Angina pectoris (kroniskt koronart syndrom) Flashcards
vad är angina pectoris?
Angina pectoris är en klinisk diagnos, som ställs på basen av karakteristiska symtom från bröstet i form av kramande, kvävande, förträngande (angina) smärta eller tryck.
Tillståndet är alltid förknippat med ischemi i myokardiet. Cellnekros föreligger ej.
olika typer av angina?
Ansträngnings (effort)-angina – kärlkramp utlöst av fysisk och/eller psykisk ansträngning.
Spasmangina (variant- eller Prinzmetals angina) – plötsligt förekommande utan uppenbar korrelation till en speciell situation. Oftast nattetid eller på morgonen.
Syndrom X (typisk effortrelaterad angina pectoris, positivt arbetsprov, men kranskärlsröntgen påvisar inte några signifikanta stenoser).
utredningsprocessen i stort?
(uteslut akut koronart syndrom, dvs hjärtinfarkt eller instabil angina - i vila, snabbt progredierande, mycket svår angina?)
- Bedöm sannolikheten för att diagnosen är riktig med hjälp av s k pre-test probability (PTP)
- Non-invasiv diagnostik –> Om PTP 15 %, bör man utföra antingen funktionell imaging för ischemi eller koronar CT angio (CTA).
- Riskvärdering inför bedömning av behandlingsval (optimal medicinsk behandling eller optimal medicinsk behandling + revaskularisering (PCI eller CABG)
Arbetsprov?
Betydelsen av arbetsprov har tonats ned p g a den sämre diagnostiska säkerheten. För de med hög PTP > 85 % bör man tidigt välja invasiv koronarangiografi om patienten har symtomatisk angina.
typisk, atypisk eller ej angina?
3 kriterier:
- åtstramande tryck i bröst-käk-region och/eller armar
- utlöses av ansträngning
- släpper i vila eller av kortverkande nitro
3/3 = typisk angina
2/3 = atypisk angina
0-1/3 = ej angina
PTP?
utifrån typisk/atypisk/ingen samt ålder och kön samt tilläg av dyspne
mer djupgående diagnostik?
- anamnes, status, PTP - obs tryck i båda armar
- EKG i vila
- blodprover - grund + troponiner, NT-pro-BNP om indicerat
- ev lung/hjärt röntgen
- EKO som rutin, förutom yngre och atypisk angina
fortsatt utredning om kroniskt koronart syndrom/stabil angina:
- CT-angiografi rekommenderas som förstahandsmetod vid misstänkta symtom och är särskilt bra för att utesluta koronarsjukdom hos patienter i det låga intervallet av måttlig PTP (> 15 %).
- koronarangiografi - bör utföras om diagnosen är klar eller sannolikheten är mycket hög, om patienten har refraktära symtom eller angina vid låg ansträngningsgrad. Om diagnosen är oklar och/eller det finns symtomatiska eller prognostiska skäl att överväga ett kranskärlsingrepp, kan patienten remitteras till specialist för bedömning och ställningstagande till kranskärlsröntgen. Den angiografiska bilden utgör också underlag till om PCI (perkutan koronar intervention) eller by-pass kirurgi (CABG) är att föredra, eller om enbart fortsatt medicinsk behandling är indicerad.
- scint, stresseko, PET också alternativ beroende på patient, tillgång, högre risk
Revaskularisering?
Om patienten har svår/invalidiserande angina eller objektiva tecken på måttlig/uttalad ischemi trots anti-anginös terapi, bör man utföra koronarangiografi med sikte på revaskularisering med PCI eller CABG.
Farmakologisk behandling?
- nitroglycerin sublingualt för anfallskupering eller långverkan imdur
- Kardioprotektion/profylax ASA 75 mg po 1x1. Alt clopidogrel 75 mg x1 om allergi mot ASA
OCH
Betablockad ex metoprolol 50-200mg 1x1
om spasmangina ersätt betablockad med kalciumantagonist amlodipine 5-10mg x1
- Lipidsänkande medel som statiner med mål totalkolesterol under 4,5 och LDL 2,5. Vid hög risk LDL under 1,4
kolla alla riskfaktorer inkl njurfunktion och glukos. Behandla dessa
- ACE-hämmare utifrån blodtryck, är kardio- och nefroprotektivt
Instabil angina/kranskärlssjukdom?
