Neonatologia Flashcards
Como classificar o RN?
Idade gestacional
Como calcular a idade gestacional?
DUM/USG
EF: Capurro e Ballard
Qual a limitação do método de capurro para definir a idade gestacional?
Capurro não é adequado para pré-termo, principalmente abaixo de 29 semanas. Nesse caso é indicado Ballard
Como classificar o RN conforme a idade gestacional?
≥ 42s: pós termo 37-41s6d: termo < 37 s: pré termo - < 28s: pré termo extremo - 34 a < 37s: tardio
Como classificar o RN conforme o peso de nascimento?
< 2.500g: baixo peso
< 1.500g: muito BP
< 1.000g: extremo BP
Como classificar o RN conforme o peso x idade gestacional?
Gráficos de percentil do peso x IG
percentil 90: >p90 - GIG
AIG: entre p10 e p90
abaixo do percentil 10: PIG
Como deduzir em média se a criança é AIG, GIG ou PIG?
Se a criança nasce a termo e pesar menos de 2kg vai ser PIG
O que são infecções congênitas?
Infecções transmitidas via hematogênica transplacentária
Quando suspeitar de infecção congênita²
RN na maioria é assintomático, pois geralmente a infecção é transmitida no final da gestação (final da gravidez transmissão maior), mas a gravidade é menor
Suspeita com doença ou sorologia materna
Quais são as manifestações clínicas das infecções congênitas?
- Quadro antenatal: RN PIG, CIUR, prematuridade
- quadro inespecífico ou específico
(em todas as infecções pode ter manifestações viscerais (hepatomegalia), ocular (coriorretinite, catarata), neurológico (microcefalia, hidrocefalia), cutâneo, medular (refletem no hemograma) - sequelas
Como interpretar a presença de IgM e IgG nos RN?
A IgM não atravessa a placenta pois é muito grande,
se RN com IgM positiva - infecção
RN com IgG - pode ser materna
Quais as infecções congênitas mais comuns?
Sífilis toxoplasmose citomegalia rubéola varicela
Qual estágio da sífilis é mais comum a transmissão para o RN?
A sífilis primária é a que mais transmite para o feto e assim, suscessivamente
Qual a clínica da sífilis congênita precoce?
Sífilis precoce (<2 anos):
- rinite (serosanguinolenta) - pode causar destruição da mucosa nasal
- placas mucosas
- condiloma plano (o mesmo da sífilis 2ª)
- lesões cutâneas - contagiosas- (exantema maculopapular semelhante ao da sífilis 2ª. Mas o exantema mais característico é o pênfigo palmoplantar)
- Lesões ósseas (inflamação óssea, periostite - Pseudoparalisia de Parrot: diminuição da movimentação dos membros devido a dor)
Qual a clíínica da sífilis congênita tardia (> 2 anos)?
Processo cicatricial (sequelas)
- Nariz em sela (achatamento da base nasal)
- Rágades (sulcos cutâneos secundário as placas mucosas)
- Fronte olímpica (abaulamento do osso frontal)
- Tíbia em sabre
- alterações dentárias (Dentes de Hutchinson - incisivo central deformado- e molar em amora)
Como investigar sífilis congênita?
Na suspeita... sempre: VRDL (não treponêmico) -> sangue periférico em alguns casos: - hemograma: anemia, plaquetopenia, leucopenia ou leucocitose - líquor: para descartar neurossífilis vdrl +, céls > 25, Ptn > 150 - Rx ossos longos - avaliação auditiva/visual - avaliação hepática/eletrólitos - rx de tórax
Como avaliar a indicação de solicitar os exames da sífilis congênita completos ou só alguns?
Conforme foi realizado o tratamento da gestante
O que é considerado tratamento de sífilis na gestante adequado?
- Penicilina Benzatina
- adequado para a fase (doses e intervalos)
- iniciado até 30 dias antes do parto (para garantir o tratamento do feto)
- avaliado risco de reinfecção
- queda do VDRL documentada
Como conduzir um RN de mãe não tratada ou inadequadamente tratada?
