renal Flashcards
sdr nefritic
Sindromul nefritic se manifestă prin oligurie, hematurie, uremie, iar sindromul nefrotic prin proteinurie, hipoproteinemie, edeme.
Cea mai frecventă cauză de sindrom nefritic este glomerulonefrita acută difuză post-streptococică.
sdr nefrotic
Se manifestă clinico-biologic prin: proteinurie cu hipoproteinemie (scăderea albuminei
plasmatice) şi edeme, lipidurie cu hiperlipidemie (creşterea colesterolului). Pacientii sunt predispusi la infectii (prin pierdere de IgG) si tromboze vasculare (prin cresterea nivelului de fibrinogen)
Cauzele sindromului nefrotic la adult pot fi :
diabetul zaharat, lupusul eritematos sistemic, amiloidoza (~ 40%) glomerulonefrita membranoasă (~ 20%)
glomerulonefrita proliferativă (~ 15%)
Cauzele sindromului nefrotic la copil pot fi :
glomerulonefrita cu leziuni minime (~ 60%)
glomerulo-scleroza focală (10%)
glomerulonefrita proliferativă (10%)
Histopatologic sindromul nefrotic se poate exprima sub 3 forme :
nefroza lipoidă (sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime – la MET: vacuolizari ale epiteliului tubular si fuziuni ale proceselor podocitare) glomeruloscleroza focală şi segementală, cu hialinizare nefropatia membranoasă (depozite in membrana bazala glomerulara, de IgG şi C3 de tip “lumpy-bumpy”)
Nefropatia membranoasă apare frecvent la adulţi prin depunerea complexelor imune circulante în MBG.
Membrana bazală este îngroşată şi hiperpermeabilă; 50% din cazuri dezvoltă insuficienţă renală cronică (IRC).
Marea majoritate a cazurilor însă (80-90%) sunt idiopatice (nu au o cauză aparentă)
Se manifestă clinico-biologic prin: hematurie microscopică, cilindri eritrocitari şi hematii dismorfice, proteinurie minimă cu edeme şi HTA.
Histopatologic, sindromul nefritic se exprimă sub 4 forme :
glomerulonefrita proliferativă difuză acuta poststreptococica glomerulonefrita lupică
glomerulonefrita membrano-proliferativă
glomerulonefrita proliferativă focală şi segmentală
Etiologii: infecţioase, autoimune, idiopatice.
glomerulonefrita acuta post-streptococica
Def: Este un tip de glomerulonefrită proliferativă care apare ca urmare a infecției cu
streptococi β-hemolitici nefropatogeni ( tulpinile 1, 4, 12) si se caracterizează prin leziuni inflamatorii glomerulare si clinic prin sindrom nefritic.
Boala afecteaza în special copiii și apare ca urmare a unei reacții imunologice încrucișate .
Infecția streptococică se poate dezvolta la nivelul pielii (impetigo) sau în oro-faringe. Afectarea renală poate apărea după o lantență de 1-4 saptamani, timp necesar corpului să producă anticorpi și complexe imune, îndreptate ulterior către structurile endogene renale. Atacul imunologic încrucișat se produce seundar mimetismului dintre proteinele peretelui bacterian si unele proteine din structura mezangiului si membranelor bazale . Aspecte macroscopice
Ambii rinichi sunt măriți de volum, iar la secționare se observă parenchimul palid; la nivelul corticalei, seobservă numeroase peteșii hemoragice mici
Aspecte microscopice
La M.O se observa:
- Glomeruli măriți, hipercelulari, secundar proliferării celulelor mezangiale si endoteliale, precum și pe baza infiltratului inflamator PMN-monocitic.
- Proliferarea și inflamația afectează difuz toți glomerulii și fiecare glomerul în parte - Edem și distrofie granulo-vacuoalară a celulelor endoteliale (+proliferearea difuză+infiltratul inflamator= obliterarea completa a lumenului capilar)
- Tubii renali prezintă leziuni distrofice de grade diferite, pot prezenta hematii, leucocite sau material eozinofil proteinaceu în lumen. Edem inflamator si inflamație interstițială La M. cu imunofluorescenta se identifică:
- Depozite difuze de IgG, IgM și C3 in mezangiu și de-alungul M.B.
La M. electronic, se decelează:
- Depozite amorfe (complexe Ag-Ac) electronodense pe versantul endotelial al M.B. cu aspect de ,,cocoașă’’ (humps). De asemenea, se pot observa depozite mezangiale, subendoteliale si intramembranare
Glomeruli măriți, hipercelulari, secundar proliferării celulelor mezangiale si endoteliale, infiltratului inflamator PMN-monocitic.
