Síndromes ponderoestaturais, puberais e do desenvolvimento neuropsicomotor Flashcards
1
Q
Como é feita a classificação nutricional e estatural das crianças segundo o MS?
A
Compara dados do paciente com curvas de percentil e score-Z
2
Q
Como funciona a comparação pelo score Z e a comparação pelo percentil?
A
Score Z: trabalha avaliando a distância em DP da média
Percentil: posição na distribuição ordenada de valores
3
Q
Qual a correspondência do score Z com o percentil?
A
Para fins de classificação são valores equivalentes, apesar de não serem iguais \+3 -> 99,9 \+2 -> 97 \+1 -> 85 O -> 50 -1 -> 15 -2 -> 3 -3 -> 0,1
4
Q
Quais os parâmetros de Peso/Idade segundo o score Z 0-10 anos?
A
Só vale quando passa da linha, na linha sempre é considerado o valor mais próximo da linha verde > 3 = peso elevado > 2 (menor ou igual ao 3)= peso elevado > 1 = eutrófico < -2 = baixo peso < -3 = muito baixo peso
5
Q
Quais os parâmetros de Estatura/idade segundo o score Z?
A
< -2: baixa estatura
< -3: muito baixa estatura
6
Q
Quais os parâmetros do score Z do Peso/Estatura ou IMC/Estatura de 0-5 anos?
A
> 3: Obesidade >2: Sobrepeso > 1: Risco de sobrepeso < -2: magreza < -3: magreza acentuada
7
Q
Quais os parâmetros do IMC/Idade de 5-19 anos?
A
> 3: Obesidade grave > 2: Obesidade > 1: Sobrepeso < -2: magreza (desnutrição moderada) < -3: magreza acentuada (desnutrição grave)
8
Q
Como avaliar o IMC se a criança apresentar edema pela desnutrição?
A
Com edema de origem nutricional é considerada sempre desnutrição grave
9
Q
Como avaliar uma criança que tem apenas magreza mas a estatura está preservada e a criança que tem magreza e também baixa estatura?
A
Apenas magreza: desnutrição aguda
magreza com baixa estatura: desnutrição crônica
10
Q
Como estimar o peso da criança ao final de 1 ano de idade?
A
Todo RNT nasce com peso por volta de 3,400kg
*Perde até 10% nos 1ºs dias de vida
Geralmente até o 10º dia de vida a criança recupera o peso do nascimento
O primeiro ano de vida é de crescimento intenso mas desacelerado
1º trim: 700g/mês
2º trim: 600g/mês
3º trim: 500g/mês
4º trim: 400g/mês
O peso duplica com 4-5 meses e triplica com 1 ano de idade
11
Q
Como estimar a altura da criança ao final de 1 ano de idade?
A
RNT costumam nascer com 50cm 1º semestre: 15 cm 2º sem: 10cm (1º ano: 25cm) 2º ano: 12cm/ano Pré-escolar: 7-8cm/ano Escolar: 6-7cm/ano
12
Q
Como estimar o perímetro cefálico da criança ao final de 1 ano de vida?
A
RNT nasce com cerca de 35cm de perímetro cefálico 2 / 1 / 0,5 cm 1º trim: 2cm/mês 2º trim: 1cm/mês 2º semestre: 0,5cm/mês
(12cm no primeiro ano de vida)
13
Q
Quais as formas clínicas de desnutrição grave?
A
Marasmática
Kwashiorkor
Kwashiorkor-marasmático
14
Q
Quais os fatores que levam ao Kwashiorkor?
A
Deficiência proteica, ingestão energética normal
15
Q
Quais fatores que levam ao Marasmo?
A
Deficiência global de energia e proteínas
Forma mais comum de desnutrição
16
Q
Quais as principais características do Kwashiorkor?
A
Edema de extremidades, anasarca
- Hipoalbuminemia (menor pressão oncótica)
- Maior permeabilidade vascular (reação inflamatória sistêmica)
Subcutâneo preservado (organismo não consegue ativar os mecanismos de jejum, não consegue mobilizar as reservas energéticas)
Hepatomegalia (organismo não consegue utilizar a gordura e deposita no fígado)
Alterações de pele e cabelo (alterações na cor e sinal da bandeira/ áreas hiperpigmentadas da pele, que são mais espessas e podem descamar, em regiões de atrito)
17
Q
Quais as principais características do Marasmo?