Notificar sífilis congênita
Realizar todos os exames e tratar todos os casos
Como realizar o tratamento do RN com sífilis congênita conforme o resultado dos exames?
- líquor alterado:
Penicilina cristalina IV 10d (única que atinge concentração no SNC)
se por acaso não foi possível realizar a punção lombar, tratar como neurossífilis - Líquor normal e outra alteração:
Penicilina cristalina IV 10d
Penicilina procaína IM 10d (indicado pelo MS para fazer em hospital dia) - Assintomático e TODOS exames normais (VDRL -):
Penicilina benzatina - dose única
Como conduzir RN de mãe adequadamente tratada?
VDRL RN sempre
VDRL ≥ materno em 2 diluições?
Sim -> sífilis congênita -> realizar DEMAIS exames e tratar 10 dias de penicilina (cristalina ou procaína, a depender do LCR)
Se o RN tiver um VDRL que não é maior que o materno em 2 diluições em mãe adequadamente tratada?
Exame físico
normal: acompanhamento
alterado: VDRL reagente: sífilis congênita - todos os exames (10 dias de tratamento a depender o LCR penicilina cristalina ou procaína)
alterado: VDRL não reagente: pensar em outras infecções
Como é feito o acompanhamento do RN com sífilis congênita?
- Teste não treponêmico (VDRL): 1, 3, 6, 12 e 18 meses
declinar aos 3 meses e não reagente aos 6 meses - No RN que teve neurossífilis: LCR 6/6m
- Avaliação auditiva, visual e neurológica: 6/6m nos primeiros 2 anos de vida
Como a mãe pode transmitir toxoplasmose para o feto?
Só transmite a mãe que é agudamente infectada, a não ser que a mãe seja imunodeprimida e a infecção latente esteja reativada
Como é feito o diagnóstico de toxoplasmose na gestante? Como interpretar as sorologias?
IgM, IgG
A IgM pode ficar reagente por muito tempo, mesmo que a infecção não seja mais aguda.
No primeiro trimestre
- IgM - / IgG + : imune
- IgM +/ IgG - : repetir em algumas semanas -> IgM + IgG+ infecção aguda pelo toxoplasma
- IgM + e IgG +
realizar pesquisa do índice de avidez de IgG:
a avidez aumenta quando a infecção aconteceu há mais de 3/4m, o inverso não é necessariamente verdadeiro
Como é realizado o tratamento da gestante com toxoplasmose?
- No momento do diagnóstico:
Espiramicina (não trata o feto, apenas evita a infecção fetal, mas não passa pela placenta)
+ avaliar infecção fetal
USG/PCR líquido amniótico
Se for confimada a infecção fetal pela amniocentese como realizar o tratamento?
Se infecção fetal:
(só pode ser feito após o 1° trim pelo risco de teratogenicidade)
Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico
Qual a clínica de toxoplasmose?
Tríade de Sabin:
- coriorretinite (grave, que pode ser causa de cegueira)
- Hidrocefalia
- Calcificações difusas (por todo o parênquima - na toxo -> todo)
Como é feita a investigação de toxoplasmose congênita no RN?
(teste do pezinho pesquisa a IgM)
- Sorologia IgG e IgM
- neuroimagem + LCR
- fundoscopia
Como é feito o tratamento do RN com toxoplasmose?
TRATAR TODOS OS RN INFECTADOS
(mesmo assintomáticos, pq se não tratada vai desenvolver sequelas com o passar do tempo)
- Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (+no 1 ano de vida - para reduzir a parasitemia na corrente sanguínea)
- Corticoide
se coriorretinite grave
Ptn LCR > 1g/dl
Como é a transmissão da citomegalovirose congênita?
Infecção materna
aguda, reinfecçaão ou reativação!!!
Como é a clinica da citomegalovirose congênita?
- Microcefalia
- Rash petequial/purpúrico
- Calcificações periventricular (Circunda o Meu Ventrículo)
Como é feita a investigação da citomegalovirose congênita?
