Obésité Flashcards
définition de l’obésité
maladie chronique hétérogène multifactiorielle et rechutante causée par un excès relatif de masse adipeuse entraînant un dysfonctionnement de cette graisse (adiposopathy) et/ou une force physique mécanique aN résultant en des conséquences sur la santé au plan métabolique, biomécanique et psychosociale et dont la réponse aux tx est hétérogène selon les pts
tour de taille qui correpond à l’obésité
H plu sde 102 cm
F plus de 88 cm
BMI obese classe 1, 2, 3
1: 30-34.9
2: 35-39.9
3: plus de 40
v ou f: pour les pts asiatiques, il faut abaisser le critère d’IMC de 2.5 kg/m2 dans chaque catégorie. Risque
cardiométabolique plus élevé chez les patients asiatiques que chez les caucasiens pour le même IMC.
v
v ou f: le taux mondial d’obésité a plus que doublé depuis 1980
v
v ou f: plus de 50% de la population mondiale d’âge adulte était aux prises avec un surpoids ou obésité en 2014
v
v ou f: 1 million de personnes décèdent chaque année pour cause de surpoids ou d’obésité
F: 2.8 millions
v ou f: 6 millions de canadiens sont aux prises avec l,obésité
v
l’obésité touche la moitié des canadiens
F: le 1/4
v ou f: 1/10 des enfants canadiens sont obèses
V
v ou f: l’espérance de vie (-5.6-8.4) et le nb d’années en bonne santé (-11.8-18.8) diminue à mesure que l’IMC augmente
V
conséquences de l’obésité sur le système reproducteur F
- Troubles menstruels (anovulation)
- Hyperandrogénisme
- Syndrome ovaires polykystiques
- Cancer endomètre
- Cancer sein
- Pré-éclampsie
- Diabète gestationnel
- Dystocie de l’épaule
- Macrosomie foetale
- Plus haut taux de césarienne
effet de l’obésité sur le système reproducteur H
hypoandrogénisme
Infertilité
Dysfonction érectile
Hypospermie
effets de l,obésité sur la santé métabolique
• Dyslipidémie ( HDL bas, LDL et triglycérides élevés) • Insulinorésistance • Pré-diabète + diabète type 2 • Hypertension artérielle • Goutte/hyperuricémie
effets de l’obésité sur les risques de néo
• Augmentation du risque de tous les types de
néoplasie sauf la néoplasie du poumon
• Plus particulièrement, néo du sein, endomètre,
colon, oesophage, estomac, rein, myélome,
lymphome non hodgkinien, foie, prostate,
thyroïde, vessie
effets de l’obésité sur la peau
- Intertrigo à candida
- Furonculose
- Acanthosis nigricans
- Hygiène corporelle difficile
- Acné
- Insuffisance veineuse
- Cellulite
effets de l’obésité sur le musculosquelettique
Arthrose • Douleurs chroniques • Fractures • Plus haut taux de blessures muscles, tendons, ligaments
critères du syndrome métabolique
circonférence de taille:
H: plus de 102cm
F: plus de 88 cm
Triglycerides plus ou égale à 1.69 mmol/L
HDL H: moins de 1.03
F: moins de 1.29
TA: plus ou = à 130/85
glucose à jeun: plus ou = à 5.6
causes sous-jacentes à l’obésité
multifactorielle
apport énergétique, dépense énergétique, environnement obésogène (riche en calories et à forte palabilité)
Inactivité physique
maladies psychiatriques/tr alimentaires/sommeil
médicaments/endocrinopathies
intestins/microbiome/tissus adipeux, épigénétique
quelles sont les différentes dépenses énergétiques en une journée?
métabolisme basal (RMR) : 50-65%
activité physique spontanée (SPA) activité physique dirigée (10-35%) des dépenses énergétiques par jour
effets thermiques des aliments: 10% des dépenses énergétiques (énergie dépensée pour la digestion et l,absorption des aliments)
rôle de glucagon-like peptide 1 (GLP-1), sécrété par quoi et qt chez obèse
sécrété par cellules L de l’intestin en rép à l’apport énergétique
ça augmente la satiété, ralentit la vidange gastrique, aug la sécrétion d’insuline, inhibe la sécrétion du glucagon et de l,acide gastrique et joue sur le noyau arqué de l,hypothalamus pour diminuer l’appétit
GLP-1 dim chez obèse
rôle de peptide YY, sécrété par quoi et qt chez obèse
cellules L de l’intestin grêle en rép à l’apport énergétique
aug la satiété
ralentit la vidange gastrique, inhibe la sécrétion d’acide gastrique et joue su rle noyau arqué de l’hypothalamus pour diminuer l’appétit
chez obèse, diminution du PYY
rôle de leptine, sécrété par quoi et qt chez obèse
sécérté par adipocytes en proportion avec le tisuss adipeux
aug la satiété
action sur noyau arqué de l’hypothalamus (POMC pour diminuer l’appétit et aug la dépense énergétique
leptine aug chez pt obèse, car état de résistance à la leptine
rôle de ghréline, sécrété par quoi et qt chez obèse
sécrété par l,estomac, aug l’appétit, aug la mobilité du GI et diminue la sécrétion d’insuline et joue sur le noyau arqué de l’hypothalamus pour stimuler l’appétit, aug la motilité GI et diminue la sécrétion d’insuline et joue sur le noyau arqué de l’hypothalamus pour stimuler l’appétit
moins de diminution de ghréline après un repas chez obèse
effets de la chx bariatrique sur les hormones
GLP1 et PYY aug car arrivée précoce du bolus alimentaire dans le petit intestin
leptine diminue car diminution de la masse adipeuse
ghréline diminue car résection d’une partie de l’estomac
Lequel est faux: Circuits neuronaux impliquant l’amygdale, la voie striatonigrée, le cortex préfrontal et l’hippocampe sont impliqués dans les aspects hédoniques de la nourriture.
