Síndrome coronario agudo Flashcards
Síndrome coronario agudo: definición
Conjunto de síndromes clínicos causados por ruptura de una placa o vasoespasmo que causa isquemia miocárdica agua
Síndrome coronario agudo: clasificación
- Angina inestable/ infarto de miocardio SIN elevación del segmento ST
- Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST
Síndrome coronario agudo: clasificación EKG/enzimas cardíacas
- Angina inestable: EKG sin elevación de ST, enzimas cardíacas negativas
- Infarto de miocardio SIN elevación del segmento ST: EKG sin elevación de ST, enzimas cardíacas elevadas
- Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: EKG con elevación de ST, enzimas cardíacas elevadas
Angina inestable/ infarto de miocardio SIN elevación del segmento ST: criterios diagnósticos
- Dolor de pecho de inicio reciente
- Dolor acelerante (ocurre cada vez con menos esfuerzo, dura más o responde menos a la medicación)
- Ocurre en el reposo
Angina inestable vs angina pectoris
Se distinguen en base a la historia del paciente
Enzimas cardíacas
No elevadas: angina estable e inestable: indica posible infarto inminente basado en la inestabilidad de la placa
Elevadas: infarto de miocardio SIN elevación del segmento ST: indica necrosis miocárdica por la elevación de troponina I y creatinin cinasa sin elevación del segmento ST en EKG
Angina inestable/ infarto de miocardio SIN elevación del segmento ST: diagóstico
- Estadificar el riesgo del paciente en base al TIMI
- EKG: SIN elevación del segmento ST
Pueden verse cambios en el segmento ST: depresión de ST, inversión de la onda T - Enzimas cardíacas:
Angina inestable: NO elevadas
Infarto de miocardio SIN elevación del segmento ST: SI elevadas
Infarto de miocardio SIN elevación del segmento ST: diagóstico
Enzimas cardíacas seriadas y EKG
Angina inestable/ infarto de miocardio SIN elevación del segmento ST: tratamiento
EL MEJOR TRATAMIENTO INICIAL
- Monitoreo en Unidad de Cuidados Coronarios
- Si SatO2 menos de 90% o sin aliento, dar O2
- Analgesia: Morfina IV con metoclopramida IV
- Nitratos: IV, GTN o sublingual
- Terapia antiplaquetaria: ASA + otro agente (clopidogrel o ticagrelor)
- Beta bloqueadores: si hipertenso, taquicárdico, con función del ventrículo izquierdo menos de 40%
- Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina): prevenir formación de coágulos en arterias coronarias
Angina inestable/ infarto de miocardio SIN elevación del segmento ST: intervenciones
- Evaluar riesgo de muerte: score de TIMI o GRACE
- Heparina: para infarto de miocardio SIN elevación de ST
- Terapia antiplaquetaria doble: ASPIRINA + prasugrel o ticagrelor: hasta 12 meses luego de angioplastia y stent para prevenir re estenosis del stent
- Beta bloqueadores a largo plazo: si hay reducción de la función del ventrículo izquierdo + IECAs o ARA II + estatinas
- Tratar factores de riesgo modificables
Dolor de pecho refractario al tratamiento médico O TIMI más de 3 O elevación de troponina O cambios ST mayor a 1mm: tratamiento
- Inhibidores GPIIB/IIIA: abciximab
- Programar angiografía con posible revascularizaciónen 72 horas (intervencionismo coronario percutáneo o bypass de arteria coronaria con injerto)
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: criterios diagnósticos
- Elevación del segmento ST
2. Elevación de enzimas cardíacas por isquemia cardíaca prolongada y necrosis
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: presentación
Dolor torácico subesternal agudo (más de 10-30 minutos)
Dolor opresivo
Irradia a brazo izquierdo, hombros, cuello, mandíbula
Puede NO haber dolor torácico: infarto SILENTE
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: síntomas asociados
Diaforesis Dificultad para respirar Mareo Ansiedad Naúsea/vómito Dolor epigástrico: mujeres Síncope
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: examen físico
Arritmias