Depozite difuze de IgG, IgM si C3 in mezangiu si de-alungul M.B.
Depozite amorfe (Ag-Ac) electronodense pe versantul endotelial al M.B. cu aspect de ,,cocoașă’’ (humps).
glomerulonefrita lupica
Se caracterizează prin:
hipercelularitate mezangială
depozite subendoteliale de IgG, IgM, IgA, C1, C3 (“full-house”)
capilare “în sârmă” (“wire loops”)
“semilune” (“crescents”) fibroase – prin depunerea de fibrina si proliferarea celulelor parietale ale capsulei Bowmann
îngroşarea membranei bazale
După OMS (1999), există 4 tipuri de glomerulonefrită lupică :
mezangială
focal proliferativă
difuz proliferativă
membrano-proliferativa.
glomerulo-nefrita membrano-proliferativa (mezangio-capilara)
Apare frecvent la adolescenţi şi adulţi tineri, putând cauza un sindrom mixt nefritic /
nefrotic.
Histopatologic se caracterizează prin :
proliferare mezangială
reduplicarea membranei bazale (aspect de “sina de tramvai” – tram track) “lobulaţia” glomerulului
Poate fi de 2 tipuri :
tipul I (idiopatic ~ 90%, cu depunere de complexe imune şi fara complement) tipul II (~ 10%, cu depozite dense de complement – C3, în membrana bazală, fără complexe imune şi evoluţie spre insuficienţă renală).
glomerulonefrita proliferativa focala si segementala
Poate avea 2 cauze:
Cauze primare: boala Berger, sindromul Goodpasture
Cauze secundare: endocardite, vasculite
Boala Berger (nefropatia hemoragică cu IgA mezangiale) este autoimuna, apare frecvent la adulti si se caracterizează histopatologic prin :
hematurie şi proteinurie cu IgA
îngroşarea mezangiului, cu hipercelularitate
hialinizare, în timp cu evolutie spre insuficienta renala
Sindromul Goodpasture se caracterizeaza prin:
Hemoragii pulmonare
Glomerulonefrita rapid progresiva
Anticorpi anti-MBG
Iniţial se manifestă ca o glomerulită necrotizantă focală şi segmentală, apoi are loc ruptura membranei bazale, cu acumulare de macrofage şi fibrină, şi formarea unor “semilune”, iar în final se produce fibroza glomerulară.
Aanticorpii anti-MBG sunt dirijati impotriva colagenului IV, epitopul fiind reprezentat de lantul α3 (colagenul IV are 5 lanturi α1→ α5 helix), care se gaseste atat in membrana bazala glomerulara, cat si in membrana bazala alveolara
nefropatia diabetica
Macroangiopatia diabetica se caracterizeaza prin prezenţa ateroamelor pe artera renală
sau aorta abdominală, ce determina ischemie renală generală. Microangiopatia diabetica este caracterizată prin îngroşarea membranei bazale glomerulare (glicozilarea non-enzimatica a proteinelor) şi arterioscleroză hialină ce determina ischemie glomerulară.
Leziuni exsudative focale – “fibrinoid caps”
Glomeruloscleroza diabetică nodulară – noduli Kimmelstiel – Wilson, cu hialinizare glomerulară, determină proteinurie şi insuficienţă renală cronică.
Pacienţii au risc crescut de a face pielonefrită acuta (in special cu E. Coli) şi necroză papilară.
rinichiul polichistic
Este un infarct alb (organ cu circulatie terminala)
Rinichii reprezintă locul de elecţie pentru producerea unui infarct, în cazul unei embolii sistemice, deoarece un sfert din debitul cardiac trece prin rinichi !
Sursa majoră a embolilor este tromboza murală în ventriculul stâng, ca rezultat al infarctului miocardic.
Alte cauze: tromboza pe placă de ateroma a. renale şi vasculita acută din poliarterita nodoasă, endocardita vegetantă.
Pe secţiune, apar zone triunghiulare cu baza spre corticală şi vârful spre medulară. În timp, zonele de necroză ischemică suferă un proces de cicatrizare fibroasă, dând naştere unei zone de depresiune alb-gălbuie, in forma de V.
Clinic, poate apărea durere localizată la nivelul unghiurilor costo-vertebrale, asociată cu hematuria
amiloidoza
Definește un grup de afecțiuni caracterizate prin depozitarea extracelulară de
material proteic patologic (paraproteine) în diferite organe si țesuturi, în absența unei reacții inflamatorii.