• Le «_space;wanting et
liking» de la nourriture
impliquent la voie
dopaminergique seulement
• POMC= OFF (inhibe
l’appétit)
• NPY (neuropeptide Y)=
ON (stimule l’appétit
• Le << wanting et liking>> de la nourriture impliquent la voie dopaminergique seulement est FAUX car ça implique aussi la voie impliquant le récepteur u-opioide
___% de la variance interindividuelle de l’IMC est due aux facteurs génétiques
50-70%
V ou F
• L’obésité résulte de l’effet combiné et
synergique de plusieurs gènes et de
l’environnement obésogène. (genes load)
• > 600 gènes associés à l’obésité.
• Gènes jouent un rôle sur l’appétit, le goût de la
nourriture, le métabolisme basal, l’activité
physique, la perte de poids avec une diète, la
thermogénèse, etc.
V
la diète haute en gras est associée à une aug de ration ___/___
quel est l’effet de ça
firmicutes/bactéroidetes
• Firmicutes permettent une extraction plus efficace des calories provenant des glucides via la
fermentation de ces nutriments en acide gras à courtes chaînes (AGCC)
• Les AGCC sont absorbés et augmentent la lipogenèse, la néoglucogenèse et la perméabilité intestinale
• L’enveloppe de liposaccharide de ces bactéries est associée à l’état inflammatoire retrouvé dans
l’obésité.
• Le changement du microbiote serait aussi associé à des dysrégulations du métabolisme des acides
biliaires.
• Rôle dans la sécrétion diminué du GLP-1, hormone régulant l’appétit.
classes de Rx associées à gain de poids chez pt:
antidépresseurs, antipsychotiques,bbloq, hypoglymiants oraux et insuline, anticonvulsivants, hormones
v ou f: l’obésité est relié aux maladies psychiatriques
v: ex: 23% personnes ayant des tr de l’humeur sont obèses
dépression 19%: relation bidirectionnelle
v ou f: les endocrinopathies sont la cause de L’obésité dans plus de 5% des cas
F: seulement dans 1% des cas:
hypothyroidie, maladie de Cushing, insulinome, ménopause, hypogonadisme, dommage hypothalamique
quel est le lien entre le sommeil et l’obésité
• La durée de sommeil de moins de 5h est associée à l’obésité
• Le travail de nuit est associé au syndrome métabolique
• Le changement du cycle circadien chez les souris est associé à
un gain de poids
quels sont les bienfaits d’une perte de poids de 5-10%
Réduction des
facteurs de
risque CV
Amélioration du
bilan lipidique
Baisse de la
pression
artérielle
Réduction du risque
de diabète de type 2
et de
l’insulinorésistance
Réduction de la
gravité de l’apnée
du sommeil
obstructive
Atténuation de l’incapacité (douleur et fonction physique) et amélioration de la qualité de vie liée à la santé
les 5 A du réseau canadien en obésité
• Respecter l’autonomie sans porter de jugement • Reconnaître l’obésité comme étant une affection chronique et hétérogène. (Plusieurs types d’obésité et plusieurs causes) DEMANDER (ASK) la permission de discuter du poids et évaluer la volonté ÉVALUER (ASSESS) les risques liés à l’obésité et les causes profondes de l’obésité CONSEILLER (ADVISE) sur les risques pour la santé et les options de traitement S’ENTENDRE (AGREE) sur les résultats pour la santé et les objectifs comportementaux AIDER (ASSIST) à obtenir les ressources nécessaires et les fournisseurs appropriés
stades de Prochaska
Préréflexion Aucune intention d’agir (p. ex., perte de poids) au cours des 6 prochains mois
Réflexion Compte agir (p. ex., perdre du poids) au cours des 6 prochains mois
Préparation Compte agir (p. ex. tenter de perdre du poids) au cours des 30 prochains jours et a un plan d’action (p. ex. parler à un médecin)
Action Efforts actifs (p. ex. pour perdre du poids) au cours des 6 derniers mois
Maintien Efforts actifs (p. ex. pour perdre du poids ou maintenir la perte de poids) pendant plus de 6 mois
EP pou robésité
- Peser, mesurer et calculer l’IMC du patient
- Tour de taille + cou
- Prise de tension artérielle
- Examen cardiaque, pulmonaire
- Stigmates de Cushing + acanthosis nigricans
- Fond d’oeil (papilloedeme pour le pseudotumor cérébri)
cx de l’obésité
- Dépression et problèmes psychosociaux
- Accidents vasculaires cérébraux
- Maladies coronariennes
- Apnée obstructive du sommeil
- Incontinence à l’effort
- Diminution de la fertilité
- Lithiases vésiculaires
- Arthrose
- Hypertension artérielle
- Certains types de cancer: (sein, endomètre, côlon, prostate et rein)
- Examen des pieds surtout si diabétique
- Diabète de type 2
- Dyslipidémie
- Syndrome métabolique et résistance à l’insuline
Bilan sanguin obésité
•FSC •Glycémie à jeun •Bilan lipidique •Enzymes hépatiques •Analyse urine (SMU) •TSH •Dosage testostérone (dans certains cas)
stade EOSS
- Évaluer la santé générale de la personne
- D’après l’impact de l’obésité sur la santé physique, la santé mentale et le fonctionnement
- Aide à mieux définir l’impact de l’obésité sur la santé et à déterminer l’agressivité de nos interventions.
