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OBSTETRÍCIA AMARAULAS > Hemorragias de primeira metade > Flashcards

Hemorragias de primeira metade Flashcards

1
Q

Abortamento

A

Interrupção da gestação antes da viabilidade do feto (menos de 20 semanas ou menor ou igual a 500g)

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2
Q

Abortamento precoce

A

Até 12 semanas

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3
Q

Abortamento tardio

A

12ª a 20ª semana

Para Resende até 22ª semanas

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4
Q

Qual o principal medicamento usado nos abortamentos provocados?

A

Misoprostol (cytotec)

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5
Q

Principais causas fetais de abortamento

A
  • Trissomias (principalmente Turner - monossomia do X);

- Anomalias morfológicas

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6
Q

Principais causas maternas de abortamento

A
  • Infecções (Virais, Bacterianas, Protozoárias)
  • Defeitos da fase lútea – endométrio pouco preparado;
  • DM não controlado;
  • Tireoidopatias;
  • Ovários policísticos;
  • Sinéquias uterinas (síndrome de Ashermam);
  • Mioma;
  • Incompetência cervical;
  • Síndrome anti fosfolípide.
  • Alta idade materna
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7
Q

Causas de abortamentos de repetição

A

Insuficiência do corpo lúteo (precoce)
Alterações morfológicas do trato genital
Malformações uterinas
Incompetência cervical

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8
Q

Abortamentos de repetições

A

3 ou mais eventos consecutivos

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9
Q

Principal causa de aborto habitual tardio

A

Incompetência Istmo cervical

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10
Q

Exames que podem ajudar no diagnóstico de incompetência cervical

A

Histerossalpingografia

USG pélvica

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11
Q

Principal para diagnóstico de incompetência cervical

A

História clínica de abortos de repetição (com IG do aborto ficando cada vez menor)

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12
Q

Conduta na incompetência cervical

A

Circlagem
Eletiva (12 a 15 semanas)
Urgência (até 22-24 semanas)

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13
Q

Ameaça de abortamento

A

Sangramento relacionado a um descolamento decidual, de evolução incerta (pode evoluir para aborto ou não)
Diagnóstico:
Colo fechado e altura uterina compatível com atraso menstrual

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14
Q

Abortamento em curso/iminente/inevitável

A

Sangramento com colo pérvio ao toque;

Nada a ser feito para evitar o abortamento -> Esvaziamento uterino;

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15
Q

Abortamento completo

A

Eliminação de todo conteúdo intrauterino
Altura uterina menor que esperado
Colo impérvio (o conteúdo já saiu e o colo já se tornou impérvio novamente)

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16
Q

Classificação do abortamento

A 
Ameaça de abortamento
Abortamento iminente
Abortamento completo
Abortamento incompleto
Abortamento retido
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17
Q

Quadro clínico no abortamento

A

Sangramento vaginal
Dor abdominal
Atraso menstrual
(idade reprodutiva)

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18
Q

Diagnósticos diferenciais de abortamento

A 
Gestação ectópica
Doença trofoblástica gestacional
MIPA
Mioma em parturição
Trauma colo/vagina
Tumoração de colo uterino
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19
Q

Diagnóstico de abortamento

A 
Exame físico geral e ginecológico +
beta- hCG
USG pélvica
Hemograma
Tipagem sanguínea (Rh negativa)
Dependendo da IG - BCF
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20
Q

Pacientes RH - não sensibilizadas em caso de abortamento devem receber…

A

Imunoglobulina Anti-D até 72h

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21
Q

Colo impérvio em suspeita de abortamento

A

Ameaça de aborto ou aborto completo;

Fazer a altura de fundo uterino para ajudar no diferencial;

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22
Q

Colo pérvio em suspeita de abortamento

A

Aborto em curso, inevitável

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23
Q

Conduta em ameaça de abortamento

A
  • Repouso, miorrelaxantes, e sedativos (mas não melhoram o prognóstico)
  • Não há indicação de progesterona;
  • Abstinência sexual
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24
Q

Conduta aborto inevitável

A
  • Esvaziamento uterino (curetagem D&C ou AMIU)
  • Aspiração manual intra uterina (AMIU) até 12 semanas de gestação
  • enviar material para AP
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25
Q

Conduta aborto retido

A

Misoprostol Via Vaginal e esvaziamento uterino;

Enviar material para AP;

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26
Q

Complicações de tratamento para aborto retido (Misoprostol, curetagem, AMIU)

