SNC+SNP Flashcards
Modificări comune ce apar in afecţiunile cerebrale
Leziuni neuronale : balonizarea citoplasmei şi cromatoliza (pierderea bazofiliei date de
corpusculii Nissl)
Degenerescenţa walleriană : prin transecţia axonală, apare degenerescenţa segmentului distal al axonului
Glioza reactivă: creşterea numărului de astrocite, însoţită de modificări reactive ale astrocitelor, cu formarea unei cicatrici gliale (ex.: în insuficienţa hepatică cu encefalopatie portală, apar “celulele Alzheimer II” – astrocite cu nuclei vacuolari și glicogen intracitoplasmatic); astrocitele protoplasmatice suferă modificări reactive şi se transformă în celule gemistocitice (cu citoplasmă abundentă, eozinofilă)
Satelitoza : dispunerea nevrogliilor în jurul neuronilor lezaţi şi neuronofagia (microglile fagocitează mielina din zonele de necroză sau inflamație,transformându-se în celule cu citoplasmă spumoasă (“gitter cells”)
Accidentul vascular cerebral ischemic
AVC ischemic determină necroză de lichefacţie şi ramolisment cerebral, cu apariţia
unor cavităţi chistice.
Cauzele cele mai frecvente sunt :
tromboza pe o placă de aterom fisurată din teritoriul vascular vertebro-bazilar sau carotidian
embolie prin fragmentarea unui tromb mural, în urma unui infarct miocardic al ventriculului stâng, a unui tromb atrial prin fibrilaţie, sau a unor vegetaţii trombotice aortice sau mitrale
Ateroscleroza progresivă apărută pe vasele mici poate provoca microinfarcte cu evoluție insidioasă, urmate de apariţia demenţei multi-infarct
Obstrucția vaselor mari → infarct cerebral regional
Embolia aa. cerebrale anterioară si medie
Tromboza în sistemul vertebro-bazilar sau carotidian (la bifurcația a. carotide comune)
Arterioloscleroza hialină a vaselor mici → microinfarcte lacunare în nucleii bazali, punte, talamus, capsula albă internă
Factorii de risc sunt hipertensiunea arterială și diabetul zaharat; manifestările clinice includ: monopareze, pseudo-parkinsonism, demență Cei cu HTA fac micro-anevrisme (Charcot-Bouchard) pe vasele mici predispuse la rupturi, iar indivizii > 70 ani au depuneri de A-β amiloid in peretii vaselor, asemanator cu boala Alzheimer
Ischemia globală → necroza laminară corticală
Apare in șoc, hipoglicemie, intoxicația cu CO, iar pacientii sunt într-o stare vegetativă
Morfologic, se observă o bandă de țesut glial gălbui pe convexitatea creierului, iar acesta are un aspect ,,turtit’’.
Tromboza sinusului cavernos → infarcte venoase
Aspecte microscopice
În infarctul cerebral, se descriu 3 zone :
zona de necroză de lichefacţie
zona cu macrofage spumoase care au fagocitat mielina = “gitter cells” zona de glioză (proliferare astrocitară reactivă, echivalentă ţesutului de granulaţie)
Accidentul vascular cerebral (AVC) hemoragic
AVC hemoragic poate fi de 4 tipuri :
Intraparenchimatos – frecvent în nucleii bazali, punte şi cerebel, asociat HTA, prin leziuni ale vaselor cu pereţi subţiri, colagenizaţi, predispuse la rupturi Subarahnoidian – apare prin ruptura unor anevrisme “berry” (mură) sau a unor malformaţii arterio-venoase, frecvent în poligonul lui Willis
Subdural – prin rupere venoasă, frecvent la bătrâni, prin traumatisme sau HTA Extradural – prin ruptura arterei meningee medii, exclusiv traumatic (fracturi de bază de craniu)
Hematoamele cerebrale, edemul cerebral și procesele expansive intracerebrale pot determina 4 tipuri de hernii:
1) Hernie subfalcială a gyrus cinguli
2) Hernie transtentorială a girusului parahipo-campic
3) Hernia amigdalei cerebeloase prin foramen magnum (atenție la puncția lombara !) 4) Hernia diencefalului
meningitele
MENINGITA = Inflamație acută exudativă/ purulentă, localizată la nivelul SNC, cu îngroșarea
meningelui, secundar congestiei capilare și exudatului purulent format din lichid de edem + fibrină + PMN
Meningitele virale sunt cauzate de enterovirusuri, fiind tranzitorii şi nefatale; în leptomeningita virală, LCR conţine numeroase limfocite, glicorahia este normală, iar reacţia Pandy este pozitivă.