A
Não há edema
Ausência de tecido adiposo
Fácies senil ou simiesca
Hipotrofia muscular e hipotonia
Paciente consome todas as reservas do organismo
não há alterações características de pele ou cabelo
18
Q
Quais os sinais de internação em pacientes com desnutrição grave?
A
Edema (Kwashiorkor)
Sinais de instabilidade
19
Q
Como realizar o tratamento pós internação por desnutrição grave?
A
Estabilização inicial (1-7 dias) - prevenção e tratamento de:
- hipotermia (metabolismo comprometido, capacidade de manter a temperatura corporal comprometida - manta térmica, agasalhos…)
- hipoglicemia (não consegue utilizar as reservas ou não tem. Tratamento preferencialmente pela via oral
- distúrbios hidroeletrolíticos
- infecção
20
Q
Qual a cautela deve ser tomada em relação a criança com desnutrição grave desidratada?
A
Reidratar pela via oral preferencialmente (ainda que tiver alguns sinais de desidratação grave), pelo risco de superestimação da desidratação
A criança com desnutrição grave tem disfunção da contratilidade miocárdica e superhidratar pode causar insuficiência cardíaca
21
Q
Como tratar a hiponatremia em pacientes com desnutrição grave?
A
Não tratar como regra geral a hiponatremia, pois a criança se apresenta com sódio sérico baixo mas o sódio pode estar na verdade as vezes até elevado, pois o sódio está no intracelular (disfunção da bomba de Na+/K+ por falta de ATP)
22
Q
Como ter cuidado com relação a infecção nos casos de desnutrição grave?
A
Iniciar ATBterapia mesmo que assintomático, pois melhora o prognóstico
23
Q
Como realizar a alimentação na primeira semana de tratamento de uma criança internada com desnutrição grave?
A
Alimentação para a idade
Não hiperalimentar
dieta normoproteica e normocalórica, pois se hiperalimentar a criança pode sofrer síndrome da realimentação
24
Q
O que é a síndrome de realimentação?
A
Pacientes em jejum prolongado, tem células que estão “famintas” por alimento, se ocorre a hiperalimentação a pessoa pode ter um estímulo anabólico muito grande, grande liberação de insulina e a células começa a captar uma série de elementos:
fosfato, potássio e magnésio
A hipercaptação desses elementos pode levar a uma grave:
- hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia
25
Quais micronutrientes devem ser suplementados na desnutrição grave?
K, Mg, Zn, vitaminas (principalmente A)
| não fazer ferro! (ferro não é empregado em momentos de possível reação inflamatória ou infecciosa)
26
Como manejar uma criança com desnutrição grave na fase de reabilitação (2-6 semana)?
Dieta hipercalórica e hipercalórica
Catch up - recuperar o peso perdido
cerca de 200cal por kg de peso e cerca de 4g de proteina por kg de peso
Reposição de ferro em dose terapêutica
27
Como é feito o acompanhamento ambulatorial pós alta de um paciente com desnutrição grave?
Pesagem regular
| acompanhamento familiar
28
Quais são as variantes normais do crescimento relacionadas a baixa estatura?
- Baixa estatura familiar (genética)
- Atraso constitucional do crescimento e da puberdade (maturação mais lenta do que o resto da população, cresce mais lentamente, por mais tempo)
29
Quais são as doenças associadas a baixa estatura?
Desnutrição
- primária (fome)
- secundária (doença de base que impede o indivíduo de aproveitar o que recebe - ex: doença celíaca- ou que aumenta a demanda nutricional)
Doença endócrina
- hipotireoidismo (Adquirido, o congênito é dx no teste do pezinho)
- deficiência de GH (no período neonatal: icterícia neonatal, hipoglicemia, micropênis)
- Hipercortisolismo
Doença genética
- displasias ósseas (acondroplasia - BE desproporcional, encurtamento dos membros)
* toda baixa estatura desproporcional é patológica
- Síndromes cromossomiais (ex: síndrome de turner)
30
O que é a síndrome de turner? E quais suas características?
Monossomia do cromossomo X (45X)
- baixa estatura
- disgenesia gonadal
- linfedema
- pescoço alado, baixa implantação do cabelo
- cúbito valgo
- hipertelorismo mamário
31
Quais doenças associadas à síndrome de turner?
