Neonatologia II

Question 1

A icterícia em RN é exceção?

Answer 1

Não, é a regra pois 60% dos RN a termo ficam ictéricos e 80% dos RN pré termo também apresentam icterícia
A maior parte não tem doença alguma
Nos primeiros dias de vida todos os RN apresentam um aumento nos níveis esperados de bilirrubina, mas nem todos ficam ictéricos

Question 2

Qual a fisiopatologia da icterícia fisiológica do RN?

Answer 2

Nos primeiros dias de vida ocorre uma produção exagerada de bilirrubina devido a 2 fatores: massa eritrocitária aumentada (aumento do Ht como reflexo da hipóxia intrauterina); menor vida média das hemácias com Hb fetal (destruição mais frequentes de hemácias)

• Captação e connjugação hepática de bilirrubina deficientes: baixa quantidade de glicuroniltransferase (que conjuga a BI em BD)
• aumento do ciclo entero-hepático

Question 3

Quem elimina a bilirrubina durante a vida fetal?

Answer 3

Quem elimina é a placenta, na forma indireta

Então ao nascer o fígado tem que amadurecer para poder captar e conjugar a bilirrubina

Question 4

O que é o aumento do ciclo entero-hepático da bilirrubina que ocorre nos primeiros dias de vida?’

Answer 4

A bilirrubina direta quando chega no intestino pode ser convertida em estercobilina e ser eliminada ou pode ser desconjugada, volta a ser BI e pode ser reabsorvida (esse é o ciclo entero-hepático)
Nos primeiros dias de vida acontece uma maior ativação da betaglicuronidase, a enzima que separa o ácido glicurônico da BD, transformando em BI
Isso acontece porque o transito intestinal é mais lento, não tem bactérias agindo sobre a BD, então ela passa mais tempo no intestino

Question 5

Ocorre aumento de qual bilirrubina na icterícia fisiológica?

Answer 5

Aumenta apenas a bilirrubina indireta

Question 6

Quando pensar que a icterícia não é fisiológica?

Answer 6

• início < 24h (24-36hrs de vida)
• Velocidade de acumulação > 5mg/dl/dia
• nível elevado de bilirrubina (fisiológica < 12 RN à termo)
• alteração clínica
• icterícia persistente (se dura mais do que 2 semanas, não pode ser fisiológica)
• icterícia que começa tardiamente
• sinais de colestase

Question 7

Quando surge a icterícia fisiológica em um RN a termo?

Answer 7

• 2º - 3º dia de vida
  Pois aumenta cerca de 3mg/dl ao longo de 24hrs por aqueles mecanismos fisiológico
  No RN só é possível detectar icterícia no exame físico com pelo menos 5mg/dl de bilirrubina

Question 8

O que são as zonas de Kramer?

Answer 8

É uma forma de avaliação da média dos níveis de bilirubina, pois sofre progressão crânio-caudal 
I - face (nível por volta de 5)
II - tronco
III - abaixo do umbigo (> 12)
IV - antebraços e região tibial
V - mãos e pés

Question 9

O que é a icterícia precoce e quais as principais hipóteses?

Answer 9

Iniciou nas primeiras 24h de vida

principal causa: anemia hemolítica

Question 10

Quais as causas mais comuns de anemias hemolíticas no período neonatal?

Answer 10

• isoimunes (ABO e Rh)
• esferocitose
• deficiência de G6PD

Question 11

O que são as anemias hemolíticas isoimunes?

Answer 11

São anemias que ocorrem em situações de incompatibilidade ABO, incompatibilidade Rh
A mãe possui anticorpos que reconhecem antígenos das hemácias. Eles podem passar pela placenta e reconhecer antígenos nas hemácias do feto (que o feto herdou o pai)

Question 12

O que acontece na incompatibilidade ABO?

Answer 12

Geralmente a mulher é O e o RN é A ou B.

A mãe naturalmente anticorpos anti-a e anti-b, caso ela for O.

Question 13

O que acontece na incompatibilidade Rh?

Answer 13

Mãe Rh - e RN Rh + (mãe previamente sensibilizada)
Os indivíduos Rh - eles não produzem naturalmente anticorpos anti-Rh, só tem a possibilidade quando a mãe foi exposta à um tipo sanguíneo Rh +

Question 14

Como avaliar se a mulher Rh - já foi previamente sensibilizada?