Meningitele bacteriene sunt frecvent cauzate de:
Neisseria meningitidis (meningococ) și Haemophilus influenzae la copil Neisseria meningitidis și Streptococcus penumoniae (pneumococ) tip 3 la adulți Streptococcus penumoniae tip 3 și Lysteria monocytogenes la vârstnici.
În leptomeningita bacteriană, LCR are numeroase PMN. iar glicorahia este scăzută. Meningitele fungice apar la pacienți imunodeprimați, în special la cei aflați în stadiul SIDA al infecției HIV; acestea sunt produse de Cryptococcus neoformans.
Meningita TBC – inflamație acută specifică, produsă de Mycobacterium tuberculosis; LCR conţine numeroase limfocite, glicorahia este scăzută, iar reacţia Pandy este pozitivă CLINIC : sindromul de iritație meningeană –cefalee intensă, febră, fotofobie, vomă, creșterea presiunii intracraniene, rigiditate nucală, convulsii, purpura fulminans (leziuni cutanate survenite prin tromboza vaselor mici, frecvent cu evoluție fatală, ce pot apărea în meningita meningococcică –sepsisul meningocic ), deficit motor ș.a.
Meningita purulentă - Aspecte macroscopice
Encefalul și măduva spinării sunt mărite de volum și congestionate. LCR poate fi tulbure sau purulent. Leptomeningele este îngroșat, fără luciu, congestionat și uneori poate prezenta depozite purulente (material cremos de culoare galben-verzuie sau galben-cenușie, în funcție de agentul etiologic).
Cantități variate de puroi se găsesc în spațiul subarahnoidian de pe convexitatea sau de la baza neurocraniului.
Meningita purulentă - Aspecte microscopice
Meninge îngroșat ce conține vase hiperemiate, edem, numeroase PMN, rare limfocite, mononucleare, filamente de fibrină, piocite și bacterii. Straturile externe ale cortexului cerebral sau ale măduvei spinării pot prezenta PMN aglomerate în jurul vaselor (marginație leucocitară)
Complicațiile meningitei bacteriene:
- tromboza sinusurilor cavernoase
- hidrocefalie
- aparitia unui abces cerebral
- cronicizare cu fibroză meningeală difuză
encefalitele
ENCEFALITA = afecțiune inflamatorie a țesutului cerebral cu etiologie infecțioasă
Encefalitele virale sunt produse frecvent de:
- Arbovirusuri (Arthropode-Borne-Virus).
- Virusuri herpetice : - Virusul Herpes Simplex 1 (Reprezintă cea mai răspândită formă de encefalită virală)
- Virusul varicelo-zosterian produce leziunea denumită herpes zoster (zona )prin cantonarea la nivelul celulelor ganglionare din rădăcinile nn. șpinali și prin apariția vasculitei cerebrale.
Virusul rabic produce afectare neurologică severă, urmată invariabil de deces; rabia este o zoonoză, cauzată de virusul rabic, transmisibil la om prin mușcătura animalului infectat . Infecția HIV poate produce afectare neurologică prin diseminare la nivelul SNC. Infecția cu Citomegalovirus survine la făt sau la persoanele cu un grad marcat de imunodepresie; la nivelul encefalului,aceasta afectează, în principal, cortexul, cerebelul și trunchiul cerebral.
Rujeola produce panencefalita sclerozantă subacută, iar virusul vJC papova produce leukencefalopatia progresivă multifocală la imunosupresați, forme rare de encefalită.
Encefalita virală – Aspecte macroscopice
Meningele este hiperemic, congestiv, creierul este usor edematiat, consistență scazută față de normal. Pot exista arii de hemoragie si necroză, uneori cu localizare specifică pentru un anumit tip de virus.