Hipotireoidismo
Valva aórtica bicúspide
Coarctação de aorta (suspeitar em mulher jovem com baixa estatura, hipertensão arterial, pulso diminuído nos MMII)
32
Como é feita a avaliação do paciente com baixa estatura?
- Avaliar estatura atual
- Velocidade de crescimento
- Avaliação do alvo genético
- idade óssea
33
Qual a definição de baixa estatura para a OMS e para a NCHS?
OMS: < p3 ou < EZ -2
NCHS: < p5
34
Como pode ser feita a avaliação do alvo genético em um paciente com baixa estatura?
```
masculino = (alt pai + (alt mãe + 13)) / 2 (p3= 1,63)
feminino = (alt pai - 13) + alt mãe))/2 (p3 = 1,51m
```
35
O que é a idade óssea?
A idade óssea é uma forma de avaliar a maturação biológica de um indivíduo
36
Como é avaliada a idade óssea?
Radiografia de mão e punho (geralmente o E) e compara com os atlas de idade óssea
37
Como organizar o diagnóstico de baixa estatura?
- Definir se há baixa estatura: E/I < p3*
- Avaliar a velocidade de crescimento
Se normal (cerca de 5cm/ano escolar/pré puberdade): variante normal do crescimento
Se anormal: condições mórbidas
Velocidade de crescimento normal: variante normal do crescimento
- IO = IC > IE (pais baixos -> baixa estatura genética - familiar)
- IO atrasada (IE compatível com a OI que é < IC) -> retardo constitucional do crescimento)
VC anormal
- sexo feminino -> cariótipo (turner?)
- alteração fenotípica? sim - doença genética
não - IMC - bem nutrido ou obeso -> doença endócrina
IMC - emagrecido -> desnutrição
38
Quais as etiologias da obesidade infantil?
Primária (geralmente serão crianças obesas e altas - excesso de alimento geralmente faz a criança crescer)
Secundária (geralmente serão crianças obesas e baixas - doença secundária q também interfere no crescimento)
39
Qual a classificação de obesidade do CDC?
> 2 anos
- p85 ao p94: sobrepeso
- > ou igual a 95: obesidade
* se a banca citar essas faixas ela está questionando sobre o CDC*
40
Quais as comorbidades associadas a crianças com obesidade?
```
HAS (avaliar a PA)
Dislipidemia (solicitar lipidograma) > 2 anos de idade
Esteatose hepática (ALT/ TGP)
Resistência à insulina/ DM
Síndrome metabólica
```
41
Quais os critérios diagnósticos na população de 10-16 anos?
```
Não é dado em menores de 10 anos
Circunferência abdominal > ou igual p90 e mais dois:
- TG > ou igual a 150
- HDL < 40
- HAS > ou igual a 130x85
- glicemia > ou igual a 100 ou DM2
```
42
Como é feito o tratamento da obesidade da população pediátrica?
Planejamento dietético (não impor restrição energética importante, para não comprometer o crescimento)
- esclarecimento
- comportamento (refeições na mesa, sem distrações, fazer as principais refeições sem pular, hábitos)
- quantidade
- qualidade
Atividades físicas
- atividade diária
- diminuição atividades sedentárias
Tratamento medicamentoso (para alguns adolescentes, não é o tratamento inicial)
43
O que acontece na puberdade?
Surgimento dos caracteres sexuais secundários
Surgimento da função reprodutora (primeira ovulação, início da espermatogênese)
Aceleração do crescimento
Resultado de uma ativação e secreção hormonais (gonadarca e adrenarca - produção de androgênios pela adrenal)
44
Como é a fisiologia da puberdade? Como são desencadeadas a gonadarca e a adrenarca?
Eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (no primeiro ano de vida pode ser levemente ativado e depois fica quiescente até a puberdade)
Gonadarca
Hipotálamo - GnRH (secreção pulsátil)-> adeno hipófise (LH e FSH) -> testículos (testosterona ) e ovários (estrogênios)
Adrenarca
ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal - > adrenal (produção de androgênios)
45
Quais são os eventos puberais mais marcantes que ocorrem na puberdade?