Answer 14

Solicito coombs indireto

se CI +: mãe possui anticorpos anti-Rh

Question 15

Quais exames da investigação de icterícia precoce?

Answer 15

BT e frações
Hematócrito (ou Hb) e reticulócitos
TS, Rh e coombs direto
Hematoscopia (esfregaço do sangue periférico)

Question 16

Quais os achados esperados nos exames da investigação de uma anemia hemolítica?

Answer 16

BT e F - aumento de bilirrubina indireta
redução do hematócrito e aumento de reticulócitos
Incompatibilidade Rh: CD +
Incompatibilidade ABO: CD + ou -
hematoscopia: corpúsculo de Heinz (Def de G6PD)
e esferócitos (podem estar presentes na incompatibilidade ABO ou na esferocitose)

Question 17

Qual a diferença entre o coombs indireto e direto?

Answer 17

O coombs indireto é feito na gestante e descubro se ela tem anticorpos anti-rh
O coombs direto é feito no RN, ele me diz se na hemácia do RN tem anticorpo ligado na superfície (avalia hemólise imunomediada)

Question 18

Como saber se o achado de esferócitos no esfregaço do sangue periférico é de incompatibilidade ABO ou esferocitose?

Answer 18

Esferócito e CD +: incompatibilidade ABO
Esferócito e CD -: incompatibilidade ABO ou esferocitose
avaliar o tipo sanguíneo da mãe com o do feto
avaliar história familiar para esferocitose

Question 19

Quais são as possibilidades de icterícia prolongada ou tardia?

Answer 19

• Sem colestase (aumento de BI): icterícia do Leite Materno

- Com colestase (aumento de BD >2, sempre considerar aumentada): atresia das vias biliares

Question 20

O que é a icterícia do Leite Materno?

Answer 20

Mais tardia, mais persistente
Criança em aleitamento materno exclusivo, mas alguma substância presente no leite leva ao aumento de bilirrubina.
Quadro autolimitado
Diagnóstico de exclusão
Se nível de bilirrubina muito elevado, pode ser considerada a suspensão temporária do aleitamento materno
* não confundir com a icterícia do aleitamento materno

Question 21

O que é a icterícia do aleitamento materno?

Answer 21

Ocorre nos primeiros dias
Criança em aleitamento materno exclusivo, mas com alguma dificuldade na amamentação
Perda ponderal aumentada
Criança mal alimentada, tem uma diminuição do transito intestinal e aumento do ciclo entero-hepático da bilirrubina
- Corrigir a amamentação, melhor alimentar a criança

Question 22

O que ocorre na atresia de vias biliares?

Answer 22

Obliteração das vias biliares, progressivamente, principalmente extrahepáticas
interrupção da drenagem biliar - > levando a lesão hepática (se demora para tratar tem risco de necessitar de transplante hepático)

Question 23

Qual a cirurgia para correção de atresia das vias biliares e qual o tempo indicado para fazer?

Answer 23

Cirurgia de Kasai

até 8 semanas de vida

Question 24

Quais as condições graves que podem acontecer devido a icterícia neonatal?

Answer 24

Bilirrubina indireta é uma substância essencialmente neurotóxica, no RN existe mais risco dessa substância ultrapassar a barreira hematoencefálica, podendo levar a encefalopatia bilirrubínica aguda
Das crianças que sobrevivem à encefalopatia aguda, podem apresentar um quadro de encefalopatia crônica, levando ao acometimento principalmente motor (um tipo de paralisia cerebral)

Question 25

Quais os tratamentos para aumento de bilirrubina indireta?

Answer 25

• Fototerapia (age na molécula de bilirrubina exposta na derme, mudando sua composição estrutural para um composto que pode ser eliminado na urina)
• Exsanguíneotransfusão (exceção, pode ser usado em casos graves de incompatibilidade Rh e outros)

Question 26

Qual o nível de bilirrubina potencialmente perigoso?