Encefalita virală – Aspecte microscopice
Encefalitele virale au 3 caractere histologice, indiferent de virus:
satelitoză cu neuronofagia neuronilor distruşi
infiltrate limfocitare perivasculare “în manşoane”
Glioza cerebrală (hiperplazia celulelor gliale in urma a mortii neuronale) Arbovirusurile produc acumularea limfocitelor perivascular în spaţiile Virchow-Robin, asociată cu degenerare neuronală si prezența de vacuole în celulele gliale Virusul Herpes Simplex 1 (ce produce cea mai frecventă formă de encefalită), determină necroză extinsă a lobului temporal, microhemoragii, infiltrate limfocitare perivasculare şi produce un efect citopatic incluzionar intranuclear, producând nuclei “ground-glass” (sticlă mată), sub forma corpilor Cowdry A.
Citomegalovirusul determină encefalită cu microcefalie și calcificări cerebrale la făt in utero, uneori in contextul sindromului TORCH. Incluziile sunt intranucleare, cu halou în jurul incluziei și aspect general de ,, ochi de bufniță/ochi de pește’’
Virusul rabic produce meningoencefalita fatala, prin diseminarea de-a lungul nervilor periferici (neuroni cu corpii Babes – Negri intracitoplasmatici)
In infecţia cu HIV, apar caracteristic celule gigante multinucleate perivascular si reactivarea sau infectia cu virusul JC (John Cunningham) care afecteaza preponderent celulele oligodendrogliale și produce leucoencefalopatia multifocală progresiva.
Poliomielita
Poliomielita (paralizie infantilă) este o boală infecțioasă virală , contagioasă, acută,
specifică omului cu transmitere fecal-orală (enteroviroza) ce afectează mai ales coarnele anterioare ale măduvei spinarii si celulele stem din creier.
În 1% dintre cazuri virusul pătrunde în SNC, infectând și distrugând preferențial neuronii motori, având ca efect slăbiciune musculară și paralizie flască. Poliomielita coloanei vertebrale este forma cea mai comună caracterizată prin paralizie asimetrică ce implică, de cele mai multe ori, membrele inferioare.
Epidemiologie: răspândire globală, epidemii în zone temperate și reci, înspre tropice în tot cursul anului. Boală a copilăriei (din primele luni de viaţă), băieţii sunt afectaţi cu 10-30% mai mult ca fetiţele.
Cauza: Virsul polio (Enterovisul C, Fam. Picornaviridae)
Se incearcă eradicarea bolii (obiectiv major OMS). La 5 mai 2014 OMS si ONU instituie starea de urgență de sănătate publică de interes internațional ca urmare a reapariției epidemice a poliomielitei în Asia, Africa si Orientul Mijlociu
Aspecte macroscopice
Coarnele medulare, ariile mielinizate și nucleii motori din punte și bulb prezintă mici arii hemoragice și congestia vasculară adiacenta,
Odată cu progresia bolii, apar cavităti în substanța cenușie a coarnelor anterioare medulare
Tardiv, apare atrofia cornului medular anterior și degenerescența rădăcinii nervoase adiacente si a nv periferici.
Aspecte microscopice
Se identifică neuronofagie marcată a neuronilor motori din coarnele anterioare de catre celule gliale care se aglomerează și fagocitează celulele infectate (glioza) Infiltratul inflamator inițial este cu PMN, apoi devine limfocitic și se organizează în jurul vaselor sangvine din cornul anterior medular și la nivelul vaselor meningeene. În cortexul motor inflamația e minimă și se observă ,,nodulii gliali” (agregate de celule gliale în jurul celulelor infectate sau corpilor apoptotici). Cornul aterior este paucicelular și atrofic.
Encefalitele bacteriene apar în infecția cu Mycobacterium tuberculosis, Borellia Burgdorferi
(neuroborelioza)și în neurosifilis (sifilisul terțiar )
Encefalitele bacteriente pot produce abcese cerebrale.
Abcesele pot apărea prin contiguitate (de la o meningită, de la o otită medie purulentă) sau prin diseminare sangvină de la un focar septic, cel mai frecvent din plămân. Histopatologic, se caracterizează printr-o cavitate plină cu puroi, delimitată de un perete fibros, cu reacţie astrocitară în jur.
