Hemorragia pós parto Flashcards
Hemorragia pós parto
Perda sanguínea cumulativa após parto > 500 ml vaginal e > 1L após cesariana OU qualquer perda sanguínea capaz de causar instabilidade hemodinâmica (em 24h)
Causas de hemorragia pós parto
- Lacerações vaginais
- Retenção placentária
- Retenção de restos
- Acretismo
- Inversão uterina
- Rotura uterina
- Atonia uterina
- Deiscência de cicatriz da histerotomia
- Lacerações de histerotomia com acometimento de vasos uterinos
- Hemostasia inadequada
- Coagulopatias
Sinais e sintomas de acordo com a perda sanguínea no período pós parto
- 500 - 1000 ml: Palpitações, vertigem, taquicardia (PAM normal)
- 1000 - 1500 ml: Fraqueza, sudorese e taquicardia (PAM pouco diminuída)
- 1500 - 2000 ml: Agitação, palidez, oligúria (PAM 70-80)
- 2000 - 3000 ml: Colapso, dispneia, anúria (PAM 50-70)
Profilaxia contra hemorragia pós parto
10 UI de ocitocina IM
Após clampeamento do cordão umbilical ou no terceiro período do parto durante o desprendimento dos ombros
Principais causas de hemorragia pós parto
“4Ts”
- Tônus - Atonia uterina (70%)
- Trauma - Lacerações, rotura, hematomas (19%)
- Tecido - Tecidos retidos, acretismo placentário (10%)
- Trombina - Coagulopatia (1%)
Atonia uterina
Perda da capacidade de contração miometrial
(que é o mais importante para o tamponamento dos vasos abertos – hemostasia)
- Principal causa de hemorragia pós parto e choque
- Uma das principais indicações de histerectomia puerperal
Medidas gerais de manejo em casos de atonia uterina
- Acesso venoso (Jelco 14 ou 16)
- Monitorização
- Colher Hb/Ht, ABO, Rh
- Coagulograma (teste de Weiner)
- Expansão do volume com cristaloides
- Solicitar hemoderivados
- Solicitar apoio do anestesista
- Sondagem vesical
- Paciente em Trendelemburg
- Prover setor com materiais cirúrgicos e de reanimação
Tratamento medicamentoso atonia uterina
Uterotônicos
- Primeira linha: Ocitocina
- Contração rítmica uterina
- 10 UI IM
- 10 a 20 UI + SF 0,9% 500ml
- Segunda linha: Metilergonovina (derivado do Ergot)
- Contração generalizada, tetânica uterina
- 0,2mg IM
- CONTRAINDICADO EM HIPERTENSAS
- Alternativa: Misoprostol
- Agente prostaglandínico
- 800 mcg VO ou VR
Tratamento não medicamentoso
Medidas conservadoras da atonia uterina
- Massagem em fundo uterino (estimulando a contração)
- Massagem uterina (Manobra de Hamilton)
- Paciente sedada
- Balão de tamponamento intrauterino (Balão de Bakri)
- Traje antichoque não pneumático (leva sangue para as áreas mais nobres)
Tratamento cirúrgico atonia uterina
- Ligaduras vasculares
- Artéria uterina (90% da irrigação do útero)
- Artéria ovariana (10%)
- Ligadura de artérias hipogástricas
- Suturas de compressão uterina o Belinch/B-lynch
- Embolização de vasos pélvicos/de artérias uterinas (pouco usado necessita de radiologia intervencionista)
- Histerectomia
- Total o Parcial ou subtotal (mais feita porque é mais rápida)
- Controle de danos
- Estancar o sangramento, 48h com compressas e reposição volêmica e depois reabordagem
Tratamento cirúrgico atonia uterina
Laparotomia
- Hemostasia dos sítios de sangramento
- Ligadura bilateral das artérias umbilicais Suturas de B-Lyunch
- Ligaduras das artérias ilíacas internas (hipogástricas)
- Histerectomia subtotal ou total
Tratamento específico - hemorragia pós - parto.