A
  • Hemorragias (atonia uterina, laceração cervical, perfuração uterina, restos ovulares, coagulopatias)
  • Sinéquias uterinas
  • Lesão de órgãos adjacentes
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27
Q

Principal complicação do abortamento provocado

A

Abortamento Infectado

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28
Q

Quadro clínico de um Abortamento Infectado

A

Febre, Alteração da FC, queda do estado geral, fluxo vaginal purulento de odor fétido;

Ocorre principalmente por manipulação uterina para provocação do aborto;

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29
Q

Tratamento de um Abortamento Infectado

A

Esvaziamento uterino + ATB amplo especto (clindamicina, gentamicina);

Se não houver resposta:
Histerectomia TOTAL,

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30
Q

Abortamento Retido

A

Pequeno sangramento (pode estar ausente)
Colo fechado
Útero < IG
USG: Embrião sem BCF

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31
Q

Incompetência Istmo cervical

A

Falência do sistema oclusivo uterino, impossibilitando a retenção fetal até o final da gestação;

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32
Q

Fatores predisponentes para IIC

A

Amputações do colo uterino;
Curetagens;
Laceração cervical pós-parto traumático ou pós -abortamento;
Exposição intrauterina ao Dietiletilbestrol;
Contrações uterinas anômalas.

33
Q

Como fazer diagnóstico de IIC fora da gravidez?

A
  • Histerossalpingografia durante a fase lútea.
  • Histeroscopia (Geralmente o indicativo é espessura do canal cervical > 8 mm)
  • Medida da dilatação do colo: passagem da vela de Hegar nº 8 ou mais calibrosa
34
Q

Como fazer diagnóstico de IIC fora na gravidez?

A
  • USGTV (encurtamento e dilatação do colo, podendo evoluir para herniação do saco gestacional)
  • Exame Pélvico (Dilatação anômala com formação da bolsa das águas -> parto iminente)
35
Q

Conta para paciência com ICC na gestação?

A
  • Circlagem/Cerclagem entre 12 e 16 semanas (preferencialmente)
  • Técnica de McDonald
36
Q

Conta para paciência com ICC fora da gestação?

A

Cirurgia de Lash

Cerclagem da porção anterior do ístmo;

37
Q

Técnicas para cerclagem durante a gravidez

A

Técnica de MaDonald
Técnica de Shirodkar
Técnica de Aquino-Salles

38
Q

Técnica de Mcdonald para ICC

A

Sutura em bolsa de tabaco do colo uterino, próxima à junção cérvico-uterina.
Fio absorvível: fita cardíaca ou Ethibond.

39
Q

Gestação ectópica

A

Implantação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade corporal do útero;

40
Q

A Maioria das gestações ectópicas se localizam na…

A

Tuba uterina (principalmente na ampola da tuba)

41
Q

Fatores associados à ocorrência de GE

A 
DIP
Falha do DIU 
Falha da laqueadura tubária
GE prévia (aumenta 10x o risco)
Cirurgia tubária prévia
Reprodução assistida
Abortamento provocado/salpingite
Tabagismo
Falha na contracepção de emergência
42
Q

Quadro clínico gestação ectópica

A

Atraso menstrual, sangramento vaginal,
DOR ABDOMINAL;
Sintomas inespecíficos: Síncope, tenesmo, sintomas gravídicos;

43
Q

Quais sinais semiológicos podem estar presentes na gestação ectópica?

A

Sinal de Cullen: Arroxeamento ao redor da CU pela presença de sangue dentro da cavidade peritoneal;

Sinal de Proust/Grito de Douglas: Dor intensa ao mobilizar o colo ao toque;

Sinal de Laffont: Dor subescapular causada por irritação do n. frênico nos casos de hemoperitôneo como na gravidez tubária rota.

44
Q

Beta- hCG na gestação ectópica

A

Não duplica como em uma gestação normal; (evolução inferior a 54%)

B-hCG > 2.000 - na ausência de visualização do concepto intrauterino

45
Q

Diagnóstico de gravidez ectópica

A 
B-hCG
USGTV 
Culdocentese (aspiração de líquido livre no saco de Douglas - GE rota - 80 a 96%)
Laparotomia (diagnostica e trata)
RM
46
Q

Gestação heterotópica

A

Combinação de gestação normal + gestação ectópica, muito raro;

47
Q

Tratamento Gestação ectópica

A
  • Salpingectomia
  • Salpingostomia
    (Acesso cirúrgico por laparotomia ou laparoscopia)
  • Metotrexato (sistêmico ou local)
  • Clínico expectante (se o tecido trofoblástico estiver morrendo espontaneamente)
48
Q

