Síndrome de hipertensão Portal Flashcards
Quando suspeitar de hipertensão portal segmentar?
Geralmente trombose de veia esplênica = varizes de fundo gástrico isoladas.
Considerar diagnóstico de PANCREATITE CRÔNICA
Pressões do sistema porta e varizes esofágicas…
HIPERTENSÃO PORTAL >5mmHg
Varizes esofágicas >10mmHg
Risco de rotura > 12mmHg
Profilaxia PRIMÁRIA Varizes Esofago-gástricas: Quem? Como? Quando?
Quem? Nunca sangrou
Como? B-bloq OU ligadura elástica
Quando? Child B ou C; Cherry red-spots; Calibre médio das varizes (>2mm)
Profilaxia Secundária de HDA por varizes esofago-gástricas: Quem? Como? Quando?
Quem? Após 1º sangramento
Como? B-bloq E ligadura elástica
Quando? TODOS
Primeira opção para tratamento por EDA de varizes de ESÔFAGO sangrantes?
Ligadura elástica
Primeira opção para tratamento por EDA de varizes de ESTÔMAGO sangrantes?
Cianoacrilato
HDA por varizes esôfago gástrica, conduta:
- Estabilização hemodinâmica
- Identificar e tratar a causa
- Profilaxias (PBE, novo sangramento encefalopatia)
Vasoconstrictores esplâncnicos
Octreotide
Terlipressina
Somatostatina
Estabilização hemodinâmica na HDA por varizes esôfago gástrica
Soro com parcimônia,
Hemotransfusão mantendo Hb entre 7-9;
Plasma se RNI>1,7)
Identificar e tratar a causa na HDA por varizes
1: EDA (lgadura elástica, escleroterapia ou cianoacrilato) + Drogas IV venoconstrictoras esplâncnicas
2. Balão de Sengstaken-Blakemore ou Minessota
3. TIPS
4. Cirurgia de urgência (Anastomose porto-cava temrino lateral; anastomose porto-cava latero-lateral; shunt seletivo - calibrado)
Profilaxias pós HDA por varizes
- PBE: ceftriaxona 1g IV depois norfloxacin 400mg 12/12h até completar 7 dias.
- Encefalopatia: lactulose (questionável)
- Ressangramento: SECUNDÁRIA - b-bloq + ligadura elástica (considerar TIPS; transplante; Cirurgia eletiva com shunt seletivo ou desconexão)
Avaliação Clínica da ascite - semiologia
Piparote Semi-círculo de Skoda Toque retal (mais sensível) Macicez móvel Sinal da poça.
O que é GASA?
Gradiente Albumina soro ascite: Albumina soro - Albumina líquido ascítico
GASA MAIOU OU IGUAL A 1,1
TRANSUDATO (sinusoidais ou pós-sinusoidais)
Cirrose
ICC
Budd-Chiari
GASA MENOR QUE 1,1
EXSUDATO - doença do peritônio
Neoplasias
Tuberculose
Causa pancreática
Tratamento ascite: O que? objetivo?
Restrição SÓDICA (2g/dia)
Diuréticos SN (espironolactona e furosemida)
Objetivo: perda de 0,5kg/dia ou 1kg/dia se edema junto
Ascite refratária
Paracentese seriada
TIPS
Transplante hepático
Quando repor albumina após paracentese? Quanto?
Retirada de grandes volumes (>5L).
6-10g de albumina por litro retirado.
De que lado se faz paracentese?
Esquerdo
Causas de Encefalopatia
Sangramento
PBE
Constipação
Alcalose
Tratamento da encefalopatia Hepática
EVITAR restrição proteica
Lactulose (laxativo + acidifica pH intestinal)
Antibiótico (neomicina, metronidazol, rifaximina)
Principal agente PBE
E. coli
Principal agente PBE na síndrome nefrótica
S. pneumoniae (+ crianças)
Definição peritonite bacteriana clássica
PMN>250 + cultura MONObacteriana
Ascite neutrofílica: o que é? conduta?
PMN>250 + cultura negativa
Mantem ATB
Bacterascite
PMN <250 + cultura positiva
Sintomático: trata
Assintomático: repete paracentese
Tratamento PBE
Cefotaxima
Tratamento peritonite secundária
Cefotaxima + Metronidazol Considerar Cirurgia (processo primário)
Profilaxias PBE
- Primária
- Secundária
- Prevenção de SHR
Profilaxia PBE Primária
AGUDA Se HDA: Ceftriaxona > norfloxacin 400mg 12/12h por 7 dias
CRÔNICA se proteínas <1,5 na ascite: norfloxacin 400mg/dia
Profilaxia PBE secundária
Norfloxacin 400mg/dia Sempre para TODOS
Profilaxia SHR: 1. na paracentese; 2 quando tem PBE
- Reposição de 6-10g de albumina para cada litro retirado (se volume >5L)
- Albumina 1,5g/kg no 1º dia e 1g/kg no 3º dia
Peritonite Secundária. Diagnóstico
2 ou mais: LDH elevado, Glicose <50; Proteínas > 1g
Cultura POLImicrobiana
Exame abdominal mais alterado; leucocitose com desvio.
