant pour la prescription que la déprescription.
Étape 1
Étape 1 : Recenser tous les médicaments, incluant les médicaments sans ordonnances et les produits naturels
Étape 2
Déterminer si le patient a un risque élevé de survenue d’effets indésirables médicamenteux
Étape 3
Estimer l’espérance de vie du patient.
Étape 4
Identifier les objectifs thérapeutiques du patient
Étape 5
Préciser les indications pour chaque médicament
Étape 6
Calculer le temps requis pour l’apparition des bénéfices de la pharmacothérapie.
Comparer avec l’espérance de vie estimée du patient.
Étape 7
Déterminer les impacts défavorables et favorables reliés à chaque pathologie.
Étape 8
Évaluer l’efficacité et la toxicité de chaque médicament. Classer selon leur utilité.
Étape 9
Identifier les médicaments pour lesquels une modification de la posologie, une substitution ou une cessation est requise.
Étape 10
Assurer un suivi.