Telarca (puberdade feminina): corresponde ao início do desenvolvimento mamário no sexo feminino - costuma ser o início da puberdade feminina (gonadarca)
Pubarca: início da pilificação genital
no sexo feminino costuma ser o marcador clínico da ocorrência da adrenarca
no sexo masculino pode estar relacionado tanto com os androgênios do testículo como da adrenal
Menarca (puberdade feminina): primeira menstruação - evento tardio na puberdade feminina
os primeiros ciclos são anovulatórios e irregulares
46
O que é a ginecomastia?
Presença de tecido glandular mamário no sexo masculino
47
Em quais fases a ginecomastia pode ser normal?
No período neonatal: pode desenvolver pela passagem de hormônios maternos pela placenta
Idoso: ginecomastia senil
Na puberdade: resultado do desequilíbrio da quantidade de androgênios circulantes
Comum na puberdade (2/3 dos adolescentes já na puberdade)
uni/bilateral
Involução em 2 a 3 anos
48
Qual a principal condição associada a ginecomastia com atraso puberal?
Síndrome de Klinefelter 47 XXY
49
Quais são as fases do crescimento durante a puberdade?
Crescimento peripuberal (menor velocidade do crescimento antes do início da puberdade) - estirão (aceleração do crescimento puberal até o pico do estirão) - desaceleração (após o pico do estirão ocorre um crescimento desacelerado
50
Quais são as características do crescimento durante a puberdade?
Centrípeto (começa nas extremidades)
| Distal-proximal
51
Quais as modificações da composição corporal durante a puberdade?
Homem: aumento de massa magra
Mulher: aumento de massa gorda (disposição ginecoide)
52
Como é o estadiamento puberal de Tanner no sexo feminino?
M1: pré puberal
P1: pré-puberal (pode ter discreta pelugem, pelo infantil)
M2: broto mamário (presença de tecido glandular mamário subareolar - só é percebido à palpação)
TELARCA (início entre 8-13 anos)
P2: PUBARCA (representa a ação androgênica no folículo piloso
Pelos que surgem nos grandes lábios, lisos, pouco pigmentados
M3: aumento da mama e aréola
Pico do crescimento 8-9cm/ano
P3: sínfise púbica
M4: Duplo contorno (a mama aumenta e a aréola forma uma pequena projeção acima do contorno do resto da mama)
MENARCA (2a a 2,5 após a telarca)
crescimento desacelerado
P4: pelo de adulto, grande quantidade
M5: Mama madura
P5: raiz das coxas
53
Como é o estadiamento puberal de Tanner no sexo masculino?
```
G1: pré-puberal
P1: pré-puberal
G2: aumento do volume testicular (primeiro sinal da puberdade no sexo masculino)
P2: pubarca
é o resultado da ação das gonadotrofinas
início: 9-14 anos
G3: aumento do pênis (comprimento)
P3: sínfise púbica
G4: aumento do pênis (diâmetro) - diferenciação entre a glande e o corpo do pênis
Pico do crescimento (9-10cm/ano)
P4: grande quantidade de pelos adultos
G5: genitália adulta
P5: raiz das coxas
```
54
Qual o tamanho considerado para o inicio do aumento testicular?
≥ 4ml no orquidômetro de Prader
55
Como caracterizar puberdade precoce?
Sinais puberais + aceleração do crescimento
Meninas < 8 anos
Meninos < 9 anos
56
Quais as consequências da puberdade precoce?
Consequências psicossociais
| Perda de estatura na vida adulta (alta estatura na infância (IE >IC), mas baixa estatura no adulto
57
Qual a etiologia da puberdade precoce central ou verdadeira?
Central ou verdadeira (GnRH dependente) - ativação precoce do eixo-hipotálamo-hipofise-gonadal - sempre isossexual (segue a sequência fisiológica do desenvolvimento puberal, desenvolve caracteres sexuais próprios do seu genótipo)
- idiopática (90%) - meninas
- alterações do SNC (> 50%) - meninos -> a mais comum é a presença de um hamartoma hipotalâmico. Outras condições: neoplasias do SNC, infecções do SNC...
58
Qual neoplasia do SNC está associada ao atraso puberal?
Craniofaringioma
59
Quais as características da puberdade precoce periférica ou pseudopuberdade?
```
GnRH independente
secreção periférica de esteroides sexuais
- tumores gonadais
- cistos ovarianos
- tumores na adrenal
- hiperplasia adrenal congênita
```
Pode ser isossexual ou heterosseuxal (quando desenvolve caracteres sexuais do outro sexo, ex: sinais de virilização)
60
O que ocorre na hiperplasia adrenal congênita?