Síndrome Hepatorrenal. O que é? Tratamento?
IRA pré-renal sem resposta à volume (vasodilatação periférica)
TTO: Albumina + Terlipressina (+ transplante hepático)
Diagnóstico clínico de hipertensão portal
Presença de uma das complicações: Ascite Esplenomegalia Varizes de esôfago Circulação colateral abdominal
Principal método de imagem para avaliação da hipertensão portal
USG com Doppler
Trombose de Veia esplênica = HIPERTENSÃO PORTAL SEGMENTAR: quando suspeitar? principal causa? tratamento?
- Varizes de fundo gástrico isoladas com função hepática normal.
- Pancreas (pancreatite cronica principalmente)
- Esplenectomia
Varizes de fundo gástrico isoladas =
Trombose de veia esplênica
Principal causa de HP intra-hepática pré-sinusoidal
Esquistossomose
O que não tem na HP pré-sinusoidal?
Ascite (depende do extravazamento de conteúdo pelos sinusoides)
Síndrome de Banti
Fibrose hepática não cirrótica (sem nódulos de regeneração) - causa HP pré-sinusoidal
Peliosis Hepatis
Cistos hemorrágicos no parênquima hepático, que podem raramente cursar com HP pré-sinusoidal. Tem como causa, AIDS, uso de azatioprina, uso de anabolizantes, TB.
Marcadores de hemólise (como no hiperesplenismo)
anemia com reticulocitose; elevação de LDH; aumento BI; redução da haptoglobina.
Preditores de cirrose em adultos com suspeita de doença hepática
Plaquetopenia < 160.000; Aranhas vasculares; Ascite;
Hemorroida é …. de varizes anorretais. Porque?
DIFERENTE.
As hemorroidas não se comunicam com o sistema porta.
Ambas são dilatações venosas, mas a hemorroida é do plexo hemorroidario e as varizes é da comunicação da veia retal superior com as veias retais média e inferior.
Síndrome de Cruveillier-Baumgarten
Recanalização da veia umbilical com sopro e frêmito abdominal.
Ascite na HP
Transudato
Pobre em proteínas
GASA maiou/igual a 1,1
GASA maior/igual 1,1
Hipertensão portal sinusoidal e pós-sinusoidal
Síndrome de Meigs
Mixedema
GASA menor que 1,1
Neoplasias malignas
Infecções (TB, fungo, HIV)
Hipoalbuminemia (sd nefrótica, enteropatia perdedora de proteína, desnutrição grave)
Lesões ductais (biliar, quilosa, pancreática), doenças da reumato (vasculites, colagenoses), ascite urinária.
Como se apresenta a ascite por neoplasia?
GASA alto quando relacionada à HP (CHC, meta hepática)..
GASA baixo quando só tem processo inflamatório (ex mesotelioma, carcinomatose ovário, carcinomatose estômago)
Síndrome de Meigs
tumor BENIGNO do ovário (cistoadenoma) + ascite transudativa + derrame pleural (exsudativo)
TB peritoneal
GASA baixo (exsudato)
Bacilo Koch geralmente negativo
ADA elevado
Cultura positiva
Laparotomia com granulomas e biópsia confirmatória
Infiltrado mononuclear (linfócitos), diferente da PBE
Achados da:
- ascite pancreática
- ascite urinária
- ascite quilosa
- ascite biliar
- Amilase >1000 no líquido
- Cr e Ureia elevados no líquido ascítico
- TGL>1000 no líquido
- Bilirrubinas aumentadas (relação líquido/soro > 1)
Ascite em HIV +
transudato = HP
exsudato: infecção por micobactéria/TB/CMV; sarcoma de Kaposi; linfoma
Tratamento ascite pancreática
NPT
Correção pancreática - stent, drenagem cirúrgica
Octreotide
Segundo o Celso, pela paracentese, como diferenciar GASA alto de origem cardíaca da origem cirrótica
Proteinas > 2,5 = cardíaco
Proteínas < 2,5 = cirrose
Clínicamente existem outros sinais cardíacos.
Como avaliar se a restrição de sódio está sendo feita adequadamente na ascite?
Sódio urinário excretado de 78mmol/dia ou
Na/K urinário > 1 ou
Paracentese em frequência mais curta que 2 semanas, após retirada de 8L.
Quando B-bloq é contra-indicado no cirrótico?
Ascite refratária, cirrose descompensada.
Medicações proscritas para o cirrótico
iECA
AINEs
Antagonista Angio II
Combatem o mecanismo compensatório de manter a PA nestes pacientes.
Correção de PMN em líquido hemorrágico
Desconta 1 PMN para cada 250 hemácias.
Alterações na mucosa gástrica relacionadas à HP. Com perda de sangue crônica ou aguda. De dificil resposta à EDA ou omeprazol.
Gastropatia Hipertensiva Portal
Contra-indicações absolutas ao TIPS
IC direita
Doença policística hepática
Relativas: neoplasia hepática muito vascularizada, trombose de veia porta, encefalopatia.
Qual a cirurgia de escolha para profilaxia secundária do sangramento varicoso na esquistossomos hepatoesplênica?
Cirurgia de vasconcelos: Desconexão ázigo-portal + esplenctomia.