Amiloidul - 90% proteine fibroase
10% hidraţi de carbon (condroitin sulfat şi acid neuraminic)
Rosu de Congo - în roșu (ortocromatic) în lumina polarizată-birefringentă verde (green-apple birefringence).
Violetul de metil - in rosu (metacromatic).
van Gieson – galben cafeniu.
Localizare – la nivelul substanţei fundamentale, de-a lungul fibrelor de reticulină şi colagen, de-a lungul MB epiteliale, în tunica medie a vaselor mici.
Amiloidoza poate fi:
GENERALĂ/SISTEMICĂ:
Amiloidoza primară: în mielom multiplu si alte proliferari celulare cu limfocite B (discrazii imunocitare); proteina fibrilară majora este AL
Amiloidoza secundară/reactivă : în boli inflamatorii cronice (PR, spondilita ankilozanta, BII, TBC, osteomielita , infectii cronice cutanatate, LES etc. ); proteina fibrilară majora este AA
Amiloidoza asociata hemodializei cronice (pana la 80% din pacientii cu IRC); proteina majoră este β 2 microglobulina
Amiloidoza ereditară :febra mediteraneana familiala- proteina fibrilară este AA, amiloidoza senila sistemică, neuropatii amiloidotice; proteina fibrilară este transtirenina.
LOCALIZATĂ :
Cebebrală senilă, endocrină, in unele tumori maligne, pulmonară, laringiană, vezicală, oculară, hepatică, splenică, renală; proteina fibrilară majora poate fi: β-amiloid, calcitonina Amiloidoza renală este cea mai comună formă de implicare organică, în formele sistemice, fiind cauza majoră de insuficiență renală cronică, sindrom nefrotic și deces la pacienții afectați.
Aspecte macroscopice
Rinichii sunt ușor măriți sau de talie normală, au suprafața netedă sau ușor neregulată, datorită depunerilor de amiloid subcapsulare, sunt fermi, palizi, ceroși; pe suprafața de secțiune, corticala este ușor ratatinată, palidă, cenușiu-gălbuie. Glomerulii cu depozite de amiloid sunt mãriți în volum ,au depozite de amiloid de culoare roșu-oranj în glomeruli(MB capilare + mezangiu), pereții vaselor și membrană bazalã a tubilor(↓lumen)
pielonefrita acuta
Este una din cele mai comune boli renale, în care afectarea interesează în principal tubii
uriniferi, pelvisul renal si spatiul interstițial.
Def: Este o inflamație acută supurativă cauzată de infecția bacteriană (G- : E. coli, Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., G+ : Streptococcus faecalis, Staphylococcus sp.) și uneori virală (ex: virusul Polyoma) in context septicemic (diseminare hematogena) sau diseminare din regiunea genito-urinară inferioară (des incriminat fiind refluxul vezico-ureteral, litiaza renală, ureterală sau vezicală, malformații la nivelul cailor urinare inferioare) În unele, cazuri rinichiul poate fi afectat iremediabil în contextul unei infecții masive ce distruge mare parte din corticală si medulară, înlocuid structurile native cu unele chistice pline cu un exudat purulent = pionefroză.
Clinic : febră, disurie, durere abdominală sau in flancuri, durere in unghiul costovertebral, tahicardie; în cazuri grave : tahipnee, frison, hipotensiune, delir, șoc hemodinamic. Aspecte Macroscopice
Afectarea poate fi uni sau bilaterală, rinichii sunt măriti de volum, cu prezența de abcese gălbui de diferite dimensiuni (în general mici) ce bombeaza pe suprafața externă și au margini hiperemice. Abcesele sunt corticale sau medulare, izolate sau cu tendința de confluare.
Prezența puroiului în tubii urinari duce la apariția de benzi liniare, gălbui cu distribuție radiară ce converg către pelvisul renal.