A) Begreppet instabil kranskärlssjukdom innefattar två sjukdomstillstånd:
- Instabil angina
- Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI - Non ST Elevation Myocardial Infarction)
B) Instabil angina karakteriseras av:
Nydebuterad angina pectoris av kraftig art
eller
Tilltagande besvär av lättväckt, tidigare stabil, ansträngningsutlöst angina
eller
Uppkomst av viloangina inom de senaste fyra veckorna
Icke-ST-höjningsinfarkt kan, förutom som instabil angina, även manifestera sig som akut insjuknande i centrala bröstsmärtor.
MINOCA?
Hjärtinfarkt (NSTEMI) med non-obstructive coronary arteries (MINOCA)
Upp till ca 15-20 % av alla hjärtinfarkter har inga signifikanta (> 50 % stenos) kranskärlsförändringar. Dessa MINOCA-patienter är en heterogen grupp med olika genes. De är ofta yngre och oftare kvinnor och har lägre förekomst av traditionella riskfaktorer. Patienter som söker med typiska symtom och ST-sänkningar kan inte uteslutas ha haft en övergående aterotrombotisk komplikation. MINOCA utgör samlingsnamnet för dessa patienter där patofysiologin varierar och dessa patienter bör noggrant utredas. Genesen kan vara:
Typ-2 infarkt
Myokardit
Takotsubo kardiomyopati m m
Magnetkamera-undersökning (MR) bör göras frikostigt vid detta tillstånd. Behandlingen skall inriktas mot underliggande orsak men i dagsläget finns bristfällig evidens för vilken läkemedelsbehandling som minskar risken för återinsjuknande.
handläggning instabil kranskärlssjukdom utanför sjukhus??
Ur risksynpunkt bör alla patienter med misstänkt akut kranskärlssjukdom handläggas som akutfall och utan tidsfördröjning föras till närmaste akutsjukhus för inläggning och observation.
Placera patienten halvsittande.
Regelbunden puls- och blodtryckskontroll, syrgas, smärtlindring (morfin i.v.) vid behov.
Följ andningsfrekvens.
Auskultation av hjärta och lungor.
Ge Trombyl (150)-500 mg p.o. som laddningsdos om patienten tål ASA-preparat. Om överkänslighet föreligger ges Plavix som bolus 300 mg x 1 p.o.
Nitroglycerin 0,5 mg sublingualt.
Behandling instabil kranskärlssjukdom på sjukhus?
Tidig invasiv utredning med koronarangiografi rekommenderas. Patienter med mycket hög risk bör angiograferas omgående (inom 2 tim) och de med hög risk bör utredas med tidig (< 24 tim) kranskärlsröntgen under vårdtiden och vid behov genomgå kranskärlsintervention i form av perkutan koronar intervention (PCI) eller by-pass kirurgi (CABG).
samt:
- morfin vid smärta, syrgas om sat under 90%, kontroller som utanför sjukhus. + kontinuerlig EKG övervakning + blodprover med troponiner, lipider, elstatus osv
- antiischemisk behandling i form av seloken iv och nitrater eller nitroglycerin
- dubbel trombocythämning med initial bolusdos trombyl sedan po + ytterligare en av clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
- Lågmolekylärt heparin (viktdoserat), t ex dalteparin (Fragmin) eller enoxaparin (Klexane) s.c., ges under vårdtiden fram till planerad revaskularisering. Behandling med fondaparinux (Arixtra) är lika effektivt som lågmolekylärt heparin, men associerat med färre blödningskomplikationer.
Vid refraktär angina som ej stabiliseras på medicinsk terapi, hemodynamisk instabilitet eller ventrikulära arytmier bör akut kranskärlsröntgen (< 2 tim) och ev revaskularisering utföras.
riskbedömning instabil kranskärlssjukdom?
Indikatorer för mycket hög risk
Kardiogen chock
Återkommande/refraktär bröstsmärta trots medicinsk behandling
ST-sänkning > 1 mm/ST-höjning i aVR/V1
Livshotande arytmier
Mekanisk komplikation till hjärtinfarkten
Hemodynamisk instabilitet
Akut hjärtsvikt p g a hjärtinfarkten
Indikatorer för hög risk
Dynamiska ST-förändringar
Etablerad NSTEMI-diagnos
Grace score > 140
Indikatorer för låg risk
Inga ischemiska episoder eller angina
Normalt Troponin-T/-I
Normalt EKG, avflackad eller negativ T