Vírus urina/saliva (<3 semanas de vida, pois após esse período não é possível saber se for congênita)
Como é feito o tratamento da citomegalovirose congênita?
Somente nos casos mais graves
Ganciclovir por 6 semanas
Valganciclovir vo
Qual a principal sequela do CMV congênito?
Surdez neurossensorial
Por que é prescrito ácido folínico no tratamento da toxoplasmose?
Pois a sulfadiazina e a pirimetamina interferem no metabolismo da di-hidrofolato redutase, que é quem metaboliza o ácido fólico. Por isso deve ser dado outro metabólico q independe dessa enzima
O que deve ser pensado em um RN que se cansa após as mamadas?
Insuficiência cardíaca -> cardiopatia congênita
Quais as condições para acontecer síndrome da rubéola congênita?
Mulher com infecção aguda da rubéola durante a gestação
A síndrome da rubéola congênita só vai acontecer se a mãe contrair rubéola até 16 semanas de gestação
Qual a clínica da síndrome da rubéola congênita?
- surdez
- catarata
pode ter coriorretinite (em sal e pimenta, igual da sífilis) - cardiopatia congênita
PCA (persistência do canal arterial leva a uma sobrecarga de volume pulmonar)
Estenose de artéria pulmonar
Quais as condições para a varicela congênita?
Em qualquer momento da gravidez o vírus pode passar pela placenta e causar infecção, mas para desenvolver síndrome da varicela congênita a gestante tem que ter < 20 semanas e ter varicela
Qual a clínica da síndrome da varicela congênita?
Lesões cicatriciais (costumam acompanhar o trajeto de dermátomos)
Hipoplasia dos membros
Costumam ter doença neurológica grave
Como diferenciar os distúrbios respiratórios neonatais?
Quem?
História
- Idade gestacional, forma de parto, fatores específicos
Como a doença se manifesta?
Clínica
- Taquipneia, tiragem (retração), BAN, gemidos, cianose
- Evolução do quadro (como foi o aparecimento das manifestações, se foram progressivamente melhorando ou piorando)
Radiografia
- padrão infiltrado, expansibilidade pulmonar (hiperinsuflação, hipoinsuflação)
O que é a síndrome do desconforto respiratório (doença da membrana hialina)?
É a diminuição de surfactante no interior dos alvéolos
Como é a fisiopatologia da síndrome do desconforto respiratório?
A partir de 24 semanas de gestação, produz-se no interior dos alvéolos surfactante, ele evita o colapso dos alvéolos na expiração.
Os alveolos colabam e conforme a doença vai avançando vai sendo desenvolvidas atelectasias no parênquima pulmonar
Quais os fatores de risco associado a síndrome do desconforto respiratório (doença da membrana hialina)?
Prematuridade (só tem quantidade de surfactante suficiente a partir de 34-35s) - quanto mais prematura maior o risco e maior a gravidade
Diabetes (a insulina em excesso é capaz de retardar a maturação pulmonar - surfactante em quantidade insuficiente) - GIG
Quais os fatores de redução de risco da síndrome do desconforto respiratório (doença da membrana hialina)?
O Cortisol acelera a maturidade pulmonar fetal
- ruptura prolongada das membranas (aumento de cortisol pelo estresse fetal)
- estresse fetal crônico - restringe o crescimento PIG (filho de mãe hipertensa, usuária de drogas…)
Como se manifesta a síndrome do desconforto respiratório (doença da membrana hialina)?
Início nas primeiras horas (apresenta melhora clínica após 3 dias de vida, em geral…)
desconforto respiratório clássico
Como é a manifestação radiográfica da síndrome do desconforto respiratório do RN?
Padrão reticulogranular difuso (alvéolo com microatelectasia adjacente ao alvéolo hiperinsuflado) / aspecto de vidro moído
Formação de aerobroncograma (ar que contrasta com as áreas de microatelectasias)
Volume pulmonar diminuído (atelectasias)
As microatelectasias alveolares e o processo de colapso e expansão alveolar acumula uma quantidade de líquido nos alvéolos dando aspecto de hipotransparência pulmonar difusa
Qual o tratamento da doença da membrana hialina (SDR do RN)?
