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Électrolytes etc > Sodium > Flashcards

Sodium Flashcards

1
Q

La natrémie est le reflet de la balanche corporelle en ___

A

H2O et non en Na

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2
Q

la régulation de L’homéostasie de L’eau dépend de

A

la soif, l’ADH, la fonction rénale

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3
Q

la volémie est le reflet du contenu corporel en ___

A

Na

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4
Q

si hyponatrémie et hypovolémie

A

déficit en eau est inf au déficit en Na

causes: pertes rénales, GI

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Q

si normoNa et hypovolémie

A

déficit en eau=déficit Na

causes: pertes rénales, GI

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6
Q

si hyperNa et hypovolémie

A

déficit en eau supérieur au déficit Na

cause: diurèse osmotique

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7
Q

si euvolémie et hyponatrémie

A

contenue Na N, excès d’eau relatif, SIADH

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8
Q

si euvolémie et normonatrémie

A

Normale

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9
Q

si euvolémie et hyperNa

A

Na N, déficit en eau relatif, diabète insipide

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10
Q

hypervolémie+ hypoNa

A

excès d’eau plus que l’excès de Na

IC, IH, IR

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11
Q

normoNa et hypervolémie

A

Excès d’eau = Excès Na+
__
OEdème

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12
Q

si hypernat et hypervolémie

A

Excès d’eau < Excès Na+
__
Boire eau de mer
Salin hypertonique

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13
Q

v ou f: L’hyponatrémie est le trouble électrolytique le plus fréquent.

A

v

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14
Q

cause d’hyponatrémie Na < 135 mEq/L

A

un excès d’eau relatif

• Excès d’eau lorsque le rein est incapable d’éliminer l’excédent d’eau libre
• Rétention d’eau sous l’effet d’une stimulation endogène de l’ADH
o Reliée ou non à une diminution du volume circulant efficace

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15
Q

3 classes d’hyponatrémie

A
  • Hyponatrémie hyperosmolaire
  • Hyponatrémie normoosmolaire (pseudohyponatrémie)
  • Hyponatrémie hypoosmolaire (la plus fréquente)
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16
Q

causes • Hyponatrémie hyperosmolaire

A

o Hyperglycémie

o Mannitol

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17
Q

causes d’hyponatrémie normoosmolaire (pseudohypoNa)

A

o Hyperlipidémie

o Hyperprotéinémie

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18
Q

• Hyponatrémie normoosmolaire (pseudohyponatrémie)

causes

A

o Hyperlipidémie

o Hyperprotéinémie

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19
Q

causes d’Hyponatrémie hypoosmolaire (la plus fréquente)

hypovolémique
euvolémique
hypervolémique

A

o Hypovolémique
§ Pertes extra-rénales (digestives, pulmonaires, cutanées, 3e espace)
§ Pertes rénales

o Euvolémique
§ SIADH*
§ Insuffisance surrénalienne
§ Hypothyroïdie
§ Potomanie
o Hypervolémique
§ Insuffisance cardiaque
§ Insuffisance hépatique
§ Insuffisance rénale
§ Syndrome néphrotique
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20
Q

causes de SIADH

A

• Néoplasies, surtout carcinomes pulmonaires, ORL, digestifs et urologiques
• Atteintes pulmonaires infectieuses (pneumonie, abcès, tuberculose, …)
• Atteintes du système nerveux central (méningite/encéphalite, AVC, hématome,
hémorragie, …)
• Médicaments (narcotiques, AINS, antidépresseurs, antipsychotiques, vasopressine, …)
• Contexte post-opératoire (nausées, douleur, anesthésie générale, …)

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21
Q

signes et sx d’hypoNa

A

Les symptômes d’hyponatrémie sont surtout présents dans les hyponatrémies aigües ou
sévères, avec développement d’oedème cérébral. Le patient pourra alors présenter des nausées,
de la léthargie, de la confusion, des céphalées, et dans les cas sévères des convulsions, le coma
et l’arrêt respiratoire.