É o resultado de uma deficiência enzimática no córtex da adrenal que compromete a síntese de cortisol e eventualmente dos mineralocorticoides
Sem o feedback negativo do cortisol, ocorre uma liberação aumentada de ACTH provocando uma hiperplasia adrenal do córtex, mas sem hiperprodução hormonal
* FAZ PARTE DA TRIAGEM NEONATAL
61
Qual a deficiência enzimática mais importante da hiperplasia adrenal congênita?
Deficiência de 21- hidroxilase
Ela faz parte da síntese tanto do cortisol como dos mineralocorticoides
Apresenta-se com graus variados da deficiência da enzima
62
Qual a forma clínica da deficiência da 21-hidroxilase, forma clássica (hiperplasia adrenal congênita)?
Forma clássica
manifestações desde o período neonatal
- Perdedora de sal (manifestações clínicas graves, não produz nada de cortisol nem de mineralocorticoides)
* Suspeição devido a presença de genitália atípica - virilização da genitália (sexo feminino)
RN com vômitos e desidratação
Hiponatremia + hipercalemia (falta de aldosterona)
- Virilizante simples
63
Qual a forma clínica da deficiência da 21-hidroxilase, forma não clássica na hiperplasia adrenal congênita?
Só é descoberto após alguns anos (adolescência, vida adulta)
| geralmente em uma investigação de uma pubarca precoce
64
Como é feito o diagnóstico da hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 21-hidroxilase?
Aumento da 17-OH-progesterona (acúmulo de um dos precursores da esteroidogênese (é isso que é pesquisado no teste do pezinho)
65
Como diferenciar uma puberdade precoce central de uma periférica no sexo masculino?
O que faz a gonada aumentar de tamanho são as gonadotrofinas
Se o paciente possui gônadas aumentadas, a puberdade deve ser central
Se o paciente tiver um aumento do pênis sem aumento do testículo, deve ser uma puberdade precoce periférica
* Se os testículos estiverem de tamanho diferentes - assimetria- possibilidade de tumor testicular
66
Como realizar a avaliação de puberdade precoce?
1- Avaliar se existe aceleração do crescimento
- Rx mão e punho -> idade óssea
IO > IE> IC (ex: criança de 6 anos, com crescimento como se tivesse 8 mas com o esqueleto já fechado como uma criança de 10 anos)
2- Avaliar as gonadotrofinas para diferenciar a puberdade precoce central da periférica
- LH/FSH
3- Avaliar a necessidade de realizar um exame de neuroimagem (suspeita de puberdade central) - menor de 6 anos, alteração do exame neurológico, evolução muito rápida dos estágios de tanner
- RM região hipotálamo-hipofisária
4- Avaliar outros marcadores de puberdade no sexo feminino e ajudar a investigar causas de puberdade periférica.
Avaliar a adrenal (abdominal)
USG pélvica e abdominal
67
Como avaliar laboratorialmente um paciente com puberdade precoce, mas sem aumento testicular?
Avaliar os androgênios da suprarrenal
DHEA, S-DHEA, androstenediona, 17-OH-progesterona
solicitar marcadores de uma doença da adrenal
68
Como realizar o tratamento nesse paciente com puberdade precoce?
Tratar a causa base
Na puberdade precoce central
- análogo de GnRH (leuprorrelina) - manter o estímulo constante de GnRH - cessar a liberação pulsátil - bloqueio do eixo
69
Quais os marcos do desenvolvimento NPM em um RN?
Motor: em prona postura semifletida, vira a cabeça
Reflexos primitivos presentes: Moro, RTCA (reflexo tonico cervical assimétrico), marcha, preensão palmoplantar
Adaptativo: fixa face humana na sua linha de visão
Social: preferência pela face humana
70
Quais os marcos do desenvolvimento NPM com 1 mês?
Motor: em prona eleva o queixo e vira a cabeça
Adaptativo: segue um objeto em movimento
Social: esboça um sorriso movimentos do corpo em reação à voz ou ao contato
Reflexo: desaparece apoio plantar e marcha
71
Quais os marcos do desenvolvimento NPM com 2 meses?
Motor: em prona eleva a cabeça
Visão: segue um objeto em movimento por 180 graus
Social: Sorriso social
Fala: Balbucia
72
Quais os marcos do desenvolvimento NPM com 3 meses?