- Exemple: patient diabétique type 2 avec IMC à 35 serait considéré comme un patient obèse classe 2 EOSS stade 2
les 4 M de l,obésité
mental, mécanique, métabolique et monétaire
Mental • Fonction cognitive • Dépression • Trouble de l’attention • Toxicomanie • Psychose • Trouble alimentaire • Traumatisme • Insomnie
Mécanique • Apnée du sommeil • Arthrose • Douleur chronique • Reflux gastrique • Incontinence • Thrombose • Intertrigo • Fasciite plantaire
Métabolique Diabète de type 2 • Dyslipidémie • Hypertension • Goutte • Stéatose hépatique • Calculs biliaires • Syndrome des ovaires polykystiques • Cancer
Monétaire • Éducation • Emploi • Revenus • Assurance • Avantages • Incapacité • Programmes de perte de poids • Produits bariatriques
quoi dire au pt lors de l’étape ADVISE
expliquer:
impacts sur la santé, bénéfices de perte de poids, les tx, viser une amélioration de la santé et les comorbidités plutôt que de viser un chiffre sur la balance, avoir des buts réalistes
que permet L’entrevue motivationnelle?
L’EM permet d’examiner « l’équilibre décisionnel »
But= aller chercher la motivation autonome du patient.
Je veux changer parce que… au lieu de je dois changer
parce que le docteur me l’a dit!
étape AGREE composantes
• S’entendre sur des objectifs réalistes de perte
de poids qui pourront être maintenus à long
terme
•SMART goal (spécifique, mesurable,
achievable, rewarding, timely)
• S’entendre sur un plan de match thérapeutique
avec notre patient
composantes de l’étape ASSIST
•Assister le patient en identifiant et en adressant
les causes de l’obésité et les barrières à
l’atteinte de leurs objectifs.
•Fournir de l’éducation et des ressources aux
patients
•Dédramatiser la rechute
•Relativiser ce que le patient appelle un échec
•Redéfinir le succès
•Suivi à long terme
prise en charge de l’obésité
1) modifications du mode de vie: alimentation, activité physique et TCC, meal replacement
2) pharmacotx: orlistat et liraglutide, en association avec la modification du mode de vie
3) chx bariatrique: dérivation de Roux en Y, gastrectomie en manchon, dérivation
biliopancréatique, pose d’un anneau gastrique par laparoscopie
En association avec la modification du mode de vie
% de perte de poids si
- changement modes de vie
- mode de vie+ pharmaco
- mode de vie + chx
1-5%
5-15%
20-40%
thérapie nutritionnelle en obésité (% des macronutrients)
50% glucides, 25% gras, 25% protéines
Pour la thérapie nutritionnelle en obésité, il faut un déficit énergétique de 500kcal/ jour
ou F: viser apport énergétique ____ kcal /J
H: viser apport énergétique de ___ kcal/J (à ajuster selon les individus)
important de prendre 3 repas/j et de déjeuner tous les matins
1200-1500
1500-1800
v ou f:
• Dans les études: aucune diète n’est meilleure qu’une autre pour la perte de poids par
rapport à la composition des macronutriments (haute en protéines/basse en glucides, basse
en gras, kétogénique (haute en gras, basse en glucides)
• Importance d’un apport en protéine élevé durant la perte de poids pour minimiser la fonte
musculaire
• Réponse aux interventions nutritionnelles hétérogène (si un patient ne répond pas, cela ne
veut pas dire que le patient est nécessairement non-compliant)
V V V
nommer 3 classes de Rx
inhibiteur de la lipase gasstrique et pancréatique (inhibe l’absorption de 30% des graisses)- orlistat
liraglutide: agoniste des récepteurs du GLP-1
Naltrexone: antagoniste des récepteur des opiacés Bupropion: inhibiteur de la recapture de la dopamine et noradrénaline (antidépresseur)
toutes les Rx: perte de poids 5-10%
indications: ≥ 30 kg/m2 ou
≥ 27 kg/m2 + trouble
concomitant
C- orlistat
• Syndrome de malabsorption
chronique
• Cholestase
CI liraglutite
• Syndrome de néoplasie
endocrinienne multiple, cancer
médullaire de la thyroïde
• Grossesse et allaitement
CI: naltrexone/bupropion
- Histoire de convulsion
- Hypertension mal contrôlé
- Glaucome
- Grossesse et allaitement
- Alcoolisme
E2 orlistat
Taches, selles ou évacuation
huileuses
• Flatulence avec écoulement fécal
• Défécation impérieuse ou accrue
E2 liraglutide
Nausée, vomissement, dyspepsie
• Diarrhée, constipation
• Douleur abdominale
E2 naltrexone, bupropion
Nausée
• Constipation
• Maux de tête
Mode d’action de l’orlistat
• Inhibiteur réversible des lipases
• Agis de manière non systémique dans la lumière de l’estomac et de l’intestin grêle pour
inactiver les lipases et empêcher l’hydrolyse des graisses alimentaires
• Les triglycérides non digérés ne sont pas absorbés à ce qui entraîne un déficit calorique
et donc une perte pondérale
• À la posologie recommandée, il réduit d’environ 30 % l’absorption des graisses alimentaires
mode d’action du liraglutide
Le GLP-1 (glucagon-like peptide) est un régulateur physiologique de l’appétit et de la consommation de nourriture.