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22
Q

dx de l’hypoNa

A

1) Distinguer la vraie hyponatrémie des autres causes selon l’osmolalité plasmatique :
2) Déterminer la volémie du patient et la réponse du rein:

23
Q

comment savoir si c’est une vrai hypoNa ou non

A

• Osmolalité plasmatique abaissée (hyponatrémie hypoosmolaire)
o VRAIE hyponatrémie

• Osmolalité plasmatique normale (hyponatrémie normoosmolaire)
o Aussi appelée pseudohyponatrémie
o Hyperlipidémie, hyperprotéinémie (ex : myélome multiple)

• Osmolalité plasmatique élevée (hyponatrémie hyperosmolaire)
o Hyperglycémie, mannitol*
*La diurèse osmotique cause initialement une hyponatrémie, et si elle persiste, elle provoque par la suite une hypernatrémie.

24
Q

comment Déterminer la volémie du patient et la réponse du rein:

A

• Hypovolémie :
o Osm urinaire = Osm plasmatique et Na+ urinaire > 20 mEq/L
§ Pertes rénales (ex: diurétiques thiazidiques)
§ Na+ urinaire augmenté par effet direct du diurétique
o Osm urinaire > Osm plasmatique et Na+ urinaire < 10 mEq/L
§ Pertes extra-rénales (digestives, cutanées, 3e espace, pulmonaires)
• Euvolémie :
o Osm urinaire > Osm plasmatique (ou > 100) et Na+ urinaire > 20 mEq/L
§ SIADH
o Osm urinaire < Osm plasmatique (ou < 100) et Na+ urinaire > 20 mEq/L
(Na+ urinaire variable selon les apports en H2O et Na+,
donc parfois Na+ urinaire < 20 mEq/L)
§ Potomanie
• Hypervolémie :
o Osm urinaire = Osm plasmatique et Na+ urinaire > 20 mEq/L
§ Insuffisance rénale (aigüe ou chronique)
o Osm urinaire > Osm plasmatique et Na+ urinaire < 20 mEq/L
§ Insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, syndrome néphrotique
§ Malgré une hypervolémie, le rein perçoit malgré tout un manque de
volémie (hypoperfusion relative)

25
Q

tx hypoNa

A

On doit corriger la natrémie en traitant d’abord la cause sous-jacente (ex: arrêt des diurétiques
thiazidiques), et en corrigeant l’excès d’eau. Une restriction hydrique est souvent le seul
traitement nécessaire dans les cas légers. L’ajout de diurétiques est indiqué dans le cas
d’hyponatrémie hypervolémique. L’utilisation de soluté salin est nécessaire en présence
d’hypovolémie ou d’hyponatrémie sévère symptomatique. Ceci doit toutefois être fait avec
prudence afin d’éviter la démyélinisation centropontique. Il est donc recommandé de ne pas
corriger la natrémie plus rapidement que 0,3-0,5 mEq/L/heure ou 8-10 mEq/ jour.

26
Q

cause d’hypoNa si normoK et ph N

A 
SIADH
Hypothyroïdie
Insuffisance en
glucocorticoïdes
Polydipsie primaire
27
Q

cause d’hypoNa si hypoK et acidose métabolique

A

diarrhée

28
Q

cause d’hypoNa si hyperK et acidose métabolique

A

Insuffisance rénale
Insuffisance
surrénalienne

29
Q

cause d’hypoNa si alcalose métabolique et hypoK

A

Vomissements

Diurétiques

30
Q

causes d’hyperNa

A

L’hypernatrémie ( Na > 145 mEq/L ) est secondaire à :
• Une perte nette en eau et/ou
• Une anomalie des mécanismes de compensation (ex : soif, accès à de l’eau)

L’hypernatrémie se développe lorsque :
• L’apport en eau est inférieur aux pertes
o Pertes insensibles, digestives ou rénales
o Brûlures, diaphorèse, diarrhée, diurétiques, diurèse osmotique
• Il y a ingestion de sel ou administration de solutés salins hypertoniques (rarement)
• La quantité ou l’effet de l’ADH est insuffisant
o Diabète insipide

31
Q

L’hypernatrémie secondaire aux pertes rénales en H2O de façon inappropriée se nomme le____
, qui peut être soit d’origine centrale ou néphrogénique

A

diabète insipide

32
Q

cause central de db insipide

A

Central: survient lorsqu’il y a destruction de > 80% des neurones sécrétant l’ADH au
niveau de l’hypothalamus/hypophyse postérieure
o Idiopathique
o Secondaire à :
§ Trauma crânien
§ Chirurgie
§ Néoplasie