Mucoasa pielo-caliceală este congestivă și acoperită focal de depozite fibrino-purulente. Aspecte Microscopice
Inițial, infiltratul inflamator cu PMN interesează interstițiul, apoi tubii urinari, o parte din ei fiind distruși. Infecția se extinde de-alungul tubilor, astfel incât unii au lumenul obliterat de PMN,piocite, celule descuamate (cilindrii leucocitari). Necroza supurativă este frecventă cu formarea de abcese în parenchimul renal
Glomerulii sunt hiperemici și în general ne-afectați. Afectarea glomerulară se intâlnește frecvent în caz de infecție fungică cu Candida sp. (pielonetrita fungică)
În evoluție, infiltratul inflamator se reduce, devine mononuclear (cu macrofage, limfocite si plasmocite), iar focarele inflamatorii sunt înlocuite de cicatrici fibroase, caracterizate microscopic prin atrofie tubulară, fibroză interstițială si infiltrat inflamator redus limfocitar. Complicațiile cele mai grave ale pielonefritei acute sunt:
1. necroza papilară renală (la diabetici, la bolnavii cu drepanocitoza, la cei care abuzeaza de analgezice si la cei cu obstructii urinare inalte)
2. pionefroza
3. abcese perinefritice
pielonefrita cronica
Def: Inflamație renală tubulo-interstițială cronică ce implică frecvent calicele si pelvisul renal.
Este stadiul final al multor boli renale.
Etiopatogenic:
1. Pielonefrita cronică obstructivă. Afectarea poate fi uni sau bilaterală, în funcție de localizarea obstacolului (ex: calcul ureteral, calcul caliceal coraliform, hiperplazie benigna de prostata, compresiune ureterala de cauza infectioasa sau tumorala, etc.). Obstrucția determină stază urinară cronică și favorizeaza infecțiile repetate, distrugând în timp parenchimul renal.
2. Pielonefrita cronică nonobstructivă: Nefropatia de reflux. Afectarea renală apare precoce în copilărie și este datorată unor malformații ale sistemului sfincterian vezico-ureteral cu apariția refluxului și suprapunerea infecțiilor urinare frecvente. Aspecte Macroscopice
Rinichiul afectat este micșorat, cu retracții cicatriciale și suprafață neregulată. Dacă afectarea este bilaterală, atunci rinichii sunt asimetric lezați. Deformarea si dilatarea sistemului pielo-caliceal este comună (hidronefroză). Corticala renală este diminuată în stadiile inițiale ajungând tardiv sa semene cu o bandă sclerotică (atrofia renală). Hipetrofia țesutului conjunctivo-adipos din hilul renal este posibilă.
Aspecte microscopice
Afectarea este mai ales tubulo-interstială. Tubii uriniferi sunt fie atrofici, focal hipertrofici, fie dilatați, cu epiteliul aplatizat și cu cilindri hialini în lumen, având aspectul asemănător cu foliculii tiroidieni (pseudotiroidizare renala). Infiltratul inflamator interstitial este cronic si de grade variabile. Fibroza tubulo-interstițială este frecventă. Hialinizarea vaselor si glomerulilor restanți (cu aspect normal sau atrofic) este comună => glomerulocleroza renală. Hialinizarea este mai mult periglomerulară
pielonefrita cronica xantogranulomatoasa
Forma mai rara de pielonefrită cronică asociată frecvent infecției cu Proteus sp. Macroscopic: noduli unici sau multipli, de diferite dimensiuni, galbeni, neomogeni, uneori cu zone de necroză si hemoragie ce pot preta la confuzii cu carcinomul renal
Aspecte microscopice
Granuloame cu un numar mare de celule spumoase cu conținut lipidic, plasmocite, limfocite neutrofile si celule gigante și uneori cristale de colesterol
tuberculoza renala
Afectarea renală apare secundar afectării TBC pulmonare. TBC renală determină apariția
unei forme de pielonefrită cronică cu evoluție insidioasă și cu distrucții parenchimatoase extensive și ireversibile. Infecția este bilaterală ( se poate ,,unilateraliza ulterior în sensul afectării mai grave a unuia dintre rinichi) și apare ca urmare a diseminarii hematogene a B.K. În evoluția bolii, se descriu 2 faze:
1. Faza parenchimatoasă (închisă) în care leziunile nu comunică cu sistemul pielo-caliceal.
2. Faza de tuberculoză renală deschisă, în care leziunile comunică cu calicele ( din acest moment B.K. poate fi identificat in urina)
Granuloamele tuberculoase afectează tubii, interstițiul, dar nu glomerulii! Leziunea microscopică elementară este foliculul/ granulomul Koch/Koster/tuberculos. Datorită efracției cazeumului la nivelul tubilor colectori Bellini, aici apar leiziuni ulcerative ce se extind spre celelalte elemente ale tranctului urinar ,,în pată de ulei’’.