Le liraglutide est un agoniste du GLP-1 humain présentant 97 % d’homologie avec le
GLP-1 humain endogène
• accède directement à l’hypothalamus, pour réguler le degré de satiété et le sentiment de plénitude.
dim appétit aug satiété dim consommation alimentaire prospective dim faim dim apport énergétique
effets du GLP1 physiologique
aug cardioprotection et aug débit cardiaque
aug neuroprotection, dim appétit
dim vidange gastrique
aug biosynthèse de l’insuline, aug prolifération des cellules beta, aug apoptose des cellules beta
aug sécrétion de l’insuline
dim sécrétion du glucagon
dim production de glucose
aug sensibilité à l’insuline
sécrétion du GLP1 par les cellules L de l’iléon
mode d’action du contrave (bupropion et naltrexone)
Le bupropion augmente directement l’activité de la POMC au noyau arqué de l’hypothalamus • Réduction de la faim • Réduction du poids • A été également une action sur le centre de récompense du cerveau ce qui diminue les envies alimentaires (cravings
La naltrexone
augmente indirectement l’activité de la POMC au noyau
arqué de l’hypothalamus en bloquant une boucle de
rétrocontrôle négatif naturel
pourquoi est-ce difficile de maintenir la perte de poids à long terme
Après une perte de poids, les réponses
physiologiques et métaboliques favorisent
une prise de poids
aug ghréline: aug faim
dim amyline et insuline, dim PYY, GLP1, CCK: dim satiété
dim leptine, adiponectine, dim satiété
les changements hormonaux persistent à long terme
quels sont les adaptations métaboliques persistantes reliées à la perte de poids
Adaptations métaboliques persistantes reliées à la perte de poids ce qui explique le plateau qui arrive
après une certaine perte de poids + reprise de poids à long terme.
▪ ↑ efficacité métabolique (thermogénèse adaptative)
▪ ↓ métabolisme basal
▪ ↑ hormones de faim
▪ ↓ hormones de satiété
▪ Possibles changements irréversibles des centres régulateurs de la faim liés à une diète riche en gras.
▪ Changement persistant du microbiote lié à une diète riche en gras.
Donc, adaptation du corps qui défend un <> de poids corporel
pourquoi la perte de poids est difficile
le patient doit combattre et résister
aux adaptations naturelles du corps humain. Ce n’est qu’une question de temps avant qu’un patient
rechute et reprenne le poids perdu.
Ces changements chroniques sont la preuve que l’obésité n’est pas juste un facteur de risque,
mais bien une maladie chronique que l’on doit traiter au même titre que les autres maladies
chroniques tels le DB ou l’HTN.
Malheureusement, l’arsenal thérapeutique n’est pas bien développé et a une efficacité limitée.
indications de la chx bariatrique
Inclusion
• Âgé de 18 à 70 ans
• Médicalement apte à subir la chirurgie
• IMC ≥ 35 kg/m2 + au moins 1 comorbidité reliée à l’obésité ( DB type 2,
HTN, apnée du sommeil/syndrome hypoventilation, NASH, GERD, pseudotumor
cerebri, dyslipidémie, asthme, arthrose sévère, incontinence urinaire, qualité de
vie sévèrement atteinte, insuffisance veineuse)
• IMC ≥ 40kg/m2
• Capable de modifier son régime alimentaire et ses habitudes de vie
• Échec aux tentatives antérieures de perte de poids
• Doit être considéré chez les patients avec IMC 30-34.9 kg/m2 qui ont un diabète
type 2 non contrôlée malgré un traitement médical optimal incluant des HGO et de
l’insuline.
IMPORTANT (Pour les Asiatiques, le critère d’IMC doit être ↓ de 2.5kg/m2 )
Ci à la chx bariatrique
• Insuffisance cardiaque grave, coronaropathie instable, maladie pulmonaire en phase
terminale (contre-indication médicale à être opérée)
• Boulimie nerveuse, trouble d’hyperphagie boulimique non-traité
• Toxicomanie active
• Capacité intellectuelle gravement réduite
• Grossesse en cours ou grossesse prévue dans les 12 prochains mois
• Tabagisme (doit avoir cessé de fumer au moins 6 mois avant d’être opéré)
• Ulcère gastro-duodénal actif (reporter l’intervention jusqu’à la guérison)
• Âge >65 ans (données limitées – sera opéré si en bonne forme malgré l’âge)
• Contre-indication relative pour la maladie de Crohn et maladie coeliaque (favoriser la
gastrectomie au lieu de chirurgies malabsorptives)
• Reflux gastro-oesophagien sévère (favoriser la dérivation en y de roux car les autres
types de chirurgies empirent le RGO)
changements de la diète à faire après la chx
✓ Cesser caféine
✓Cesser boissons gazeuses et sucrés
✓Cesser ROH
✓Bien mastiquer et manger en 20-30 minutes
✓Diminuer l’apport en aliments riches en sucres et en gras
✓Diminuer l’apport liquidien autour 1.5-2L/jour
✓ Manger 3 repas par jour avec 3 collations contenant des protéines
✓Commencer par manger les protéines durant le repas
✓Prendre des liquides seulement 30 minutes après le repas
✓ Augmenter l’apport de protéine 1-1.5g/kg de poids idéal (60-90g /day pour
SG/RYGB, 90-120g pour DBP)
✓Supplément vitaminique pré-op (vitamine D, multivitamines et selon résultats des
bilans)
effet de gastrectomie en manchon sur les hormones
dim du taux de ghréline
effet de déviation roux en Y sur les hormones
GLP1 aug (hormone de satiété)
effet de la chx bariatrique sur l,espérance de vie et les comorbidités
• Résolution complète du diabète de type 2, de l’hypertension,
de l’apnée du sommeil et de la dyslipidémie dans 60 à 90%
des cas selon la comorbidité et le type de chirurgie.