33
Q

cause néphrogénique du db insipide

A 
Néphrogénique: survient lorsque les tubules collecteurs ne répondent pas de façon
appropriée à l’action de l’ADH
o Causes héréditaires
o Causes acquises :
§ Insuffisance rénale chronique
§ Hypercalcémie
§ Post-obstruction des voies urinaires
§ Post-insuffisance rénale aigüe
§ Hypokaliémie
§ Lithium
34
Q

signes et sx du db insipide

A

Le diabète insipide se manifeste par une polyurie (plusieurs litres d’urine par jour).
L’hypernatrémie peut causer une irritabilité neuromusculaire avec myoclonies et hyperréflexie,
convulsions, coma ou mort.

35
Q

comment trouver cause de l’hyper Na

A

1) Déterminer la volémie du patient :
2) Est-ce que la soif est présente? Est-ce que le patient a accès à un apport d’eau?
3) Évaluation de l’axe hypothalamo-hypophyso-rénal :
4) La différence entre le diabète insipide central et néphrogénique est faite par l’administration
exogène d’ADH (DDAVP ou desmopressine) :

36
Q

cause d’hyperNa si
hypovolémique
euvolémie
hypervolémier

A
  • Hypovolémique : pertes rénales ou extra-rénales (digestives, insensibles)
  • Euvolémique (avec accès normal à l’eau) : diabète insipide
  • Hypervolémique : apport élevé en sel
37
Q

v ou f: • La soif devrait être présente avec Na > 147 mEq/L

• La soif et un accès normal à l’eau devraient contribuer à prévenir l’hypernatrémie

A

v

38
Q

comment évaluer l’axe HHR

A

Évaluation de l’axe hypothalamo-hypophyso-rénal :
• Un axe normal stimule l’ADH lorsque le Na > 147 mEq/L. Ceci résulte en une osmolalité
urinaire (Osmu) > Osm plasmatique (souvent > 700 mOsm/kg).
• Hypovolémie
o Osmu > Osm plasmatique (souvent > 700 mOsm/kg) et Na+ urinaire < 10 mEq/L
§ Pertes d’eau extra-rénales
o Osmu ≥ Osm plasmatique (souvent > 300 mOsm/kg) et Na+ urinaire > 20 mEq/L
§ Pertes rénales par diurèse osmotique (glucose, mannitol)*
o Osmu < Osm plasmatique et Na+ urinaire > 20 mEq/L
§ Pertes rénales par diurétiques
• Euvolémie
o Osmu < Osm plasmatique et Na+ urinaire > 20 mEq/L (variable)
§ Les pertes d’eau sont d’origine rénale: diabète insipide
• Hypervolémie
o Osmu > Osm plasmatique et Na+ urinaire > 20 mEq/L
§ Apports élevés en sel que le rein tente d’éliminer
*La diurèse osmotique cause initialement une hyponatrémie, et si elle persiste, elle provoque par la suite une hypernatrémie

39
Q

La différence entre le diabète insipide central et néphrogénique est faite par l’administration
exogène d’ADH (DDAVP ou desmopressine)

comment interpréter les résultats

A

• Une augmentation de l’Osmu ≥ 50% témoigne d’une cause centrale
• Une Osmu inchangée témoigne d’une cause néphrogénique
• Une Osmu intermédiaire (300-600 mOsm/kg) peut être secondaire à un diabète insipide
central ou néphrogénique partiel. Un test de déshydratation pourra être nécessaire pour
préciser le diagnostic.

40
Q

tx hyperNa

A

On doit corriger la natrémie en traitant d’abord la cause sous-jacente, et en corrigeant le déficit
en eau. On pourra par exemple administrer des solutés hypotoniques ou encore augmenter
l’apport per os en eau. Ceci doit toutefois être fait avec prudence afin d’éviter de l’oedème
cérébral. Il est recommandé de ne pas corriger la natrémie plus rapidement que 8-10 mEq/jour.