Motor: em prona eleva a cabeça e o tórax com os braços estendidos
Reflexo de Moro já desapareceu por completo, desaparece preensão palmar, e talvez o RTCA
Social: mantém contato social, escuta música
73
Quais os marcos do desenvolvimento NPM com 4 meses?
Motor: em prona levanta a cabeça, o tórax com as pernas estendidas. Em supino mãos na linha média
Sentado: a cabeça não pende para trás quando puxado para sentar
Em pé: quando colocado em pé, empurra o corpo com as pernas
Adaptativo: alcança e agarra um objeto e leva-o à boca
Social: ri alto, gargalhada, mostra descontentamento quando o contato social é interrompido, anima-se ao ver comida
Fala: som de "ah" e "ngah"
Reflexo: some o reflexo galant
74
Quais os marcos do desenvolvimento NPM com 7 meses?
Motor: rola sobre o eixo
Senta-se com apio
Adaptativo: Transfere objetos de uma mão para outra
Social: prefere a mãe, gosta de espelho
Fala: forma polissílabos - vogais
Reflexo: desaparece definitivamente o RTCA, preensão plantar
75
Quais os marcos do desenvolvimento NPM com 10 meses?
Motor: senta-se sozinho e sem apoio
Engatinha
Adaptativo: realiza pinça assistida, solta objetos da sua mão para outras pessoas
Social: Olha quando é chamado pelo nome
Brinca de esconde e acha (peek-a-boo)
Desenvolve senso de permanência do objeto, da tchau, demonstra ansiedade com estranhos
Fala: repete sons consonantais (mama, dada)
76
Quais os marcos do desenvolvimento NPM com 12 meses?
Motor: levanta-se sozinho, anda com uma das mãos apoiadas
Adaptativo: movimento de pinça, entrega objetos por solicitação
Social: brinca com a bola, ajuda a vestir-se
Fala: diz uma ou duas palavras
77
Quais os marcos do desenvolvimento NPM com 15 meses?
Motor: anda sozinho, escala as escadas
Adaptativo: faz tosse de 3 cubos, faz linha com o lápis, coloca uva passa em uma garrafa
Social: menostra o que deseja apontando para o objeto, abraça os pais
Fala: atende a comandos simples, dá nome a objetos familiares
78
Quais os marcos do desenvolvimento NPM com 18 meses?
Motor: corre rigidamente, sobe escadas com auxílio, explora gavetas
Adaptativo: faz torre de 4 cubos, imita rabiscos, tira a uva passa da garrafa
Social: come sozinho, busca ajuda para problemas, queixa-se quando está sujo de xixi ou coco
Fala: fala 10 palavras, identifica uma ou mais partes do corpo
79
Quais os marcos do desenvolvimento NPM com 24 meses?
Motor: Corre bem, sobe e desce escadas um degrau por vez, abre portas, pula
Adaptativo: faz torre de 7 cubos, rabiscos circulares, imita dobradura
Social: ajuda a despir-se, ouve e presta atenção em histórias
Fala: forma frases com 3 palavras
80
Quais os marcos do desenvolvimento NPM com 30 meses?
Motor: sobe escadas alternando os pés
Adaptativo: faz torre de 9 cubos, imita um círculo
Social: Brinca em paralelo com outras crianças, ajuda a vestir-se, lava as mãos
Linguagem: refere-se a si mesmo como eu, sabe o nome completo
81
Quais os marcos do desenvolvimento NPM com 36 meses?
Motor: Anda de triciclo, fica momentaneamente sobre 1 pé
Adaptativo: faz tosse de 10 cubos, imita uma cruz
Social: brinca com várias crianças, interação social, desenvolvimento de papéis, vai ao banheiro sozinho
Fala: sabe a propria idade e sexo, conta 3 objetos, a maior parte da fala é compreendida por desconhecidos
82
Quais os marcos do desenvolvimento NPM com 48 meses?
Motor: pula com um pé só, joga a bola por cima da cabeça
Adaptativo: copia uma cruz e quadrado, desenha uma figura humana
Social: veste-se e despe-se, pergunta sobre o significado das palavras
Fala: conta até 4, conta uma pequena história
83
Quais os marcos do desenvolvimento NPM com 60 meses?
Motor: salta
Adaptativo: desenha um triangulo
Fala: nomeia 4 cores, conta até 10