Aspecte macroscopice
Rinichiul afectat are dimensiuni variabile, cu leziuni de dimensiuni diferite (de la granulații miliare, noduli TBC până la tuberculoame) și vârste diferite. Unele leziuni pot fi calcificate. Se pot decela caverne deschise de obicei in sistemul pielo-caliceal. Fibroza si scleroza pot determina amputația caliceală cu ratatinarea consecutivă a bazinetului. În stadiul final al bolii, rinichiul are aspect mastic.
Aspecte microscopice
Leziunea proliferativă(granulomatoasă) specifică este Foliculul Koster matur care prezintă dinspre centru spre periferie:
* Cazeum – necroză acidofilă, anhistă, fin granulară cu tentință de confluare și persistența filamente lor de reticulină și de elastină. Element patognomonic / neobligatoriu
* Celulele gigante multinucleate Langhans cu Ø= 40-150µ și până la 50 nuclei dispuși la periferia (în „potcoavă’’ ) citoplasma amofilă spre acidofilă, uneori granulară, în centrul celulei. Elemente patognomonice / neobligatatorii
* Celulele epitelioide - patognomonice și obligatorii; așezate în coroană în jurul cazeumului și / sau celulelor Langhans. Au citoplasmă abundentă, palidă, au limite neclare; în centru = nucleul ovoid cu marginație cromatiniană. Seamană cu celulele din stratul malpighian al epidermului.
* Limfocite la periferie .Elemente patognomonice și obligatorii. Diagnosticul de TBC renală necesită identificarea foliculului /granulomului Koster/TBC + B.K. în urină sau identificarea lui cu ajutorul colorațiilor speciale pe secțiunile tisulare +antecedente de TBC pulmonar
scleroza renala (nefroscleroza)
Def: Reprezinta afectarea renală progresivă caracterizată de scleroza glomerulară,
vasculară cu sau fără scleroza tubulo-interstițială. Boala poate fi primitivă (nefroangioscleroza din HTA benigna sau maligna) sau secundară multor nefropatii cronice (glomerulonefrite, pielonefrite, sdr. Nefrotice.)
Etiopatogenie: În urma unor injurii glomerulare este ințiat un cerc vicios continuu ce implică hipetrofia compensatorie a glomerulilor restanți+ tulburări hemodinamice (inschemie) ce determină leziuni ale endoteliului capilar și creșterea permeabilitatii glomerulare pt proteine si acumularea lor la nivelul mezangiului. Începe proliferarea celulelor mezangiale și infiltrarea lor cu macrofage care secretă printre altele si TNFβ, factor sclerogen. Urmeaza remanierea continua si progresiva a glomerulilor si interstitiului prin depuneri de hialin extracelular, scleroză, fibroză și ateroscleroză a vaselor mici (arterioloscleroza). Aspecte Macroscopice
Rinichii pot fi de dimensiuni normale sau mai mici cu suprafaţa renală fin granulară, neregulată datorită infarctelor anemice cauzate de obstrucţia arterelor de calibru mic prin depuneri de hialin. Afectarea este bilaterală. La secționare, corticala este redusă, iar la nivelul hilului țesutul adipos poate fi hipetrofic.
Aspecte Microscopice
În nefroscleroza benignă, unii glomeruli pot fi transformați complet în globi hialini (mase nodulare, eozinofile, omogene),alții aflându-se în stadii diferite de afectare – glomeruloscleroza focală și segmentară (leziunile pot include: îngroșarea pereților capilari, prin depunerea de hialin extracelular, sau afectarea câtorva anse din ghemul capilar glomerular, diminuarea spațiului subcapsular, fuziunea capsulei cu ghemul vascular initial in cateva puncte, apoi pe intreaga suprafata) Tubii renali și interstițiul prezintă atrofie sau fibroză. Arterele intrarenale au pereți îngroșați, lumene inguste datorita fibrozei si hialinozei +/- aterosclerozei intramurale => arterioloscleroza.
În nefroscleroza malignă (aparuta în cadrul HTA maligne : Tad> 130mm Hg, edem papilar, leziuni retiniene, renale, cerebrale) macroscopic, rinichii sunt micșorați sau măriți de volum, cu peteșii hemoragice pe suprafață, suprafața de secțiune este gălbui-rosiatica
Microscopic, pe lângă leziunile descrise în cadrul nefrosclerozei benigne apar si zone de distrofie si necroză fibrinoidă în pereții vaselor și la nivelul glomerulilor, inflamație acută glomerulară +/- zone de infarct renal
sindromul hemolitic non-uremic
Sindromul hemolitic uremic se caracterizează prin:
insuficienţă renală acută,
coagulare intravasculară diseminată şi
anemie hemolitică microangiopatică.