41
Q

effet de l’hyperglycémie sur la Na

A

1) Une hyperglycémie fait sortir l’eau des cellules par effet osmotique :
• Cette sortie d’eau intracellulaire dilue le Na et la natrémie diminue.
• La natrémie diminue environ de 1 mmol/L pour chaque tranche d’augmentation de la
glycémie de 3 mmol/L.
• On peut aussi calculer la concentration plasmatique corrigée de Na avec la formule
suivante :
Concentration plasmatique corrigée de Na = Na mesurée + [3/10 x (glycémie – 5)]

42
Q

expliquer la diurèse osmotique

A

2) Lors d’hyperglycémie, la concentration (et donc la quantité) de glucose augmente dans le filtrat
glomérulaire :
• Lorsque la glycémie dépasse 10-12 mmol/L, la capacité de réabsorption du glucose par le
tubule (proximal) est dépassée et le glucose excédentaire demeure dans le tubule et est
excrété dans l’urine (glycosurie).
• Ce glucose demeurant dans la lumière tubulaire est osmotiquement actif et attire de
l’eau. Le rein excrétera donc de l’eau sucrée : c’est la diurèse osmotique qui se manifeste
par la polyurie.
• Dans ce liquide, on retrouve également du Na puisque la présence persistante de glucose
dans le liquide tubulaire proximal entrave la réabsorption de Na à ce niveau (cette
réabsorption proximale de Na est iso-osmotique et est partiellement inhibée par la
présence anormale d’un osmole non réabsorbé, le glucose en l’occurrence).
• La diurèse osmotique contiendra donc du glucose, de l’eau et du Na.
• Il y a une perte de Na urinaire mais la perte d’eau est quantitativement plus importante
que la perte de Na (perte hyponatrique); autrement dit, la concentration de Na sera
relativement moindre que la quantité d’eau.
• La perte corporelle d’eau entraine ainsi une hypernatrémie.
3) Nous constatons donc 2 effets qui s’opposent:
• Sortie osmotique d’eau des cellules qui a tendance à abaisser la natrémie
• Perte d’eau urinaire par diurèse osmotique hyponatrique qui a tendance à augmenter la
natrémie
4) La diurèse osmotique par hyperglycémie (ou autre) cause donc initialement une hyponatrémie,
et si elle persiste, elle provoque par la suite une hypernatrémie.

43
Q

Associer la condition clinique avec le désordre de la natrémie.
1. Acidocétose diabétique (initialement)

  1. Brûlures cutanées
  2. Diabète insipide
  3. Diarrhée
  4. Diurétiques
  5. Hyperglycémie prolongée
  6. Hypothyroïdie
  7. Insuffisance rénale aigüe
  8. Insuffisance surrénalienne primaire
  9. SIADH
A 
1. Acidocétose diabétique (initialement)
hypo
2. Brûlures cutanées
hyper ou hypo
3. Diabète insipide
hyper
4. Diarrhée
hypo ou hyper
5. Diurétiques
hypo ou hyper
6. Hyperglycémie prolongée
hyper
7. Hypothyroïdie
hypo
8. Insuffisance rénale aigüe
hypo
9. Insuffisance surrénalienne primaire
hypo
10. SIADH
hypo
44
Q

Un homme de 72 ans avec antécédent de cancer du poumon métastasique est amené à l’urgence par sa
conjointe pour faiblesse et confusion progressive depuis 3 jours. De plus, il fait de la fièvre à 38,9°C ce jour
et présente de la toux et un embarras respiratoire. Sa dyspnée et ses douleurs étaient bien soulagées
jusqu’à récemment par la prise de morphine longue action, mais il est inconfortable actuellement.

cause d’hypoNa?

A. Déshydratation
B. Insuffisance hépatique secondaire à métastases
C. Insuffisance rénale
D. Potomanie
E. SIADH
A

L’hyponatrémie est secondaire à un SIADH (syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone
antidiurétique).Dans ce cas, plusieurs étiologies peuvent être évoquées: le cancer du poumon, la
pneumonie surajoutée et les narcotiques.

45
Q

En présence d’une acidocétose diabétique chez un diabétique type 1 méconnu (de novo), quelle est la
conséquence sur le sodium urinaire?

A. Pas de perte urinaire de Na
B. Perte urinaire de Na hypernatrique
C. Perte urinaire de Na hyponatrique
D. Perte urinaire de Na isonatrique
E. Rétention de Na
A

Perte urinaire de Na hyponatrique (la

concentration de Na sera relativement moindre que la quantité d’eau, donc perte de Na hyponatrique).