TÔNUS
- Massagem uterina bimanual
- Ocitocina 20 a 40 UI/1000ml SF
- Metilergonovina
- Misoprostol
(Transamin pode ser utilizado em qualquer etapa)
Tratamento específico - hemorragia pós - parto.
TRAUMA
- Revisão do canal de parto
- Sutura das lacerações
- Drenagem de hematomas > 3 cm
- Tratar a inversão uterina (manobra de Taxe)
Tratamento específico - hemorragia pós - parto.
TECIDO
- Exame da placenta
- Curagem
- Curetagem
- Metotrexato
- Se falha laparotomia ou embolização
Tratamento específico - hemorragia pós - parto.
TROMBINA
- Observar se houve formação de coágulo
- Hemograma, tipagem, coagulograma
- Repor fatores
- Plasma fresco
- Fator recombinante VIIa
- Plaquetas
Rotura uterina
Rompimento do miométrio durante a gravidez ou o trabalho de parto (mais comum)
Diagnóstico - Rotura uterina
- Contrações intensas e extremamente dolorosas
- Sinal de Brandi
- Sinal de Frommel - estreitamento do ligamento redondo, desviando o útero anteriormente
- Alterações da FCF
Quadro clínico - Rotura uterina
- Dor intensa
- Súbita parada da contratilidade uterina
- Sangramento vaginal ou uretral
Diagnóstico diferencial - Rotura uterina
- DPP
- Hematoma subscapular do fígado
- Rotura esplênica
- Torção uterina
- Rotura venosa uterina
Tratamento - Rotura uterina
- Sempre cirúrgico
- Histerectomia total ou subtotal
Complicações - Rotura uterina
- Histerectomia
- Tromboembolismo venoso
- Endomiometrite
- Morte materna
- Morte fetal intraparto
- Encefalopatia
- Apgar 5º minuto abaixo de 5
- Ph umbilical abaixo de 7
- Morte neonatal
Fatores de risco para hemorragia puerperal
- Primeira gestação
- Obesidade materna
- Sobredistenção uterina (aumento intenso do útero, gemelaridade, polidrâmnio, macrossomia)
- TP prolongado, induzido, obstruído ou precipitado
- Pré-eclâmpsia
- Anemia materna
- Hemorragia anteparto
- Acretismo placentário
- Placenta prévia
- Multiparidade
- Parto operatório (fórceps, vácuo extrator)
- Uso de uterotônicos na assistência ao TP (ao usar muita ocitocina durante o parto, a ocitocina profilática pode se tornar refratária e a paciente acabar fazendo quadro de atonia)
- Coagulopatias
Hemorragia puerperal Diagnóstico
Perda sanguínea + parâmetros clínicos
Hemorragia puerperal
Medidas gerais no tratamento
- Ajuda
- Massagem uterina (Manobra de Hamilton)
- Acessos calibrosos + SF ou RL aquecidos (até 1500 ml) + ocitocina
- Solicitação de exames laboratoriais (Hemograma, Coagulograma, ionograma, prova cruzada, fibrinogênio. Se de risco: lactato, gasometria)
- O2 (por máscara 8-10L/min)
- Prevenir hipotermia
- Sonda vesical de demora
- Avaliação de sinais clínicos e sinais vitais (após cada 500ml de reposição vai reavaliando)
Tratamento específico - hemorragia pós - parto.
Inversão uterina
- Manobra de Taxe
- Laparotomia/balão de tamponamento
Transfusão HPP maciça
- 1 concentrado de hemácias
- 1 plasma fresco congelado
- 1 unidade de crioprecipitado
- 1 unidade de plaquetas
Metas terapêuticas
- Hb > 8 g/dL
- Plaquetas > 50.000
- Fibrinogênio 150-200 mg/dL
- TP (RNI) < ou igual a 1,5