• Plus la chirurgie est malabsorptive, plus la perte de poids et le
taux de rémission des comorbidités sont importantes.
• La chirurgie bariatrique prolonge l’espérance de vie :
• Le risque de décès prématuré est réduit de 30 à 40 %
• 60 % ê de la mortalité causée par le cancer (surtout le cancer du sein et du
côlon)
• 56 % ê de la mortalité causée par la coronaropathie (p = 0,006)*
• 92 % ê de la mortalité causée par le diabète de type 2 (p = 0,005)*
placer en ordre croissant les procédures qui aug la perte de poids et résolution des comorbidités, mais aussi les déficiences nutritionnelles, changements hormonales
bande gastrique, gastrectomie (restrictives)
roux in Y gastric bypass, dérivation biliopancréatique (procédures mixtes, restrictives, malabsorptive)
v ou f: Obésité ≠ bon statut nutritionnel pré-op
Les déficiences en micronutriments sont présentes dans 50 -80% des patients obèses en attente d’une chirurgie bariatrique..
Importance de faire un bilan nutritionnel pré-op
et de répléter adéquatement les déficiences en
vitamines et micronutriments
V
sites d’absorption des vitamines et minéraux:
estomac: duodénum: jéjunum iléon colon
• Estomac: cuivre • Duodénum : calcium, fer, cuivre, thiamine, vitamine ADEK, lipides, acides aminés, monosaccharide, zinc, folates • Jéjunum: lipides, monosaccharides, acides aminés • Iléon: Vitamine B12, Vitamine D, Vitamine K, sels biliaires • Colon : eau, sodium, potassium, vitamine K, acides gras à courtes chaînes
risque de déficit nutritionnel si RNY
B1 b9 b12 D Ca Fe
déficit nut si sleeve
B1 b9 b12 D Fe
déficit nut si LAGB (bande gastrique)
b1 d
déficit nut si BDP
toutes: vit A B1 B9 B12 D* E K Ca Fe Zn/Cu
suppléments pour dérivation biliopancréatique
2 multivitamines/jour (formule complète avec fer, zinc, selenium, acide folique
et thiamine)
Calcium citrate(ne pas
prendre le calcium avec le fer et les multivitamines)
Fer
Vitamine D3
Titrer pour dosage sanguin de vitamine D > 75 nmol/L
Vitamine A
suppléments de vit pour dérivation en y de toux ou bande gastrique ou gastrectomie
2 multivitamines/jour (formule complète avec fer, zinc, selenium, acide folique
et thiamine)
Calcium citrate (ne pas
prendre le calcium avec le fer et les multivitamines)
Fer
Vitamine D3
Vitamine B12 PO ou IM(IMPORTANT La
vitamine B12 peut se donner en intramusculaire)
à quels déficits en vitamines et
micronutriments doit-on penser si encéphalopathie/démence?
• Vitamine B1 (Wernicke-Korsakov qui donne de la
confusion, ataxie et ophtalmoplégie)
• Vitamine B12,
• Vitamine B3(dermatite, diarrhée, démence)
à quels déficits en vitamines et
micronutriments doit-on penser si polyneuropathie
- Vitamine B12,
- Vitamine B1 (dry-beriberi),
- Vitamine B6
- Cuivre, acide folique, vitamine E
à quels déficits en vitamines et
micronutriments doit-on penser si ataxie/myélopathie
b12, E
cuivre
à quels déficits en vitamines et
micronutriments doit-on penser si myopathie/faiblesse muscu
- Vitamine D, calcium,
* Potassium, phosphore,magnésium
à quels déficits en vitamines et
micronutriments doit-on penser si anémie macrocytaire
- Vitamine B12 (↑ HCY, ↑AMM)
- Acide folique (↑ HCY, normal AMM)
- Vitamine B3
à quels déficits en vitamines et
micronutriments doit-on penser si anémie microcytaire
• Fer • Cuivre (parfois associé avec neutropénie/pancytopénie)→ y penser si l’anémie ne se résout pas après une réplétion de fer. • Vitamine B6
à quels déficits en vitamines et
micronutriments doit-on penser si anémie normocytaire
déficience sévère en protéines (état hypométabolique avec diminution de l’érythropoièse)
à quels déficits en vitamines et
micronutriments doit-on penser si IC
Vitamine B1 (Wet Béribéri)
• Sélénium (maladie Keshan)
• Anémie sévère de toutes causes
à quels déficits en vitamines et
micronutriments doit-on penser si• Hémorragies/
•saignement
• Vitamine K
• Vitamine C (saignement gingivale et
hémorragies périfolliculaires
à quels déficits en vitamines et
micronutriments doit-on penser si aN visuelles
vit A (perte de vision nocturne, bitots spot)
à quels déficits en vitamines et
micronutriments doit-on penser si glossite
fer, vit b12, vit b6
à quels déficits en vitamines et
micronutriments doit-on penser si aN du gout
Fer (pica, désir de manger de la glace)
• Vitamine A ( perte de gout)
• Zinc (hypo ou agueusie)
à quels déficits en vitamines et
micronutriments doit-on penser si Anomalies de
la peau
Vitamine A (hyperkératinisation, peau sèche)
• Vitamine C (hémorragies périfolliculaires)
• Zinc (rash, acne, dermatite acral +
periorifices,acrodermatite enteropathica, ↓ immunité et retard de
guérison des plaies)
à quels déficits en vitamines et
micronutriments doit-on penser si Anomalies des
cheveux
Zinc (alopécie)
à quels déficits en vitamines et
micronutriments doit-on penser si •Anomalies
des ongles
Fer (Koilonychie, stries, •Anomalies spoon shape nails)
effet secondaires de la CHx
- Dumping syndrome
- Ulcères gastrojéjunaux
- Cholélithiases
- Néphrolithiases
- Sténose
- Digestifs*
- Déficits nutritionnels*
c’est quoi le dumping syndrome
Early dumping (syndrome de chasse gastrique)
• Survient surtout après un RYGB (prévalence 15-40%) mais pas impossible avec
les autres types de chirurgies (sleeve, DPB).
