Smärtbehandling primärvård

Question 1

Vanliga känslor/tankar hos patienter med långvarig smärta?

Answer 1

• symtom på fara/skada, = mer smärta = större skada = måste finnas en orsak = allvarlig sjukdom = mer utredning = måste veta orsaken
• ofta rädd för smärtan och undviker sånt som gör ont = livet blir tråkigare
• tror ibland att smärtan måste försvinna innan normala aktiviteter eller arbete kan försvinna
• känner ofta oro och nedstämdhet - ond cirkel
• känner sig ofta förminskade och misstrodda, typ du inbillar dig

Question 2

Vilka delar innefattar den biopsykosociala modellen?

Answer 2

psykologiskt
socialt
biologiskt

tillsammans = hälsa

Question 3

Vad är min uppgift som läkare på vårdcentralen?

Answer 3

1. bemötande är viktigt
2. anamnes inkl smärtanalys
3. status
4. bedömning - orsak, behandling, förklaringsmodell, prognos, hur går man vidare?
5. rehab, symtomlindring, uppgföljning, team?

Question 4

Beskriv hur man kan tänka vi bemötandet

Answer 4

bekräfta smärtan! - jag ser/ jag hör

tanke, oro, önskan - kartlägg

besöket kan ta tid, planera i förväg

normalisera känslor, validera

om möjligt MI - förstärk patientens egna tankar och förslag = större chans till förändring om det kommer från patienten själv

Question 5

Vilka tre syften har man med status?

Answer 5

1. trygg patient som får en bra bedömning
2. diagnostik
3. funktionsbedömning

Question 6

Hur gör man smärtspecifikt status?

Answer 6

1. titta på patienten - rörelser, hudutslag, hematom, ledsvullnad osv
2. rörlighet i påverkad kroppsdel, axel, rygg, andra leder
3. specifika tester- SLR, hawkins, ledstabilitet
4. neurologiskt status - sensorik, motorik, reflexer (dermatom och nerver)

Question 7

annat lämpligt i status?

Answer 7

AT, temp
bukstatus
VAS-skattning
ev EKG

Question 8

Vidare utredning?

Answer 8

blodprover - varningsflaggor - blodststaus, Ca-jon, SR, CRP, ALP (malignitet)
- inför behandling ex GFR, leverstatus?

radiologi - vid diffdiagnos som kräver det, långvarigt eller atypiskt förlopp, som stöd vid sjukskrivning, om specifik behandling är möjlig (protes)

bedömning av paramedicinare - FT och AT

konsultation med organspecialist

Question 9

Hur kan man dela in smärta?

Answer 9

1. akut smärta
2. långvarig smärta
3. cancerrelaterade
4. nociceptiv
5. neuropatisk
6. nociplastisk

bio/psyko/social modell

Question 10

Behandlinsalgoritm - hur ska man tänka?

Answer 10

1. icke-farmakologisk som kan vara egenvård eller paramedicinsk
2. farmakologisk som kan vara akut eller kronisk

Question 11

egenvård vid smärta?

Answer 11

fysisk aktivitet
värme/kyla
avslappning
massage

Question 12

Paramedicinsk behandling?

Answer 12

rehab
psykolog/KBT
TENS
massage/manipulation
arbetsterapi - ex oros
bassängträning

Question 13

Akut smärtbehandling?

Answer 13

1. paracetamol (obs lever)
2. NSAID/COX-2 (obs hjärta, njurar, mage, miljö)
3. svag opioid (obs beroende, svår att styra dos, förvirring/somnolens, yrsel/fall, förstoppning)
4. stark opioid (samma som svag förutom svår att styra dos)

Andra preparat:
- triptaner
- infektionsbehandling
- muskelavslappnande

Question 14

Svaga vs starka opioider?

Answer 14

1. svaga opioider - tramadol, kodein. Vid icke-akut opioidkänslig smärta där perifert verkande analgetika inte hjälper
2. Starka - morfin, oxykodon (oxycontin, oxynorm), ketogan, fentanyl

starka krävs vid akut opioidkrävande smärta, där de svaga har tveksam roll

svaga är lika beroendeframkallande som starka

Question 15

Att tänka på med kodein?