Critérios para utilização de metotrexato na GE

A 
Mulher estável clinicamente, com pouca sintomatologia
Ausência de contraindicações clínicas
Enzimas hepáticas normais
Hemograma e plaquetas normais (porque ele é hepatotóxico, mielotóxico)
Gravidez ectópica íntegra.
Ausência de BCF 
Níveis séricos de b-hCG < 5.000
Desejo reprodutivo
Pouco líquido livre na pelve
49
Q

Dose MTX na gestação ectópica

A

MTX 50mg/m2 dia 1 (50 x área corpórea)
Colher novamente o b-hCG no dia 4 e no dia 7.
Do dia 1 para o dia 4 pode haver o aumento do b-hCG, mas do dia 4 ao dia 7 tem que cair pelo menos 15% dos títulos.

Se houver queda <15% ou elevação dos títulos entre 4º e 7º dia -> MTX 50 mg/m2

50
Q

Seguimento na GE após MTX

A

Dosagem semanal até negativação do beta-hCG;

USG após negativação do hCG

Histerossalpingografia para ver se as trompas ficaram pérvias, depois do desaparecimento da imagem ultrassonográfica (que pode demorar 6 meses)

Abstinência sexual até negativação do b-hCG

Gravidez só pode ser tentada após 3 meses;

51
Q

Características gerais Doença Trofoblástica Gestacional

A

Hiperplasia trofoblástica
Vascularização deficiente
Degeneração hidrópica do estroma

52
Q

Doença Trofoblástica Gestacional Benigna

A

Mola Hidatiforme - Parcial ou completa (80% dos casos);

53
Q

Doença Trofoblástica Gestacional Maligna

A

Corioadenoma Destruens (Mola invasora)
Coriocarcinoma
Tumores Trofoblásticos do sítio placentário
Tumor placentário epitelióide

54
Q

Doença Trofoblástica Gestacional Maligna mais comum

A

Corioadenoma Destruens (Mola invasora)

55
Q

Doença Trofoblástica Gestacional Maligna mais agressiva

A

Tumores Trofoblásticos do sítio placentário

56
Q

Doença Trofoblástica Gestacional

A

Termo para nomear os tumores do trofoblasto viloso placentário, englobando as diferentes formas;

57
Q

Fatores de risco para Doença Trofoblástica Gestacional

A 
Extremos de idade reprodutiva
Gestação molar prévia
Consanguinidade
Carências nutricionais
Baixo nível socioeconômico
58
Q

Fatores de risco para Doença Trofoblástica Gestacional

A 
Extremos de idade reprodutiva
Gestação molar prévia
Consanguinidade
Carências nutricionais
Baixo nível socioeconômico
59
Q

Características Mola Hidatiforme completa

A

Óvulo com núcleo ausente (carga genética somente paterna)

Não há desenvolvimento de embrião, membranas e cordão umbilical.

Níveis de hCG muito altos, geralmente > 100.000

Vilosidades com dilatação hidrópica
Aspecto de cacho de uva
Hiperplasia difusa do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto
Padrão de malignidade maior que a incompleta (20% evoluem para neoplasia)

60
Q

Como se forma mola hidatiforme completa monospérmica?

A

Óvulo com núcleo ausente é fecundado por espermatozoide 23,X e ocorre a duplicação do seu materal genético, originando célula 46,XX

61
Q

Como se forma mola hidatiforme completa dispérmica?

A

Óvulo com núcleo ausente é fecundado por 2 espermatozoides (um 23,X e outro 23, XY), originando célula 46,X

62
Q

Características Mola Hidatiforme incompleta

A

Óvulo normal fecundado por dois espermatozoides (Trissomia)

Há LA e BCF, porém embrião ou feto com malformações e placenta com vesículas

Níveis de b-hCG geralmente < 100.000
Mudanças hidrópicas são focais, com pouca hiperplasia do sinciciotrofoblasto (menor potencial de malignidade, 5%

63
Q

Manifestações clínicas Doença Trofoblástica Gestacional

A 
Sangramento vaginal
Hiperemese gravídica
Útero > IG
Pressão ou dor pélvica
Anemia
Pré -eclampsia
Cistos ovarianos
Eliminação vaginal de vesículas hidrópicas
Hipertireoidismo
Cistos tecaluteínicos 
(os dois últimos pelo mimetismo de LH e TSH pela fração alf do hCG)
64
Q

