Síndromes hipertensivas gestacionais Flashcards
V ou F?
A maioria das pacientes com pré-eclâmpsia evoluem para eclâmpsia?
Falso
2 a 3% das pré-eclâmpticas evoluem para eclampsia
Medidas importantes na aferiação da PA da gestante
- Repouso
- Paciente sentada
- Antebraço direito elevado (altura do coração)
- Repetida em intervalo de 5 minutos
- Hipertensão arterial: PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90
Tipos clínicos (5)
- HAC (Hipertensão arterial crônica)
- HAC sobreposta com eclâmpsia
- Hipertensão arterial gestacional
- Pré-eclâmpsia
- Eclâmpsia
Gestante chega para a primeira consulta pré-natal, com IG de 14 semanas e níveis pressóricos de 150x90 mmHg.
Qual o tipo clínico de síndrome hipertensiva?
Hipertensão arterial crônica
Hipertensão arterial crônica
- Paciente hipertensa previamente a gestação
- Hipertensão anterior a 20ª semana gestacional
- Persiste após a 12ª semana pós parto
- Hipertensão essencial >90%
- Hipertensão secundária < 10% (doença renal, feocromocitoma, lúpus, DM, tireotoxicose)
E se a gestante chegar para a primeira consulta após as 20 semanas sem conhecimento dos níveis pressóricos prévios e evoluir com hipertensão, em qual tipo clínico de síndrome enquadrá-la?
Depende da evolução, mas a dúvida só vai ser elucidada no pós parto, se persistir o níveis presóricos elevados ou não
Ela pode ter hipentensão gestacional assintomática. Se tiver proteinúria pode ter pré-eclâmpsia ou HAC com lesão renal prévia, não dá pra ter certeza.
Classificação HAC na gestação
- Complicada
- IRC, cardiopatia (doenças complicadoras)
- Pré-eclâmpsia sobreposta durante a gestação
- Não complicada
Conduta
HAC
- Pré-natal multidisciplinar
- Orientações de hábitos de vida (exercício, alimentação)
- Adequação das medicações
- Cuidados: ganho de peso, altura uterina (fetos tentem a ter RCUI), edema
- Atenção para: piora da hipertensão, suspeita de pré-eclâmpsia sobreposta ou sinais de iminência de eclâmpsia
Drogas anti-hipertensivas permitidas na gestação
- Inibidor adrenérgico central (alfametildopa)
- Bloqueador de canal de cálcio (nifedipino, alodipino)
- Diurético tiazídico (hidroclorotiazina deve ser mantida somente se a paciente engravidou usando-a)
HAC
Exames complementares
Relação proteinúria/creatinina (logo ao diagnóstico gestacional)
Se HAS há muito tempo, investigar lesão de órgãos alvo:
- Fundo de olho
- ECG/ECO
- RX tórax
- Avaliação renal
- USG
- Ureia
- Creatinina
- Ácido úrico (hiperuricemia pode ser indicativo precoce de lesão renal)
Avaliação fetoplacentária
- Avaliação do líquido amniótico
- USG mensal após 24 semanas (crescimento fetal)
- Dopplerfluxometria quinzenal se RCIU
Avaliação vitalidade feral → PBF a partir das 34 semanas
HAC
Prevenção pré-eclâmpsia
- Para grupos de risco
- Cálcio 1 a 2 g/dia a partir 20ª semana
- AAS 100 mg a noite a partir da 12ª semana
HAC
Pós-parto
- Voltar com medicações prévias, porém evitar:
- Diuréticos
- Atenolol (excretado no leite)
Hipertensão gestacional
- Hipertensão após 20ª semana
- Nenhum sinal, sintoma ou alteração laboratorial que caracterize a pré-eclâmpsia
- Evolução para pré-eclâmpsia em 25% dos casos
Paciente comparece a primeira consulta do pré-natal com IG de 16 semanas e níveis pressóricos de 120x80. Posteriormente e ao decorrer da gestação a PA elevou-se e atingiu níveis maiores que 140x90, no entanto a paciente permaneceu assintomática e sem nenhum achado de proteinúria e disfunção orgânica.
Qual foi a síndrome hipertensiva dessa gestante. Algo mudaria caso no pós parto os níveis tensionais permanecerem altos?
Hipertensão gestacional
- Porém, se persistência do quadro após 12 semanas pós-parto a classificação muda para hipertensão arterial crônica (a paciente pode ter sido uma hipertensa crônica que com a hipotensão fisiológica da gestação teve os níveis pressóricos máscarados inicialmente)
O diagnóstico de pré-eclâmpsia só pode ser feito a partir de qual semana gestacional? Explique.