Answer 15

Cirka 8 % av befolkningen kan inte metabolisera kodein till det verksamma ämnet morfin p g a enzymbrist, ca 1 % metaboliserar mer och snabbare en väntat, varför risk för kraftig under-/eller överdosering föreligger.

Question 16

Att tänka på med tramadol?

Answer 16

Tramadol har en ogynnsam biverkningsprofil med illamående och yrsel. Dessa biverkningar drabbar framför allt unga kvinnor och äldre patienter.

Question 17

Takeffekt?

Answer 17

Medelstarka opioider har alla en ”takeffekt”, det vill säga doser över vad som är maximalt rekommenderat ger ökad risk för biverkningar men inte ökad analgetisk effekt.

dvs tramadol och kodein

Question 18

Fentanyl

Answer 18

cirka 100 gånger starkare än morfin

betydligt snabbare smärtlindring vid injektion och har dessutom kortare halveringstid.

Av tradition används fentanyl mot akut smärta mest i samband med anestesi.

Fentanyl i sublingual beredning (Abstral) och som nässpray (Instanyl) har på senare tid använts mot genombrottssmärta under pågående långtidsbehandling med opioider vid malign smärta.

Question 19

Ketogan?

Answer 19

Ketobemidon (Ketogan) liknar morfin, men har sannolikt den mest stämningshöjande och beroendeframkallande effekten av alla i Sverige godkända opioider. Ketobemidon finns inte i depåform.

Question 20

Morfin?

Answer 20

Morfin (Depolan) är modersubstans till alla opioider och oftast förstahandspreparat vid opioidkrävande smärta.

Observera risk för ackumulation av aktiva metaboliter vid njursvikt och att det perorala morfinupptaget varierar stort mellan olika individer.

Morfin är den av opioiderna som är starkast ångestdämpande.

Vid övergång från peroral till parenteral behandling bör dosen halveras och titreras = sämre upptag po.

Konverteringstabeller ska användas vid byte mellan olika opioider.

Question 21

oxikodon?

Answer 21

Oxikodon (Oxycontin, Oxynorm) och morfin har liknande effekter och bedöms av de flesta som ekvipotent vid parenteral administration.

Observera däremot att vid intag per os kan en 30-50 % mindre mängd oxikodon ge samma smärtlindrande effekt som morfin. –> Ett dyngsdos på 20 mg oxikodon motsvarar 30-40 mg morfin.

Fördelen med oxikodon är en mer förutsägbar effekt vid intag per os, samt gynnsammare nedbrytningsprofil och enklare konvertering från i.v. till p.o.

Question 22

Muskelavslappnande?

Answer 22

svagt evidensläge, men möjligen effekt vid akut ryggsmärta och spänningshuvudvärk

Question 23

Kortisoninjektion?

Answer 23

långvarig smärta i knä/axel med underliggande inflammatorisk komponent ex artros

Question 24

Migrän?

Answer 24

1. anfallskuperande: NSAID, koffein och tritoner –> finns som tablett, nässpray och supp
2. profylax: metoprolol/propranolol, candesartan, amitryptilin
3. ev botox, CGRP-antikropp (aimovig)

Question 25

Neuropatisk smärta?

Answer 25

1. gabapentin - trappas upp, många tabletter/dag, trötthet, yrsel. OBS njuren
2. amitryptilin - trappas upp, antikolinergt, trötthet
3. Duloxetin (SNRI) - trappas upp, depression, antikolinergt

Question 26

Hur vet man vad man ska välja?

Answer 26

identifiera typ av smärta

tänk utifrån hela patienten - även biverkningar, beroende, resurser

individualisera behandlingen och utvärdera! tänk på placebo!

Question 27

teamarbete?

Answer 27

vid kronisk smärta blir behandlingen mer framgångsrik i team.
ex FT, AT, psykolog, företagshälsovården

Question 28

vad gör FT?

Answer 28

diagnostik
rehab
fysisk aktivitet på recept (FYSS)

TENS, akupunktur

Question 29

Psykolog?

Answer 29

ändra beteende, KBT, ACT
behandla samtidig nedstämdhet och oro

Question 30

AT?

Answer 30

arbetsförmåga, anpassningar - öka funktionsnivå

Question 31

Företagshälsovård?

Answer 31

insatser på arbetsplats/i arbetsmiljön

arbetsgivare har alltid rehabansvar