Exames complementares Doença Trofoblástica Gestacional

A

Dosagem quantitativa de b-hCG

USG: Aspecto em “flocos de neve - mola, com placenta espessada, se houver concepto está malformado e com RCF

Tipagem sanguínea, hemograma, coagulograma, RX- tórax (principal sítio de metástase é o pulmonar),
funções tireoidiana (TSH, T4 livre), hepática (ASL, ALT) e renal (ureia e creatinina);

65
Q

Tratamento Mola Hidatiforme

A

Esvaziamento molar
Anestesia -> dilatação do colo -> infusão de ocitocina -> aspiração ou curetagem.
*se mola parcial -> indução do TP + curetagem

Histerectomia
*se casos muito graves ou recorrentes;

Quimioterapia profilática
*para molas completas de alto risco

66
Q

Conduta terapêutica anterior ao esvaziamento molar

A

Internação
Corrigir alterações como: DHEG, anemia, tireotoxicose
Reserva de 2U de concentrado de hemácias
Imunoglobulina anti-D em Rh-negativas não sensibilizadas
Se paciente com hipertireoidismo - fazer beta bloqueador antes da anestesia para evitar crise tireotoxica pela anestesia;
Não usar medicamentos como prostaglandinas para maturação cervical

67
Q

Mola completa de alto risco para neoplasia se…

A 
AU muito > IG
Hipertireoidismo associado
> 40 anos
Cisto ovariano > 6cm
História de molas prévias

*pode ser feita a quimioterapia profilática;

68
Q

Acompanhamento pós tratamento de Mola Hidatiforme

A

Dosagem seriada de b-hCG - quinzenalmente até negativação;
A partir da negativação, retornos mensais por pelo menos 6 meses;
Não engravidar por no mínimo 1 ano (Anticoncepcional);
DIU contraindicado

69
Q

Características Mola invasora

A

Forma mais comum,
Geralmente sequencia de uma mola hidatiforme
Vilosidades molares invadem profundamente o miométrio
Pode fazer metástase principalmente para pulmão e pelve
Tratamento - quimioterapia ou histerectomia (se perfuração uterina ou resistência à quimio sem metástase);

70
Q

Características Coriocarcinoma gestacional

A

Muito agressivo
Invasão de miométrio e vasos -> disseminação hematogênica -> hemorragia, metástases pulmonar, vaginal, SNC, hepática,
Macroscopicamente - tumor sólido vermelho escuro (não tem vilosidades)
ALTA CHANCE DE CURA COM QUIMIOTERAPIA

71
Q

Características Tumor trofoblástico do sítio placentário

A

Raro, infiltrativo
Forte marcação para HLP e Mel-CAM
Ausência de p63
Pouco sensível a quimioterapia, boa resposta a histerectomia se doença restrita ao útero.

72
Q

Características Tumor trofoblástico Epitelióide

A 
Raro
Raramente metastiza
Poca produção de b-hCG
Forte marcação p63
Padrão nodular - insensível a quimioterapia
Tratamento cirúrgico
73
Q

Diagnóstico das Neoplasias Trofoblásticas Gestacionais

A

Estabilização ou aumento do b-hCG após esvaziamento molar (desde que afastada nova gestação) HCG > 20.000 4 semanas após esvaziamento
Diagnóstico histológico
História + Exame pélvico + USG Pélvica
Sangramento genital intenso
Evidência de sangramento gastrointestinal e abdominal
Outros exames de rotina
*se suspeita de metástases: TC de tórax e abdome ou RM

74
Q

Acompanhamento após neoplasia trofoblastica gestacional

A

Dosagens de b-hCG

Anticoncepção de 1 a 5 anos, a depender da gravidade da neoplasia anterios

75
Q

Indicações para o MTX sistêmico em gestações ectópicas

A 
Estabilidade hemodinâmica 
Concepto de localização conhecida
Saco gestacional < 3,5 cm 
BCF ausente 
Líquido livre peritoneal - moderado ou ausente
Aumento do beta - hCG < 50% em 48h
76
Q

Quando usa-se o MTX intraovular em gestações ectópicas?

A

Em casos de gestações cervicais com BCF presente.

1mg/kg

77
Q

Dose MTX em GE estável

A

MTX sistêmico 1mg/kg IM

78
Q

Quando fazer cerclagem de emergência

A

Pacientes com dilatação cervical < 4 cm
Herniação das membranas sem contração e sem parto
Afastada infecção intramniótica
Até 24 semana

79
Q

Remoção dos pontos da cerclagem

A

37 semana ou trabalho de parto

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