Encefalitele fungice reprezintă un grup de afecțiuni ce survin la pacienții imunodeprimați
fiind cauzate de Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans, Zygomicetes) sau cu protozoare Toxoplasma gondii.
Otitele medii purulente → abcese temporale
Infectiile sinusurilor nazale → abcese frontale
Infectiile TBC pulmonare → abcese cerebeloase
Septicemiile → abcese parietale
Encefalopatiile spongiforme reprezintă un grup de afecțiuni neurodegenertive cauzate de
infecţia cu prioni și se caracterizează histopatologic prin prezenţa unor microchiste numeroase în substanţa cerebrală sub formă de bule (“bubbles”), iar clinic se manifestă prin demenţă.
Prionii sunt proteine infecţioase, apărute prin modificarea unei proteine numită PrP, care este asociată membranei celulare şi care-şi schimbă configuraţia tridimensională, devenind rezistentă la degradare şi cu potenţial infecţios.
Encefalopatiile spongiforme la om sunt sindromul Creutzfeld-Jacob, sindromul Gerstmann-Straussler, boala Kuru și insomnia familială fatală.
Bolile demielinizante
Scleroza multiplă (“în plăci”) este produsă de o infecția cu virusuri neurotropi,
urmată de declanșarea unei reacţii autoimune împotriva neuronilor afectaţi; boala afectează frecvent femeile tinere (20-40 ani)și se caracterizată prin demielinizare focală în pedunculii cerebeloși și substanța cerebrală periventriculară.
Se asociază cu HLA-DR2, iar celulele microgliale au supraexprimat MHC II; infiltratul conține numeroase celule CD4+ și limfocite B.
Histopatologic: iniţial, apare un infiltrat limfo-plasmocitar şi macrofagic, “în manșoane” perivascular, cu demielinizare focală (“în plăci”), periventriculară, tipică. În final, demielinizarea este extinsă, cu conservare axonală, fără infiltrat limfocitar.
Boala Krabbe (leukodistrofia globoidă) se caracterizează prin acumularea în jurul vaselor sangvine a unor macrofage globoide cu citoplasma încărcată cu galacto-cerebrozide. Scleroza laterală amiotrofică – la adulti, afecțiunea produce paralizie progresivă, cu insuficiență respiratorie și deces;
Histopatologic, se constată: pierderea neuronilor motori corticali si spinali + glioza reactivă + corpi incluzionari ce contin ubiquitina
Boala Huntington – autosomal dominantă, caracterizată clinic prin:
- coree (hiperkinezie cu mișcări spontane, neregulate; gr. koreia=dans la unison;) - demență
Histopatologic, se observă atrofia neostriatului (format din capul nucleului caudat și putamen), iar molecular apare expansiunea unor secvențe trinucleotidice repetitive (CAG) ce codifică huntingtina
Boala Alzheimer
Boala Parkinson
Bolile neurodegenerative
oala Alzheimer se manifestă clinic prin sindromul afazo-agnozo-apraxic (deteriorare
cognitivă şi de integrare a informaţiilor, cu evoluție spre demenţă)
Morfologic, se descrie atrofia lobilor temporali (girusul parahipocampic) şi frontali. Microscopic, caracteristice sunt plăcile senile şi ghemurile neurofibrilare neuronale. Placa senilă este formată la periferie din neurofibrile dispuse “în grămezi de ace”, iar în centru se găseşte o matrice amiloidă, ce conţine o proteină numită beta-amiloid peptidul.
Ghemurile neurofibrilare (“neurofibrilary tangles”) sunt formate din neurofilamente răsucite, în ghem, ce conţin proteina tau – asociată microtubulilor, în neuroni. Se mai descriu: atrofie neuronală, glioză, amiloid perivascular (tipic), distrofie granulo-vacuolară neuronală şi incluzii eozinofilice “sticloase” în citoplasma neuronilor piramidali din hipocamp (corpii Hirano).
Căile amiloidogene în boala Alzheimer sunt 2 şi sunt înfăţişate în schema de mai jos : beta-secretaze → A beta 42 (ABP = amiloid beta peptidul) în placa senilă gamma-secretaze (preseniline) → clivaj poziţia 40 APP
→ clivaj poziţia 42 APP → A beta 42 APP = amyloid precursor protein
Boala Parkinson se caracterizează prin apariţia unui sindrom extrapiramidal, survenit prin lipsa dopaminei la nivelul SNC.