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Pré-eclâmpsia
Hipótese da placentação deficiênte
A segunda onda de invasão intravascular do trofoblasto é inadequada, sendo assim não há a dilatação que normalmente ocorre nas artérias espiradas, essas seguem com menor diâmetro e maior resistência podendo causar vasoespasmos, sendo assim é necessário aumento da pressão sistêmica para melhor perfusão fetal
Pré-eclâmpsia
Fatores de risco
- Primiparidade (2x)
- História prévia (8x)
- História familiar de PE (3x)
- Nefropatia
- HAC
- DM
- Colagenoses
- Obesidade
- Trombofilias
- Idade avançada
- Doença trofoblástica gestacional (podem ter PE antes mesmo da 20ª semana)
- Gemelaridade
- Hidropsia fetal
Pré-eclâmpsia
Hipertensão arterial após 20 semanas + proteinúria significativa OU disfunções orgânicas maternas
Pré-eclâmpsia
Critérios para proteinúria? (3)
- > 300 mg/24h
- Positivo na fita teste urinária (> 1+)
- Relação proteinúria/creatininúria > 0,3
*valores válidos para mulheres que não tinham proteinúria prévia
V ou F?
A proteinúria está diretamente relacionada com o prognóstico materno
A proteinúria isolada não define prognóstico materno nem decisões
Disfunções orgânicas maternas que podem fechar o diagnóstico de pré-eclâmpsia na ausência de proteinúria
Perda de função renal
- Cr ≥ 1,2 mg/dL
Aumento de transaminases
- TGO ou TGP: 70
- Epigastralgia
Complicações neurológicas
- Alteração do estado mental
- Cegueira
- Hiper-reflexia com clônus
- Escotomas
- Turvamento visual
- Diplopia
- Doppler da a. oftálmica com peak/ratio > 0,78
Complicações hematológicas
- CIVD
- Plaquetopenia (<100.000)
- Hemólise
Pré-eclâmpsia
Sinais de gravidade
- PAS ≥ 160 e PAD ≥ 110 (com duas aferições)
- Cr ≥ 1,2 mg/dL
- Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbio visuais)
- Eclâmpsia (PE + convulsões generalizadas)
- Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito
- Evidência clínica ou laboratorial de coagulopatia
- Plaquetopenia (< 100.000)
- Aumento de AST/ALT/DHL/bilirrubinas
- Presença de esquizócitos em sangue periférico (hemólise)
- AVE
- Dor torácica
- Sinais de IC ou cianose
- Edema agudo de pulmão
- Dificuldade de controle pressórico com três drogas
- Oligúria (<500 mL/dia ou 25 mL/h)***
- Presença de RCIU e/ou oligoâmnio***
- Proteinúria > 2g/24h***
***Só para o MS
Pré-eclâmpsia
Classificação
Precoce
- < 34 semanas
- Até 40% dos casos
- Pior prognóstico (RCIU, resultados materno-fetais piores, neném muito prematuro para resolução da gestação)
Tardia
Pré-eclâmpsia
Meta pressórica?
PAS 140-155 mmHg e PAD 90-100 mmHg
Pré-eclâmpsia
Exames ao diagnóstico
- Hb/Ht
- Plaquetas
- Proteinúria
- Ácido úrico (demonstra alterações renais precoces)
Pré-eclâmpsia
Conduta
- Hospitalização (independente de gravidade)
- Dieta normossódica
- Repouso relativo
- Avaliação condições maternas
- Monitorização PA de 4/4h
- Peso diário
- Terapia anti-hipertensiva precoce (PE grave e HAC)
Hipertensão arterial aguda
PA ≥ 160x110 mmHg
Hipertensão arterial aguda
Meta pressórica
Entre 135x85 e 160x110 mmHg
Hipertensão arterial aguda
Conduta
- Nifedipina 10 mg VO 30/30 min até 30 mg
- Hidralazina 5 mg EV 20/20 min até 30 mg
- Se encefalopatia hipertensiva e/ou quando não responde ou responde muito pouco: nitroprussiato de sódio
- Decúbito lateral esquerdo
- Soro glicosado 5% se jejum
- Cardiotocografia basal (CTB) 20 min após medicação (verificar se a PA caiu dms e ela fez hipofluxo placentário)
- PA 5/5 min por 20 min após medicação
Sulfato de magnésio
Como fazer?
Dose de ataque lentamente (20 min)
+
Dose de manutenção
(IM ou com bomba de infusão - até 24h pós parto)
DHEG sulfato de magnésio
Esquema sem bomba de infusão?
Esquema de Pritchard:
- Ataque → 4g IV lento + 10g IM
- Manutenção → 5g IM 4/4h
DHEG sulfato de magnésio
Esquemas com bomba de infusão?
