Smärtbehandling primärvård Flashcards
Vanliga känslor/tankar hos patienter med långvarig smärta?
- symtom på fara/skada, = mer smärta = större skada = måste finnas en orsak = allvarlig sjukdom = mer utredning = måste veta orsaken
- ofta rädd för smärtan och undviker sånt som gör ont = livet blir tråkigare
- tror ibland att smärtan måste försvinna innan normala aktiviteter eller arbete kan försvinna
- känner ofta oro och nedstämdhet - ond cirkel
- känner sig ofta förminskade och misstrodda, typ du inbillar dig
Vilka delar innefattar den biopsykosociala modellen?
psykologiskt
socialt
biologiskt
tillsammans = hälsa
Vad är min uppgift som läkare på vårdcentralen?
- bemötande är viktigt
- anamnes inkl smärtanalys
- status
- bedömning - orsak, behandling, förklaringsmodell, prognos, hur går man vidare?
- rehab, symtomlindring, uppgföljning, team?
Beskriv hur man kan tänka vi bemötandet
bekräfta smärtan! - jag ser/ jag hör
tanke, oro, önskan - kartlägg
besöket kan ta tid, planera i förväg
normalisera känslor, validera
om möjligt MI - förstärk patientens egna tankar och förslag = större chans till förändring om det kommer från patienten själv
Vilka tre syften har man med status?
- trygg patient som får en bra bedömning
- diagnostik
- funktionsbedömning
Hur gör man smärtspecifikt status?
- titta på patienten - rörelser, hudutslag, hematom, ledsvullnad osv
- rörlighet i påverkad kroppsdel, axel, rygg, andra leder
- specifika tester- SLR, hawkins, ledstabilitet
- neurologiskt status - sensorik, motorik, reflexer (dermatom och nerver)
annat lämpligt i status?
AT, temp
bukstatus
VAS-skattning
ev EKG
Vidare utredning?
blodprover - varningsflaggor - blodststaus, Ca-jon, SR, CRP, ALP (malignitet)
- inför behandling ex GFR, leverstatus?
radiologi - vid diffdiagnos som kräver det, långvarigt eller atypiskt förlopp, som stöd vid sjukskrivning, om specifik behandling är möjlig (protes)
bedömning av paramedicinare - FT och AT
konsultation med organspecialist
Hur kan man dela in smärta?
- akut smärta
- långvarig smärta
- cancerrelaterade
- nociceptiv
- neuropatisk
- nociplastisk
bio/psyko/social modell
Behandlinsalgoritm - hur ska man tänka?
- icke-farmakologisk som kan vara egenvård eller paramedicinsk
- farmakologisk som kan vara akut eller kronisk
egenvård vid smärta?
fysisk aktivitet
värme/kyla
avslappning
massage
Paramedicinsk behandling?
rehab
psykolog/KBT
TENS
massage/manipulation
arbetsterapi - ex oros
bassängträning
Akut smärtbehandling?
- paracetamol (obs lever)
- NSAID/COX-2 (obs hjärta, njurar, mage, miljö)
- svag opioid (obs beroende, svår att styra dos, förvirring/somnolens, yrsel/fall, förstoppning)
- stark opioid (samma som svag förutom svår att styra dos)
Andra preparat:
- triptaner
- infektionsbehandling
- muskelavslappnande
Svaga vs starka opioider?
- svaga opioider - tramadol, kodein. Vid icke-akut opioidkänslig smärta där perifert verkande analgetika inte hjälper
- Starka - morfin, oxykodon (oxycontin, oxynorm), ketogan, fentanyl
starka krävs vid akut opioidkrävande smärta, där de svaga har tveksam roll
svaga är lika beroendeframkallande som starka
Att tänka på med kodein?
Cirka 8 % av befolkningen kan inte metabolisera kodein till det verksamma ämnet morfin p g a enzymbrist, ca 1 % metaboliserar mer och snabbare en väntat, varför risk för kraftig under-/eller överdosering föreligger.
Att tänka på med tramadol?
Tramadol har en ogynnsam biverkningsprofil med illamående och yrsel. Dessa biverkningar drabbar framför allt unga kvinnor och äldre patienter.
Takeffekt?
Medelstarka opioider har alla en ”takeffekt”, det vill säga doser över vad som är maximalt rekommenderat ger ökad risk för biverkningar men inte ökad analgetisk effekt.
dvs tramadol och kodein
Fentanyl
cirka 100 gånger starkare än morfin
betydligt snabbare smärtlindring vid injektion och har dessutom kortare halveringstid.
Av tradition används fentanyl mot akut smärta mest i samband med anestesi.
Fentanyl i sublingual beredning (Abstral) och som nässpray (Instanyl) har på senare tid använts mot genombrottssmärta under pågående långtidsbehandling med opioider vid malign smärta.
Ketogan?
Ketobemidon (Ketogan) liknar morfin, men har sannolikt den mest stämningshöjande och beroendeframkallande effekten av alla i Sverige godkända opioider. Ketobemidon finns inte i depåform.
Morfin?
Morfin (Depolan) är modersubstans till alla opioider och oftast förstahandspreparat vid opioidkrävande smärta.
Observera risk för ackumulation av aktiva metaboliter vid njursvikt och att det perorala morfinupptaget varierar stort mellan olika individer.
Morfin är den av opioiderna som är starkast ångestdämpande.
Vid övergång från peroral till parenteral behandling bör dosen halveras och titreras = sämre upptag po.
Konverteringstabeller ska användas vid byte mellan olika opioider.
oxikodon?
Oxikodon (Oxycontin, Oxynorm) och morfin har liknande effekter och bedöms av de flesta som ekvipotent vid parenteral administration.
Observera däremot att vid intag per os kan en 30-50 % mindre mängd oxikodon ge samma smärtlindrande effekt som morfin. –> Ett dyngsdos på 20 mg oxikodon motsvarar 30-40 mg morfin.
Fördelen med oxikodon är en mer förutsägbar effekt vid intag per os, samt gynnsammare nedbrytningsprofil och enklare konvertering från i.v. till p.o.
Muskelavslappnande?
svagt evidensläge, men möjligen effekt vid akut ryggsmärta och spänningshuvudvärk
Kortisoninjektion?
långvarig smärta i knä/axel med underliggande inflammatorisk komponent ex artros
Migrän?
- anfallskuperande: NSAID, koffein och tritoner –> finns som tablett, nässpray och supp
- profylax: metoprolol/propranolol, candesartan, amitryptilin
- ev botox, CGRP-antikropp (aimovig)
Neuropatisk smärta?
- gabapentin - trappas upp, många tabletter/dag, trötthet, yrsel. OBS njuren
- amitryptilin - trappas upp, antikolinergt, trötthet
- Duloxetin (SNRI) - trappas upp, depression, antikolinergt
Hur vet man vad man ska välja?
identifiera typ av smärta
tänk utifrån hela patienten - även biverkningar, beroende, resurser
individualisera behandlingen och utvärdera! tänk på placebo!
teamarbete?
vid kronisk smärta blir behandlingen mer framgångsrik i team.
ex FT, AT, psykolog, företagshälsovården
vad gör FT?
diagnostik
rehab
fysisk aktivitet på recept (FYSS)
TENS, akupunktur
Psykolog?
ändra beteende, KBT, ACT
behandla samtidig nedstämdhet och oro
AT?
arbetsförmåga, anpassningar - öka funktionsnivå
Företagshälsovård?
insatser på arbetsplats/i arbetsmiljön
arbetsgivare har alltid rehabansvar