Clinic, bolnavul prezintă un tremor involuntar, în repaus, repetitiv (“pare mereu că numără bani” – semnul fișicului), are un facies imobil (“ca de ceară”) şi are tendinţa de accelerare la deplasare (“fuge după centrul de greutate”).
Histopatologic : se caracterizează prin distrucția neuronilor din substanţa neagră şi din locus coeruleus (din mezencefal), cu lipsa pigmentului şi apariţia corpilor Lewy (caracteristic). Corpii Lewy sunt incluzii rotunde, eozinofile, citoplasmatice ce conţin proteina alfa-synucleina si NFT (neurofilamente totale).
Tumorile cerebrale – caractere generale
Structuri primare :
Rozetele – sunt formate din celule ce delimitează un lumen şi pot fi de 3 tipuri : tip Flexner – Wintersteiner (propriu-zise), în retinoblastoame tip ependimal
tip tubulo-canalicular (cu celule cilindrice)
Pseudo-rozete – sunt formate din celule ce nu delimitează lumene, dar sunt agregate în jurul unor structuri, şi sunt de 3 tipuri :
tip Homer-Wright (perifibrilare), în neuroblastoame şi meduloblastoame
perivasculare, în ependimoame
perinecrotice, în glioblastoamele multiforme
Structuri în palisadă apar în meduloblastom şi schwannom
Structuri secundare :
Satelitoză şi neuronofagie
Infiltrat leucocitar perivascular
Structuri terţiare :
Proliferare mezenchimo-vasculară
Organizare glială (glioză) = distrofia nevroglică a lui Seitelberger (proliferare hiperplazică astrocitară reactivă)
Clasificarea tumorilor sistemului nervos central şi periferic
Tumori neuroectodermale :
astrocitom : difuz, gemistocitic, anaplazic, pilocitic
ependimom : papilar, mixo-papilar, cu celule clare
oligodendrogliom
tumori de plex coroid : papiloame / carcinoame
tumori embrionare : meduloblastomul, meduloepiteliom, neuroblastom glioblastomul – ( pot proveni din astrocit, oligodendroglie, celule ependimare ) glioblastom epitelioid, gliosarcom
Tumori meningo-vasculare :
meningiom : meningotelial, fibromatos, angiomatos
sarcom meningeal
hemangioblastom
Tumori ale nervilor periferici :
schwannom : celular, plexiform, melanocitic
neurofibrom : circumscris, plexiform
maligne : tumora malignă de teacă de nerv periferic (MPNST)
Tumorile cerebrale - descriere generală
strocitoamele sunt caracterizate prin proliferarea astrocitelor de tip proto-plasmatic sau
fibrilar, în formele bine diferenţiate (grad 1) sau a unor celule pleomorfe, nediferenţiate în formele slab diferenţiate (grad 4) cum este glioblastomul. IHC sunt pozitive la GFAP. Astrocitomul pilocitic – frecvent la copii si adolescenți, în cerebel, cu prognostic excelent;
Macroscopic, se descrie o cavitate chistică, cu un nodul în perete. Microscopic, se observă celule bipolare + fibre Rosenthal (conțin proteine de șoc termic) + microchiste Glioblastoamele se caracterizează prin proliferarea unor celule pleomorfe ce formează rozete perinecrotice (caracteristic) sau plaje, însoţită de o proliferare endotelială vasculară tipică, cu necroze şi hemoragii.
Din punct de vedere clinico-biologic, glioblastomul se împarte în :
Glioblastomul primar – model de creștere rapidă, la vârstnici, aparut de novo – asociază amplificarea EGFR și mutații ale mdm2 si PTEN
Glioblastomul secundar – model de creștere lentă, la tineri, pe leziuni preexistente – asociaza mutatii ale p53 si PDGF-R (fractiunea alfa)
Oligodendrogliomul reprezintă proliferarea unor celule cu aspect de “ou prăjit” sau “ouă-ochiuri” (“fried-egg apearence”), dispuse în plaje.