Answer 26

Varia conforme o tempo de vida do RN, da IG do RN e da presença de alguns fatores de risco

• prematuridade
• risco para desenvolver encefalopatia

Question 27

Como saber quanto indicar fototerapia para melhora da icterícia?

Answer 27

Icterícia que iniciou com menos de 24h de vida
ou
icterícia BT > 17 (não é consenso)

Question 28

Quais as 3 perguntas que devem ser feitas logo que o RN nasce para definir se a criança pode ficar no colo materno ou se precisa de reanimação?

Answer 28

• RN a termo?
• Respirando ou chorando?
• Tônus adequado?

Question 29

O que é considerado um RN com boa vitalidade? E quando clampear o cordão?

Answer 29

Respirando ou chorando e com tônus em flexão, independente da IG
Aguarda para o clampeamento do cordão (> 34s 1-3 min, < 34s 30-60s)
se a termo: após o clampeamento - colo materno
se pré-termo: leva para a mesa de reanimação

Question 30

O que deve ser feito em uma criança com má vitalidade?

Answer 30

Clampeamento imediato do cordão

• na DPP também faz o clampeamento imediato pois o fluxo placentário está comprometido
• na HIV + também faz o clampeamento imediato

Question 31

Quais são os passos iniciais na mesa de reanimação?

Answer 31

Aquecer, posicionar, aspirar (s/n), secar (APAS)
Avaliar FC e respiração
- ser realizado em até 30s

Question 32

Se o RN apresentar após os passos iniciais FC <100 ou apneia ou respiração irregular, o que deve ser feito?

Answer 32

Iniciar VPP
(por 30s - golden minute)
- colocar oxímetro no MSD
- realizar a monitorização cardíaca (para avaliar FC)

Question 33

Qual a FiO2 indicada conforme cada idade gestacional para iniciar a VPP?

Answer 33

< 34s: 30%

> ou igual a 34s (pré termo tardio, a termo, pós termo): ar ambiente (21%)

Question 34

E se o RN após 30s de VPP permanecer com FC < 100?

Answer 34

Checar a técnica (ver se a máscara está de tamanho adequado, cabeça posicionada, ver compressão do ambu)
- considerar intubação
(para otimizar a oxigenação vale mais a pena intubar do que aumentar a quantidade de O2 - após intubar, usar concentrações elevadas de O2 se permanecer com FC baixa)

Question 35

E se após checar a técnica o RN permanecer com FC < 60 o que fazer?

Answer 35

(indicar intubação antes de iniciar a MCE)
Iniciar MCE (3:1) - 3 compressões para 1 ventilação
fazer por 1min antes de reavaliar

Question 36

Se após 1min de massagem cardíaca, permanecer com FC <60bpm?

Answer 36

Checar a técnica
se permanecer < 60bpm
administrar epinefrina

Question 37

O que fazer com RN banhado em mecônio?

Answer 37

RN a termo, vigoroso -> vai para o colo materno
RN deprimido -> clampeamento imediato (pois ñ tem boa vitalidade) -> APAS (sempre aspirar boca e narina) -> se necessário VPP -> se após 30s não melhorar, checa técnica - pouca expansão torácica -> intubar para aspiração traqueal (com aspirador à vácuo)

Question 38

O que é o eritema tóxico neonatal?

Answer 38

Condição benigna, autolimitada, bastante frequente do 2º ao 15º dia de vida, as lesões são eritematosas, maculopapulosas ou pustulosas medindo cerca de 0,5cm a 1,5cm, assemelhando-se a uma picada de inseto.
A avaliação das lesões revela eosinófilos

Question 39

O que é a melanose pustular transitória neonatal?

Answer 39

Condição mais frequente dos RN de raça negra, caráter benigno, transitório, autolimitado, de causa desconhecida, se caracteriza por pequenas vesículas e pústulas sem halo de eritema na face, membros e tronco, geralmente presentes desde o nascimento. As lesões se rompem em 1 ou 2 dias e deixam máculas pigmentadas com colarete descamativo que podem persistir por alguns meses

Question 40

O que é a miliária neonatal?

Answer 40

Múltiplas vesículas puntiformes localizadas na região cervical, dorso, nádegas e surge geralmente na segunda ou terceira semana de vida.

Question 41

Quais os mecanismos fisiopatológicos da hipoglicemia neonatal?