Suporte CPAP nasal (mantém a estabilidade alveolar - impedir o colapso alveolar e evitar a progressão da doença) - começar o mais precocemente possível
Quais as indicações de ventilação mecânica na SDR do RN (doença da membrana hialina)?
- acidose respiratória importante (marcador de hipoventilação - acúmulo de CO2)
- hipoxemia mesmo com CPAP
- apneia persistente
Qual a outra possibilidade de tratamento da síndrome do desconforto respiratório do RN? E qual a via de administração?
Sufactante exógeno
Via intubação traqueal ou através de laringoscopia por meio de uma sonda
Quais as indicações do uso do surfactante?
RN refratários aos tratamentos prévios, necessitam de IOT
RN com menos de 30s que julgo que tem mais risco de complicar, pode ser usada a técnica do INSURE (intubação/surfactante/extubação)
Qual a estratégia mais importante para evitar as complicações da síndrome do desconforto respiratório do RN?
Uso precoce de CPAP nasal
Por que é indicado o uso de antibióticos na síndrome do desconforto respiratório do RN?
Porque é muito difícil diferenciar do quadro de pneumonia bacteriana no RN
Como pode ser feita a prevenção de síndrome do desconforto respiratório do RN?
Corticoide antenatal (um corticoide que atravesse a barreira hematoplacentária) Surfactante ainda na sala de parto para RN com risco muito alto de DMH (não é muito mais usado pois está demonstrado que o CPAP iniciado precocemente é igualmente eficaz)
Onde é o foco inicial da sepse neonatal?
Geralmente o foco inicial é pulmonar
Como pode ocorrer a sepse neonatal precoce e quais as bactérias associadas?
Sepse precoce: - ascendente (do trato genital feminino) - intraparto (aspirou microorganismos no trato genital feminino Strepto do grupo B (GBS) S. agalactiae enterobactérias
Como pode ocorrer a sepse neonatal e quaistardia as bactérias associadas??
Nosocomial, comunitária
Staphylococcus (coagulase neg e S. aureus)
outros gram negativos
Como diferenciar a sepse precoce da sepse tardia?
Até 48hrs - sepse precoce
a partir de 7 dias - sepse tardia
Quais os fatores de risco para sepse neonatal?
Favorecem a sepse precoce:
Bolsa rota > 18 horas
Corioamnionite (a febre materna é um grande marcador clínico)
Colonização materna pelo GBS
Para sepse precoce e também tardia:
Prematuridade (precoce pois pode ser um sinal de infecção uterina)
Como é a clínica da sepse neonatal?
Pode haver período assintomático (pois se for contaminada no canal do parto e demora até 48hrs para manifestar - maior diferença com alterações respiratórias puras q não tem período assintomático)
Desconforto respiratório
Alteração cardíaca, hipotermia, alteração no estado de alerta, doença sistêmica
Quais os achados na radiografia de tórax da sepse neonatal?
Infiltrado reticulogranular difuso = DMH
Quais exames adicionais para o diagnóstico de sepse neonatal?
Hemograma
(neutropenia e relação I/T ≥ 0,2)
PCR (serve para fazer seguimento da criança, se estiver piora do quadro vai ter aumento do PCR)
O que é a relação I/T?
Relação entre os neutrófilos imaturos e os neutrófilos totais
se tiver aumento de formas jovens vai ter aumento na relação I/T (semelhante ao desvio para esquerda)
Havendo suspeita de sepse neonatal, quais exames para identificação do agente?
Hemocultura
Cultura do LCR
Urinocultura ( não faz sempre, a princípio só na infecção tardia, a não ser que seja bebe com malformação do aparelho urinário já conhecida intraútero)
Qual o tratamento empírico para sepse neonatal precoce?
Ampicilina + aminoglicosídeo
Qual o tratamento empírico na sepse neonatal tardia?
Depende do padrão de bactérias no hospital
Lembrar q tem q cobrir staphylo (oxa, vanco para MRSA) junto em algo que cobre gram negativo
Como é feita a prevenção de sepse por GBS em um RN ≥ 35s assintomático?