Ependimomul se caracterizează prin celule cilindrice, cu formarea de pseudo-rozete perivasculare.
Meduloblastomul este o tumoră cerebeloasă ce se dezvoltă la copil, având grad înalt de malignitate; se caracterizează prin proliferarea unor celule mici, cu nuclei rotunzi-ovalari, dispuse în plaje, cu rozete perifibrilare tip Homer-Wright.
Hemangioblastomul este o tumoră vasculară benignă, cerebeloasă, cu numeroase vase sangvine cu pereţi subţiri, înconjurate de celule clare; se asociază cu sindromul von Hippel-Lindau (ce mai cuprinde malformații oculare și ale aparatului uro-genital).
În creier, se mai pot dezvolta limfoame non-Hodgkin cu celule B, la cei cu SIDA, sau metastaze de origine pulmonară sau mamară, precum și metastaze de melanom.
Meningioamele
Se localizează frecvent de-a lungul falx cerebri, pe convexitatea craniană sau aripile
sfenoidului, la adulți
Derivă din celulele meningoteliale ale arahnoidei și au un aspect nodular, cenușiu, bine delimitat, moale - cauciucat sau dur - fibros, uneori pedunculate
IHC: EMA, VIM, PgR – factor de prognostic
Histopatologic (OMS):
Meningiomul low grade (grad I OMS)
Tipul sincițial (meningotelial) – celule dispuse în vârtejuri compacte Tipul fibroblastic – celule fusiforme dispuse în fascicule + benzi de colagen
Tipul intermediar (tranzițional) – între cele 2 tipuri de mai sus Tipul psamomatos (corpi psamomatoși – concrețiuni laminare proteo-calcare)
Tipul secretor – cu incluzii eozinofile intracitoplasmatice PAS (+); IHC exprima KL1 si CEA
Tipul microchistic
Menigiomul atipic (grad II OMS)
> 4 mitoze atipice / 10 HPF (40x)
Hipercelularitate, N:C → 1, nucleol proeminent, necroză Cuprinde tipurile cu celule clare si chordoid
Meningiomul anaplazic (grad III OMS)
> 20 mitoze atipice / 10 HPF
Cuprinde tipurile papilar si rhabdoid
Phacomatozele
Neurofibromatoza von Recklinghausen – autosomal dominantă, caracterizată prin
neurofibroame multiple subcutanate + pete café au lait (tipul 1) si neurinoame acustice bilaterale + tumori cerebrale (meningioame, glioame) – în tipul 2
tipul NF1 apare prin mutații ale genei ce codifică neurofibromina, ce inactiveaza proteina genei ras
tipul NF2 apare prin mutatii ale genei ce codifică schwannomina (merlina) – o gena supresoare tumorala
Scleroza tuberoasă – autosomal dominantă, caracterizată prin hamartoame cerebrale (noduli ce se dezvolta pe crestele girusurilor, compusi histologic din neuroni si astrocite cu proliferare anarhica) + angiomiolipoame renale; clinic, se manifestă prin crize de epilepsie, iar molecular apare mutatia genei ce codifică tuberina si hamartina, ce formeaza un complex implicat in activarea proteinei GAP-3.
Sindromul von Hippel-Lindau: hemangioblastoame cerebeloase + carcinom renal cu celule clare + feocromocitom
- Asociază chisturi renale și secreție de eritropoietină cu policitemie - Molecular, apare mutația genei VHL care codifică ubiquitina
Tumorile de nervilor periferici
Neurofibromul este o tumoră benignă de nervi periferici, alcătuită din celule fusiforme, cu
aspect “în virgulă”, proliferate pe un fond mixoid (matrice cu mucopolizaharide). Schwannomul (neurilemom) este o tumoră benignă ce derivă din celulele Schwann, alcătuită din celule fusiforme cu nuclei aşezaţi în “palisadă” (ca “scândurile într-un gard”) (tipul Antoni A), sau cu dispoziţie neregulată, pe un fond lax, vacuolar, prin degenerescenţa tumorii (tipul Antoni B), formând structuri organoide numite corpi Verocay; pot exista vase hialinizate (tipic). Când apare pe traseul perechii a VIII-a de nervi cranieni se numeşte neurinom de nerv acustic.