• Début précoce après la chirurgie
• Symptômes < 30 minutes après un repas (surtout riche en sucres/breuvages
sucrés)
• Symptômes GI et vasomoteurs : Ballonnement, no/vo, diarrhée, crampes abdo,
besoin de se coucher, fatigue, palpitations. (Symptômes ne s’améliore pas avec
l’ingestion de glucose)
• Glycémie > 3,9 mmol
• Résulte de l’accélération du contenu gastrique hyperosmolaire dans le petit
intestin suivi d’un shift de fluides du compartiment intravasculaire à la lumière
intestinale
E2 digestifs de la chx
- Gaz malodorants 70%
- Diarrhée 30%
- Dyspepsie, brûlements épigastriques 20%
- Douleur abdominale 20%
résolution des comobités après chx bariatrique
qualité de vie améliorée chez 95% des pts, risque relatif de mortalité dim de 89% en 5 ans
améliore aussi: migraines, dépression, pseudotumor cerebri, apnée du sommeil, asthme, NASH, RGO, DB2, incontinence urinaire, osteoarthrite, goutte
faire le sevrage des Tx
• L’obésité est une maladie complexe multifactorielle hétérogène.
• L’environnement, les facteurs génétiques, épigénétiques, le microbiome, la médication, les
maladies psychiatriques et les endocrinopathies influencent le poids corporel.
• L’IMC est un marqueur imprécis de l’obésité
• Des adaptations métaboliques persistantes à long terme surviennent après une perte de
poids et expliquent la difficulté à maintenir la perte de poids.
• Une perte de poids de 5 à 10% a des bienfaits au plan métabolique.
• Les options de traitement de l’obésité sont la modification des habitudes de vie, la
pharmacothérapie et la chirurgie bariatrique.
• La chirurgie bariatrique demeure le traitement le plus efficace.
• Il y a un risque de déficience nutritionnelle après la chirurgie bariatrique et les patients
doivent prendre des vitamines à vie
x
parmi les causes d’hypoglycémiants suivantes, quelle est celle qui risque d’entrainer un gain de poids
A. Agonistes du GLP-1 B. Biguanides (Metformine) C. Inhibiteurs des DPP-4 D. Inhibiteurs du SGLT-2 E. Sécrétagogues de l'insuline (Sulfonylurés)
E. Sécrétagogues de l’insuline (Sulfonylurés)
Une femme de 42 ans se présente pour un problème de constipation depuis 2 mois. En effet, depuis
qu’elle s’est fait une entorse à la cheville, rien ne va plus. Elle a dû cesser ses activités physiques usuelles et
a commencé à prendre du poids. Elle blâme l’acétaminophène qu’elle prend encore à l’occasion. Ses
selles sont dures et difficiles à évacuer. Elle n’a pas noté de rectorragie, de méléna ou de symptôme
urinaire. Poids 80 kg. Taille 1,60 m. Tour de taille 93 cm. Aspect androïde. L’examen physique est dans les
limites de la normale.
Selon les critères nord-américains, comment doit être qualifié le poids de cette patiente?
Obésité de classe 1
nommer les caractéristiques associées aux épisodes d’hyperphagie
boulimique (selon les critères diagnostiques du DSM-5) ?
A. Manger beaucoup plus rapidement que d’habitude
B. Manger de grandes quantités de nourriture sans ressentir la faim physiquement
C. Manger jusqu’à se sentir inconfortablement plein
D. Manger seul parce qu’on se sent gêné par la quantité de nourriture que l’on absorbe
E. Se sentir dégoûté de soi-même, déprimé ou très coupable après avoir trop mangé
Vous référez un patient de 55 ans pour subir une chirurgie bariatrique. Il est atteint d’obésité classe 3 avec
un IMC à 58, de diabète de type 2 insulinotraité, d’apnée du sommeil, d’hypertension artérielle et de
dyslipidémie. Il s’agit d’un patient observant qui n’a pas de psychopathologie, ne fume pas, ne prend pas
de drogue et prend tous ses médicaments chaque jour. Il ne souffre pas de déficits nutritionnels préop.
Il vous demande quelle est la meilleure chirurgie qui lui permettra de perdre le plus de poids et qui lui
donnera la meilleure chance de rémission complète de son diabète type 2, hypertension et apnée du
sommeil ?
Dérivation bilio-pancréatique
Un homme de 45 ans ayant un IMC à 33 vous est référé à la clinique d’obésité pour une prise en charge.
Au questionnaire, vous apprenez que le patient a un diabète type 2 traité avec de l’insuline et un inhibiteur
SGLT2 , une dépression traitée avec un antidépresseur (bupropion – Wellbutrin®), une maladie
cardiovasculaire traitée avec un bêta-bloquant (carvédilol – Coreg®). Il a aussi une polyarthrite rhumatoïde
traitée avec une corticothérapie orale.
Il fait 150 minutes d’activité physique par semaine, mange 3 repas sains par jour (total de 1500 kcal/jour)
et dort 6 h par nuit. L’IMC moyen de ses 2 parents est de 32.