Sinais clínicos de doença?
- sim -> hemoculturas, ATB…
- não -> temperatura materna intraparto ≥ 38ºC?
- sim -> hemoculturas, ATB… (não é consenso)
- não -> profilaxia intraparto indicada para a mãe?
- não -> cuidados neonatais de rotina
- sim -> profilaxia intraparto feita de forma adequada?
- sim -> cuidados neonatais de rotina
- não -> observação clínica por 36-48hrs após o nascimento
O que é a taquipneia transitória do RN (sd do pulmão úmido)?
Retardo da absorção do líquido pulmonar
Qual a história do RN que desenvolve taquipneia transitória do RN?
Cesárea eletiva
A termo/ pré termo tardio (cesárea agendada)
Qual a clínica da taquipneia transitória do RN?
Início nas 1ªs horas de vida
Desconforto leve/moderado
rápida resolução (< 72h)
Quais são os achados radiológicos da taquipneia transitória do RN?
Pulmão encharcado
Congestão hilar (tentativa de reabsorver o líquido do trato respiratório)
Aumento da trama vascular
líquido cisural
Derrame
Cardiomegalia
Hiperinsuflação (por edema da pequena via aérea)
Como é feito o tratamento da taquipneia transitória do RN?
Oxigenoterapia (< 40%)
Suporte
NÃO FAZER DIURÉTICOS (pois o mecanismo do edema não é por hipervolemia)
Como é feita a prevenção da taquipneia transitória do RN?
Evitar cesarianas eletivas
O que é o mecônio?
Mecônio: substância que é o somatório da descamação epitelial, enzimas digestivas, líquido deglutido, que se acumula desde o início da gestação no bebe
Na maior parte das vezes só é eliminado após o nascimento
Qual a etiopatogenia da síndrome de aspiração meconial?
Se o feto passa por asfixia (sofrimento fetal), isso provoca o relaxamento do esfíncter anal e a eliminação do mecônio
A asfixia também aumenta os movimentos respiratórios -> aspiração do mecônio -> mecônio na traqueia -> após o nascimento aspiração para as vias aéreas inferiores
- obstrução expiratória (como se fosse aspiração de corpo estranho que funcionasse como obstrução parcial, funcionando como válvula)
- pneumonite química
-infecção secundária
Quem é o paciente que tem síndrome de aspiração meconial?
Líquido amniótico meconial
Sofrimento fetal
Termo e pós termo (geralmente o prematuro não tem mecônio na ampola retal, pois a peristalse dele está ainda desorganizada)
Quais os marcadores de síndrome de aspiração meconial?
Unhas impregnadas de mecônio
cordão umbilical impregnado de mecônio
Sinais de sofrimento fetal
Qual a clínica da síndrome de aspiração meconial?
Início nas primeiras horas
desconforto GRAVE
Qual o aspecto radiográfico da síndrome de aspiração meconial?
Infiltrado GROSSEIRO
pneumotórax (lesão de via aérea pela hiperinsuflação)
Volume pulmonar aumentado
Qual o tratamento para a síndrome de aspiração meconial?
Suporte ventilatório
Surfactante (pois o mecônio causa uma inflamação tão intensa q pode reabsorver o surfactante)
Qual a principal complicação da síndrome de aspiração meconial ?
Hipertensão pulmonar persistente
Como ocorre a circulação fetal?
O sangue é oxigenado pela placenta
O pulmão apresenta alta resistência pois está colabado, o que impede o sangue de passar por ele
O AD e o AE são comunicados através do forame oval
A artéria pulmonar e a aorta são comunicadas pelo canal arterial
A região da aorta antes da chegada do canal arterial recebe sangue mais oxigenado, porque o sangue do canal vem da veia cava superior
O que ocorre na hipertensão pulmonar persistente?