Zuspan:
- Ataque → 4g IV lento
- Manutenção → 1-2g/h IV em BI
Sibai (mais recente):
- Ataque → 6g IV lento
- Manutenção → 2-3g/h IV em BI
O esquema de administração de sulfato de magnésio que não demanda bomba de infusão, sendo usada a via IM, é o _______ (Zuspan/Pritchard), sendo _______ (mais/menos) indicado pelo conforto do paciente
Pritchard; menos.
Aplicações IM são extremamente dolorosas. “Pritchard: Painful”
Magnesemia terapêutica?
4-7 mEq/L.
(a dosagem é dispensável para o acompanhamento)
DHEG sulfato de magnésio
Conduta, se intoxicação?
Suspender sulfato de magnésio
+
Antídoto (gluconato de cálcio 10 mL a 10% = 1g)
Eclâmpsia
Quando realizar prevenção com sulfato de magnésio?
PIE
- Pré-eclâmpsia grave (mesmo se assintomática)
- Iminência de eclâmpsia
- Eclâmpsia (sulfatar)
Eclâmpsia
Sinais e sintomas de iminência?
- Reflexos aumentados (hiperreflexia);
- Epigastralgia (distensão da cápsula hepática);
- Cefaleia (fronto-occipital refratária);
- Escotomas cintilantes, visão turva e diplopia
Magnesemia
Valores de risco
- 8-10 mEq/L – inibição dos reflexos tendinosos
- > 12 mEq/L – risco de parada respiratória
Se comprometimento da função respiratória ⇒ antídoto: GLUCONATO DE CÁLCIO
Pré-eclâmpsia
Conduta gestacional se IG entre 34-37 semanas
- Internação em UTI
- Tratamento da hipertensão aguda
- Prevenção de eclâmpsia
- Avaliação materno-fetal
- USG, doppler, PBF completo
Após 24h
- Sem sinais ou sintomas e alterações vitais: conservadora
- Com sinais ou sintomas e alterações vitais: resolução da gestação
Pré-eclâmpsia
IG entre 34-37 semanas
Indicações maternas de resolução da gestação
- Síndrome de HELLP
- Eclâmpsia
- Edema pulmonar
- PA sem controle apesar de medicações
- Cr sérica > 1,2 mg/dL
- Suspeita de DPP
- RPMO
- TPP
Pré-eclâmpsia
IG entre 34-37 semanas
Indicações fetais de resolução da gestação
- Desacelerações tardias repetidas na CTB
- Diástole zero ou reversa na umbilical
- Ducto venoso com IP > P95
- Doppler venoso com onda A patológica
- Morte fetal
- Suspeita de DPP
- RPMO
- Início TPP
Pré-eclâmpsia
IG entre 34-37 semanas
Quando interromper a gestação?
37 ou 40 semanas, NO MÁXIMO, se controle materno
(depende do serviço, o MS preconiza segurar até 40)
Pré-eclâmpsia
Conduta se IG entre 24 a 34 semanas
- Mesma conduta que a 34 a 37 semanas
- Conservadora se condições materno-fetal estável
- Atenção à plaquetopenia
-
Corticoterapia
- Betametasona 12 mg IM a cada 24h/48h
- Dexametasona 6 mg IM a cada 12h/48h
- Sulfato de magnésio também como neuro proteção materna e fetal < 32 semanas
Pré-eclâmpsia
Conduta se IG < 24 semanas
- Risco de complicação materna muito alto
- Controvérsias na literatura
- Se expectante: avaliação diária
- Interrupção: termo de consentimento
Tratamento definitivo DHEG
Resolução da gestação
Dequitação
Via de parto síndromes hipertensivas
Obstétrica!!
Se PN
- Atenção para risco de DPP
- Vigilância de BCF
Se cesariana
- Evitar hipotensão grave, se raquianestesia
- Avaliar anestesia geral em urgências
- MgSO4: efeito curarizante
Pré-eclâmpsia
Conduta pós-parto
- PA 4/4h
- Evitar AINEs e supressores da lactação
- Manter anti-hipertensivos
- Reavaliação laboratorial após 24 horas
- Monitoramento pelo menos até 3° dia após o parto
- Reavaliação em 7 dias
- Orientações quanto ao risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e renais
HIPERTENSÃO CRÔNICA SOBREPOSTA POR PRÉ-ECLÂMPSIA
- Agravamento da PA previamente controlada
- Surgimento de proteinúria OU aumento 3x no valor inicial
- Disfunção de órgãos-alvo após 20ª semana
HIPERTENSÃO CRÔNICA SOBREPOSTA POR PRÉ-ECLÂMPSIA
Suspeitar quando?
- Aumento dos níveis tensionais
- Ganho de peso acima de 1Kg por semana
- Edema de mãos e face
- Cefaleia persistente
Tríade dos sinais de iminência de eclâmpsia:
Cefaleia, epigastralgia, escoltomas.