À l’anamnèse, quels sont les facteurs pouvant favoriser l’obésité chez ce patient? En choisir 3 parmi les
suivants.
A. Antidépresseur 0 pt B. Bêta-bloquant 0 pt C. Corticothérapie 0 pt D. Diète hypercalorique 0 pt E. Génétique 0 pt F. Inhibiteur SGLT2 0 pt G. Insuline 0 pt H. Manque d'activité physique 0 pt I. Manque de sommeil
cortico, génétique, insuline
Quelles investigations complémentaires doivent être effectuées afin de confirmer les critères
diagnostiques d’un syndrome métabolique chez un patient obèse?
A. ALT 0 pt B. Bilan lipidique 0 pt C. Calcium / phosphore / magnésium 0 pt D. Créatinine 0 pt E. FSC 0 pt F. Gazométrie capillaire 0 pt G. Glycémie à jeun 0 pt H. INR 0 pt I. Ions 0 pt J. Lipase 0 pt K. Troponine
Bilan lipidique et glycémie à jeun
À quel niveau du tube digestif sont absorbés les nutriments suivants?
1. Acides aminés
- Calcium
- Fer
- Glucose
- Lipides
- Sels biliaires
- Vitamine B12
- Acides aminés tout grêle
- Calcium duodénum
3. Fer duodénum 4. Glucose grêle toute 5. Lipides grêle toute 6. Sels biliaires iléon 7. Vitamine B12 iléon
Dans la liste suivante, identifier les conséquences potentielles de l’obésité sur la santé.
A. Apnée du sommeil 0 pt B. Arthrose 0 pt C. Augmentation du risque de cancer du poumon 0 pt D. Dépression 0 pt E. Diabète 0 pt F. Embolie pulmonaire 0 pt G. Épilepsie 0 pt H. Hypertension artérielle 0 pt I. Hyperthyroïdie 0 pt J. Infertilité 0 pt K. Maladie pulmonaire obstructive chronique 0 pt L. Néphrolithiases 0 pt M. Reflux gastro-oesophagien 0 pt N. Stéatose hépatique 0 pt O. Troubles alimentaires
apnée du sommeil, arthrose, dépression, db, E/P, HTA, infertilité, néphrolithiases, RGO, stéatose hépatique, tr alimentaires
Syndrome des ovaires polykystiques est une cause d’obésité et d’infertilité, V ou F
V
Parmi les endocrinopathies suivantes, quelles sont celles qui peuvent causer de l’obésité ?
A. Dommage hypothalamique 0 pt B. Hyperthyroïdie 0 pt C. Hypogonadisme 0 pt D. Hypothyroïdie 0 pt E. Insuffisance surrénalienne primaire 0 pt F. Insuffisance surrénalienne secondaire 0 pt G. Insulinome 0 pt H. Ménopause 0 pt I. Syndrome de Cushing
dommage hypothalamique, hypogonadisme, hypothyroidie, insulinome, menopause, syndrome de Cushing
Quelles sont les contre-indications une chirurgie bariatrique? A. Éthylisme B. Grossesse planifiée dans 2 ans C. Hyperphagie boulimique non traitée D. Tabagisme ancien E. Toxicomanie
ethylisme, hyperphagie boulimique non traitée, toxicomanie
associser le type de chirurgie bariatrique selon sa nature « restrictive » ou « restrictive et malabsorptive ».
déviation bilopancréatique
déviation y de roux
gastrctomie en manchon
pose d,un anneau gastrique par laparoscopie
restrictive et malabsorptive
restrictive et malabsorptive
restrictive
restrictive
Parmi les médicaments suivants, lequel pourrait améliorer le contrôle du diabète et du poids en plus de
diminuer l’appétit ?
A. Aucune médication
B. Liraglutide
C. Naltrexone/bupropion
D. Orlistat
liraglutide
Vous voyez une patiente qui a subi une dérivation bilio-pancréatique il y a 5 ans. Elle est non observante à
ses vitamines. Elle consulte, car elle a une dyspnée d’effort plus importante depuis quelques mois. Elle a
aussi une perte de sensibilité des 2 mains et des 2 pieds.
si anémie microcytaire avec ferritines N, quelle est le déficit nutritionnel qui cause ça
cuivre
Parmi les énoncés suivants, quels sont ceux qui expliquent que le maintien de la perte de poids est difficile
après une perte de poids médicale (diète, activité physique, pharmacothérapie) ?
A. Étant donné la perte de masse musculaire entrainée par la perte de poids, le métabolisme
basal ralentit.
0 pt
B. La ghréline augmente après une perte de poids médicale et entraine une augmentation de la
faim par une action sur le neuropeptide Y (NPY) du noyau arqué de l’hypothalamus.
0 pt
C. Le GLP-1 diminue après une perte de poids médicale entrainant une diminution de satiété. 0 pt
D. Malgré une amélioration de la diète pendant la perte de poids , le microbiote ne change pas
nécessairement et le ratio de bactéries Firmicutes/Bactéroidetes demeure élevé dans
l’intestin.
toutes les réponses sont bonnes
Vous voyez en suivi une patiente pour l’évaluation de son obésité classe 3. Son poids actuel est de 270 lb
(123 kg). Elle a perdu 10% de son poids corporel en 6 mois en augmentant son activité physique et en
faisant un déficit calorique de 500 kcal/jour. Son diabète de type 2 s’est amélioré et son hémoglobine
glyquée est passée de 8% à 7,3%.
Son poids a atteint un plateau à 240 lb (109 kg), et même si elle continue les mêmes interventions, elle ne
perd plus de poids.
Elle est insatisfaite, car elle voulait perdre 130 lb (59 kg) par elle-même, ce qui représente 43% de son
poids corporel, sans la chirurgie ni pharmacothérapie.