46
Q

Vous voulez traiter une patiente de 19 ans en acidocétose diabétique. Sa glycémie est à 30 mmol/L et sa
natrémie à 142.5 mmol/L. Si vous abaissiez très rapidement sa glycémie jusqu’à la normale par un
traitement agressif à l’insuline sans vous préoccuper de l’hydratation IV, quelle serait la conséquence sur
sa natrémie ?

A. Elle augmenterait
B. Elle diminuerait
C. Elle resterait la même
D. Il faudrait un dosage du Na urinaire pour le savoir
E. On ne peut pas le prévoir
A

A. Elle augmenterait

concentration plasmatique corrigée de Na = Na mesurée + [3/10 x (glycémie – 5)]
La natrémie de la patiente est mesurée à 142.5 mmol/L. C’est donc dire que s’il n’y avait pas cet effet
diluant de sortie d’eau induite par l’hyperglycémie, sa natrémie réelle serait donc : 150 mmol/L !!

Pourquoi cette hypernatrémie? À cause d’une perte corporelle d’eau via la diurèse osmotique. Il y a
certes une perte de Na urinaire, mais dans la diurèse osmotique la perte d’eau est quantitativement plus
importante que la perte de Na (perte hyponatrique). La perte corporelle d’eau entraine donc une
hypernatrémie.
Nous constatons donc 2 effets qui s’opposent: une sortie osmotique d’eau des cellules qui a tendance à
abaisser la natrémie, et une perte d’eau urinaire par diurèse osmotique hyponatrique qui a tendance à
augmenter la natrémie.

47
Q

Pour chacune des étiologies suivantes d’hypernatrémie, choisir l’état de volémie associé

  1. Brûlures
  2. Diabète insipide central
  3. Diabète insipide néphrogénique
  4. Diarrhée
  5. Diurèse osmotique persistante
  6. Diurétiques de l’anse
  7. Soluté hypertonique
A 
1. Brûlures
hypovolémie
2. Diabète insipide central
euvolémique
3. Diabète insipide néphrogénique
euvolémie
4. Diarrhée
hypo
5. Diurèse osmotique persistante
hypo
6. Diurétiques de l'anse
hypo
7. Soluté hypertonique
hyper

Dans les cas de pertes volémiques aigües (vomissements, diarrhées, brulures, etc.), l’ADH n’a pas
encore le temps de faire son effet au niveau rénal et le patient en général n’est pas capable de boire pour
compenser (!) et donc les pertes d’eau sont supérieures aux pertes de sodium donc
HYPERNATRÉMIE. Lorsque le patient est capable de s’hydrater un peu et que L’ADH fait son action de
rétention d’eau au niveau rénal, c’est plutôt une HYPONATRÉMIE qui s’installe.
La diurèse osmotique cause initialement une HYPONATRÉMIE, et si elle persiste, elle provoque par la
suite une HYPERNATRÉMIE.

48
Q

Pour chacune des étiologies suivantes d’hyponatrémie, choisir l’état de volémie associé.

  1. Diurèse osmotique (initialement)
  2. Diurétiques thiazidiques
  3. Insuffisance cardiaque
  4. Insuffisance rénale
  5. Potomanie
  6. Sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH)
  7. Syndrome néphrotique
  8. Troisième espace
  9. Vomissements
A 
1. Diurèse osmotique (initialement)
hypo
2. Diurétiques thiazidiques
hypo
3. Insuffisance cardiaque
hyper
4. Insuffisance rénale
hyper
5. Potomanie
euvolé
6. Sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH)
euvol
7. Syndrome néphrotique
hyper
8. Troisième espace
hypo
9. Vomissements
hypo
49
Q

Un homme de 62 ans est suivi par l’équipe de soins palliatifs pour une néoplasie de la prostate qui, malgré
des traitements intensifs, a continué de progresser. Le patient présente plusieurs métastases osseuses qui
lui causent beaucoup de douleurs. Le patient doit d’ailleurs être hospitalisé afin d’optimiser son analgésie.
Les doses de narcotiques sont majorées et le patient semble moins souffrant. Il est toutefois un peu plus
somnolent. Son infirmière de jour trouve qu’il urine en grande quantité malgré qu’il boit et mange très
peu. Des prélèvements sanguins et urinaires sont effectués par précaution. On note les résultats suivants:

A. Acidose respiratoire secondaire à la diminution de l’état de conscience 0 pt
B. Altération de l’état de conscience avec diminution des apports en eau 0 pt
C. Diabète insipide néphrogénique causant des pertes d’eau libre au niveau rénal 0 pt
D. Sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH) secondaire aux narcotiques

A

B. Altération de l’état de conscience avec diminution des apports en eau 0 pt
C. Diabète insipide néphrogénique causant des pertes d’eau libre au niveau rénal

L’hypernatrémie est causée par un diabète insipide néphrogénique dans un contexte d’hypercalcémie
(métastases osseuses). L’hypercalcémie interfère avec l’action de l’ADH au niveau rénal, et il s’ensuit une
diurèse inappropriée.
Également dans cette vignette clinique, l’altération de l’état de conscience suite à la prise de narcotiques
a diminué la réponse du patient à la soif, et il a développé un déficit en eau secondaire à sa polyurie.

50
Q

Une femme de 72 ans est évaluée à l’urgence pour dyspnée à l’effort, orthopnée et oedème des membres
inférieurs depuis une semaine. Elle est connue pour de l’insuffisance cardiaque et prend du lisinopril, du
métoprolol et du furosémide.

A. Apports excessifs d'eau (potomanie)
B. Diurétique
C. Insuffisance cardiaque
D. Insuffisance rénale chronique
E. SIADH
A

C. Insuffisance cardiaque
La patiente présente une hyponatrémie hypoosmolaire. Elle est également en hypervolémie (oedème
pulmonaire et périphérique). Le sodium urinaire bas et l’osmolalité urinaire supérieure à l’osmolalité
plasmatique suggèrent que le rein perçoit malgré tout un manque de volémie (hypoperfusion relative).
Le diagnostic compatible avec ces trouvailles est celui d’insuffisance cardiaque.
L’insuffisance rénale chronique peut causer une hyponatrémie hypervolémique, mais le sodium
urinaire n’est pas diminué et l’osmolalité urinaire est semblable à l’osmolalité plasmatique.
La potomanie et le SIADH causent une hyponatrémie isovolémique.
Les diurétiques peuvent conduire à une hyponatrémie hypovolémique (ou euvolémique), mais le
sodium urinaire sera plutôt augmenté (effet direct du diurétique).

51
Q

Quels sont les résultats de laboratoire attendus dans un cas d’hyponatémie secondaire à des diarrhées?

A. Sodium urinaire bas et osmolalité urinaire < osmolalité plasmatique
B. Sodium urinaire bas et osmolalité urinaire = osmolalité plasmatique
C. Sodium urinaire bas et osmolalité urinaire > osmolalité plasmatique
D. Sodium urinaire élevé et osmolalité urinaire < osmolalité plasmatique
E. Sodium urinaire élevé et osmolalité urinaire = osmolalité plasmatique
F. Sodium urinaire élevé et osmolalité urinaire > osmolalité plasmatique

A

Sodium urinaire bas et osmolalité urinaire > osmolalité plasmatique

52
Q

Quels sont les résultats de laboratoire attendus dans un cas d’hyponatémie secondaire à de l’insuffisance
rénale chronique?
A. Sodium urinaire bas et osmolalité urinaire < osmolalité plasmatique
B. Sodium urinaire bas et osmolalité urinaire = osmolalité plasmatique
C. Sodium urinaire bas et osmolalité urinaire > osmolalité plasmatique
D. Sodium urinaire élevé et osmolalité urinaire < osmolalité plasmatique
E. Sodium urinaire élevé et osmolalité urinaire = osmolalité plasmatique
F. Sodium urinaire élevé et osmolalité urinaire > osmolalité plasmatique

A

Sodium urinaire élevé et osmolalité urinaire = osmolalité plasmatique

53
Q

Quels sont les résultats de laboratoire attendus dans un cas d’hypernatémie secondaire à un diabète
insipide central?

A

Sodium urinaire élevé et osmolalité urinaire < osmolalité plasmatique

54
Q 
Quel diagnostic suivant associe une hyponatrémie à une hypokaliémie et une alcalose métabolique?
A. Diarrhée
B. Insuffisance rénale
C. Insuffisance surrénalienne
D. SIADH
E. Vomissements
A

vomissements

Électrolytes etc (11 decks)

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