Não ocorre a redução da resistência no território vascular pulmonar mesmo após o nascimento
Com isso, como o canal arterial ainda ta pérvio, o sangue escolhe passar pelo canal arterial (shunt da direita para a esquerda)
Por causa do shunt, após o canal (pós ductal), a saturação é menor
Levando o estabelecimento de cianose
E diferença da satO2 pré e pós ductal
Tratamento: NO (oxido nítrico) inalatório - vasodilatador pulmonar
Quais os elementos da triagem neonatal?
Teste do pezinho
teste do coraçãozinho
Quais são as condições rastreadas no teste do pezinho?
HF, HF, HD, T Hipotireoidismo congênito Fenilcetonúria Hemoglobinopatias Fibrose cística Hiperplasia adrenal congênita Deficiência de biotinidase TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Com quantos dias é realizado o teste do pezinho?
3º-5º dia, até 30 dias
Como é feito o teste do coraçãozinho?
Entre 24-48hrs de vida SpO2 MSD (pré ductal) e MI (pós ductal)
O que é avaliado no teste do coraçãozinho?
Para identificar cardiopatias dependentes do canal arterial
O que é considerado um teste do coraçãozinho normal?
SpO2 ≥ 95% e diferença < 3%
O que fazer se for encontrado alteração no teste do coraçãozinho?
Alteração: repetir em 1h
alteração confirmada: ecocardiograma
Como é feito o teste da orelhinha?
A triagem feita nos recém nascidos sem fatores de risco é a pequisa de emissões otoacústicas
Quais são as principais causas do teste do reflexo vermelho (teste do olhinho) alterado?
Catarata congênita, glaucoma congênito, retinoblastoma, inflamações intraoculares da retira e retinopatia da prematuridade estágio 5.
As alterações podem incluir opacidade ou reflexo assimétrico
Em que consiste o BERA?
O potencial auditivo do tronco encefálico (BERA) consiste no registro das ondas eletrofisiológicas geradas em resposta a um som apresentado e captado por eletrodos colados na cabeça do recém-nascido e avalia a integridade neural das vias auditivas
É um método mais demorado, necessita de pessoal treinado e pode resultar em falsos positivos pela imaturidade do sistema nervoso na faixa etária de RN até 4 meses.
O que pode interferir no teste do pezinho?
Transfusões sanguíneas
Se houver necessidade de transfusão o ideal é que o exame seja sempre coletado antes, ainda que isso implique em nova coleta posteriormente
O que é a displasia broncopulmonar?
Condição de etiologia multifatorial, associada à presença de fatores que interferem no desenvolvimento adequado do pulmão imaturo de uma criança prematura, como exposição pulmonar prolongada ao oxigênio
Como é feito o manejo pós alta hospitalar de crianças com displasia broncopulmonar?
Restrição moderada da ingesta hídrica - parece evitar o edema pulmonar, melhorar a função
Aumento do aporte calórico diário - suprir o aumento do consumo calorico provocado pela doença pulmonar (alimentos com maior densidade energética)
Habitualmente necessária a oferta de O2
Não são recomendados ATB profiláticos, sendo apenas feito o tratamento de possíveis exacerbações infecciosas
Realização da profilaxia para VSR com pavilizumabe nos 2 primeiros anos de vida, caso tenham necessitado de terapia nos 6 meses que antecederam o início da sazonalidade
Quais os fatores de risco para displasia broncopulmonar?
Prematuridade, uso de O2, ventilação mecânica, infecção, persistência do Canal arterial, fatores genéticos
Qual o quadro clínico da displasia broncopulmonar?
Variável
Taquidispneia, necessidade de O2 e suporte ventilatório em intensidade variável
Quais os critérios para diagnóstico de displasia broncopulmonar?
Rn que permanece em oxigenoterapia por mais de 28 dias de vida
Doença é caracterizada como leve, moderada e grave de acordo com a necessidade de O2 com 36s de IG corrigida (para os que nasceram com menos de 32 sem) e 56 dias de vida para os que nasceram com >32 semanas.
Quais os achados no RX de tórax da displasia broncopulmonar?
Enfisema intersticial, atelectasia com áreas de hiperinsuflação formações císticas