Sur quelle composante de la thérapie cognitivo-comportementale devez-vous travailler chez cette
patiente?
A. Automonitorage B. Établissement de buts réalistes C. Réduction des stimuli D. Résolution de problèmes E. Restructuration cognitive
B. Établissement de buts réalistes
Une patiente a subi une dérivation en Y-de-Roux il a 6 mois. Elle vous rapporte que depuis qu’elle a eu
cette chirurgie, lorsqu’elle mange un repas riche en glucides, elle expérimente des nausées,
ballonnements, palpitations, sudations et étourdissements environ 30 minutes après le repas. Elle évite
maintenant de manger ce type de repas riche en glucides. La patiente n’a pas ces symptômes lorsqu’elle
mange autre chose que des glucides.
Quelle complication associée à la chirurgie bariatrique doit être suspectée?
A. Cholélithiases
B. Hypoglycémie postprandiale
C. Sténose de l’anastomose gastro-jéjunale
D. Syndrome de dumping
D. Syndrome de dumping
En ce qui concerne les indications de la chirurgie bariatrique, pour quelle origine ethnique est-il pertinent
d’abaisser le critère d’IMC de 2,5kg/m2?
asiatique
En théorie, quelle intervention chirurgicale bariatrique permet la plus grande perte de poids?
Dérivation biliopancréatique
Parmi les pathologies suivantes, choisir celles qui représentent des barrières potentielles à la perte de
poids.
A. Apnée du sommeil non traitée 0 pt B. Arthrose 0 pt C. Dépression 0 pt D. Hypertension artérielle 0 pt E. Hyperthyroïdie 0 pt F. Trouble du comportement alimentaire
apnée du sommeil non tx, arthrose, dépression, tr du comportement alimentaire
quel est le principal site d’absorption du Ca
duodénum
Associer chacun des médicaments utilisés dans le traitement de l’obésité avec les contre-indications
cliniques.
- Antécédent de convulsion
- Cancer médullaire de la thyroïde
- Cholestase
- Glaucome
- Hypertension mal contrôlée
1. Antécédent de convulsion Naltrexone-Bupropion 2. Cancer médullaire de la thyroïde Liraglutide 3. Cholestase Orlistat 4. Glaucome Naltrexone-Bupropion 5. Hypertension mal contrôlée Naltrexone-Bupropion
Vous évaluer un patient de 46 ans atteint d’obésité classe 2 avec un IMC à 36. Il est atteint de diabète type
2 et d’hypertension artérielle. Il est sédentaire et vous explique que son arthrose du genou l’empêche de
faire de l’exercice. Il travaille 12 h par jour comme avocat et mange souvent au restaurant avec des clients.
Vous lui demandez s’il accepterait de parler de son poids avec vous et il accepte. Il vous explique qu’il
comprend que son problème de poids est en lien avec ses problèmes de santé. Vous lui proposez une
consultation avec une nutritionniste et il accepte.
À quel stade de changement de Prochaska correspond le comportement de ce patient ?
préparation
critères du syndrome métabolique selon le
NCEP-ATPIII (2001
Glycémie à jeun ≥ 5,6 mmol/L
HDL < 1,0 mmol/L pour un homme, < 1,3 mmol/L pour une femme
TA ≥ 135/85
Tour de taille > 102 cm pour un homme caucasien, > 88 cm pour une femme caucasienne
Triglycérides ≥ 1,7 mmol/L
Pour chacune des substances suivantes, dire si elle augmente l’appétit ou la satiété.
1. Ghréline aug appétit 2. Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) aug satiété 3. Leptine aug satiété 4. Peptide YY (PYY) aug satiété
Vous voyez un homme de 55 ans atteint d’une obésité classe 2 avec un IMC à 38. Il a déjà fait un infarctus
du myocarde dans le passé. Il n’est pas diabétique et ne fait pas d’hypertension artérielle. Il est intéressé à
améliorer la qualité de son alimentation dans le but de diminuer son risque de mortalité cardiovasculaire
et non pas dans le but de perdre du poids.
Quel type de diète permettra de diminuer le risque de mortalité cardiovasculaire?
A. Cétogénique B. DASH C. Faible en gras D. Méditerranéenne E. Très basse en glucides
D. Méditerranéenne
Chez un patient sans comorbidité, à partir de quelle valeur d’IMC est–il indiqué de considérer la chirurgie
bariatrique (contexte de santé québécois actuel)?
40
Vous voyez une patiente qui a subi une dérivation en Y-de-Roux il y a 3 mois. Depuis sa chirurgie, elle a des
nausées et des vomissements fréquents et a beaucoup de difficulté à s’alimenter. Elle est incapable de
prendre ses vitamines, mais son conjoint vous dit qu’elle reçoit une des vitamines nécessaires après la
chirurgie par injection chaque mois.
Elle est amenée par son conjoint à l’urgence parce qu’elle est confuse. À l’examen, la patiente a une perte
de sensibilité symétrique aux mains et aux pieds et une ataxie. Elle est confuse dans le lieu et dans le
temps. Elle a aussi un nystagmus horizontal et une paralysie du VI nerf crânien bilatéral.
Quelle déficience vitaminique explique les symptômes de cette patiente?
Vitamine B1
Selon les critères du National Institute of Health (NIH) (1991), quelles sont les indications de la chirurgie
bariatrique?
IMC ≥ 35 kg / m2 + au moins 1 comorbidité reliée à l’obésité
IMC ≥ 40 kg / m2 peu importe la présence de comorbidité reliée à l’obésité