Answer 41

1- hiperinsulinismo: o hormônio acelera a entrada da glicose na célula aumentando seu consumo periférico
(Ex: filhos de mães diabéticas, eritroblastose fetal
2- redução dos estoques de glicogênio: o glicogênio hepático substrato que quando desdobrado deriva várias moléculas de glicose para a corrente sanguínea (ex: prematuros, neonatos com CIUR, sepse e asfixia)
3- redução da gliconeogênese/cetogênese: a gliconeogênese é um processo metabólico no qual a síntese de glicose ocorre a partir de substratos proteicos, na cetogênese ocorre a produção de corpos cetônicos a partir de gorduras e estes compostos também passam a ser utilizados como fonte de energia (ex: erros inatos do metabolismo, prematuridade, CIUR)
4- aumento do consumo periférico de glicose (ex: na policitemia, sepse, asfixia)

Question 42

Quantos critérios possuem o Apgar e quais são?

Answer 42

5 critérios
A - aparência (cor)
P - pulso (FC)
G - gesticulações (irritabilidade reflexa)
A - atividade (tônus)
R - respiração

Question 43

Como calcular o Apgar?

Answer 43

A - cianose/palidez: 0/ corpo róseo com extremidades cianóticas: 1/ corpo e extremidades róseos: 2
P - pulso ausente: 0/ FC < 100bpm: 1/ FC > 100bpm: 2
G - sem irritabilidade reflexa: 0/ alguma reação: 1/ caretas ou espirros: 2
A - flacidez total: 0/ alguma flexão: 1/ movimentos ativos: 2
R - respiração ausente: 0/ irregular: 1/ regular: 2

Question 44

Como ocorre a doença hemorrágica por deficiência de vitamina K no RN?

Answer 44

A hipovitaminose K nos RN ocorre pela baixa transferência placentária de filoquinolona, baixos níveis de fator de coagulação, intestino estéril e pouca vitamina K no leite materno, sendo portanto fatores que contribuem para doença hemorrágica do RN

Question 45

Quais as características da forma precoce de doença hemorrágica por deficiência de vitamina K no RN?

Answer 45

Precoce: Uso de medicamentos pela mãe que interferem no depósito ou função da vitamina K (anticoagulantes, antibióticos de amplo espectro e alguns anticonvulsivantes)
O quadro de inicia nas primeiras 24hrs de vida
Hemorragia umbilical, hematomas e sangramentos em locais de punção

Question 46

Qual a profilaxia da forma precoce de doença hemorrágica por deficiencia de vitamina K no RN?

Answer 46

As gestantes que fizerem uso de medicações que podem predispor devem repor vitamina K no terceiro trimestre

Question 47

Quais as características da forma clássica de doença hemorrágica por deficiência de vitamina K no RN?

Answer 47

Apresenta-se durante a primeira semana de vida
As crianças tem um aspecto saudável
O sangramento ocorre após algum procedimento invasivo, ou sangramento digestivo ou umbilical
Prevenida com a administração de vitamina K logo após o nascimento

Question 48

Quais as características da forma tardia de doença hemorrágica por deficiência de vitamina K no RN?

Answer 48

Crianças entre 8-12 semanas
Está associado a uma baixa ingesta, deficiência na absorção ou produção diminuída de vitamina K
Fatores de risco: RN em NPT, fibrose cística, deficiência de alfa 1 antitripsina, distúrbios na absorção de gorduras
Complicação frequente e grave: hemorragia intracraniana

Question 49

Quais as principais características dos lactentes com síndrome de Palau?

Answer 49

CIUR e microcefalia
Defeitos da linha media que incluem: hipotelorismo ocular ou ciclopia, fenda labial e palatina, testa inclinada, orelhas pequenas e mal formadas, anoftalmia ou microftalmia, micrognatia, holoprosencefalia, DSAVT, tetralogia de fallot

Question 50

Quais as principais características do RN com síndrome de Edwards?

Answer 50

CIUR, cisto de plexo coróide, camptodactilia com sobreposição de dedos, calcâneos proeminentes com pés em cadeira de balanço, fendas palpebrais pequenas, orelhas pequenas e displásicas, esterno curto