Hipotensión (shock cardiogénico)
S4 nuevo
Soplo pansistólico
Insuficiencia cardíaca congestiva reciente
Campos pulmonares claros: IM inferior (de ventrículo derecho)
Adultos jóvenes sanos: etilogía cocaína
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: mejor predictor de mortalidad
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: diagnóstico diferencial
Angina Miocarditis Pericarditis Disección aórtica Embolismo pulmonar Reflujo/espasmo esofágico
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: diagnóstico
- EKG
- Enzimas cardíacas
- Anormalidades del segmento ST
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: EKG
- Elevación del segmento ST
- Ondas T altas (hiperagudas)
- Bloqueo de rama izquierda de nueva aparición en horas
- Depresión del segmento ST u ondas R dominantes en V1-V2: infarto de pared posterior
- Inversión de ondas T y ondas Q patológicas: en horas o días
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: secuencia de cambios en EKG
- Ondas T picudas
- Elevación del segmento ST
- Ondas Q
- Inversión de onda T
- Normalización del segmento ST
- Normalización de ondas T: en horas o días
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: enzimas cardíacas
Troponina: el marcador MÁS sensible y específico
Creatinin cinasa
AMBAS se elevan entre 3-12 horas luego del inicio del dolor de pecho
Pico de troponina: 24-48 horas
Pico de creatinin cinasa: 24 horas
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: anormalidades del segmento ST
Infarto de miocardio inferior (arteria coronaria derecha/ arteria descendente posterior): elevación de ST en LII, LIII y aVF
Hacer EKG de lado derecho para ver elevación de ST en ventrículo derecho
Infarto de miocardio anterior (arteria descendente anterior izquierda y ramas diagonales): elevación de ST en V1-V4
Infarto de miocardio lateral (arteria coronaria izquierda): elevación de ST en LI, V1-V2 y V5-V6
Infarto de miocardio posterior: DEPRESIÓN de ST en V1-V2. EKG posterior: elevación de ST en V7-V9
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: tratamiento
EL MEJOR TRATAMIENTO INICIAL
1. Terapia antiplaquetaria: ASA
MÁS prasugrel o ticagrelor: si se someterán a angioplastia o stent
2. Analgesia: morfina IV con metoclopramida IV
3. Nitratos: IV, GTN o sublingual
4. Si SatO2 menos de 95%, sin aliento o con falla ventricular izquierda aguda: dar O2
5. Beta bloqueadores: si hipertenso, taquicárdico, con función del ventrículo izquierdo menos de 40%
6. Si tiene insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico: NO DAR beta bloqueadores
Cambiar por IECAs comprobando que no sea hipotenso
7. IM de pared inferior (infarto de ventrículo derecho): NO nitratos ni diuréticos por riesgo de hipotensión severa (dependiente de precarga)
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: intervenciones
- Angiografía de emergencia e intervención coronaria percutánea: LO ANTES POSIBLE
- Si NO se puede hacer ICP en menos de 120 minutos, no hay contraindicaciones para trombolisis y han pasado menos de 3 horas del inicio del dolor: TROMBOLISIS CON tPA en vez de ICP
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: trombolisis: indicaciones y contraindicaciones
Trombolisis CONTRAINDICADA si han pasado más de 24 horas
Trombolíticos se pueden usar hasta 12 horas luego del inicio de los síntomas
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: manejo a largo plazo
ASA, IECAs, beta bloqueadroes, nitratos y estatinas a dosis altas
Si se hizo ICP: aumentar clopidogrel, prasugrel o ticagrelor (terapia antiplaquetaria doble)
Tratar los factores de riesgo modificables
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST:complicaciones
- Arritmias: fibrilación ventricular y taquicardia ventricular son las complicaciones MÁS frecuentes y la causa más común de muerte súbita luego de IM
Bradicardia sinusal y bloqueo de tercer grado también son frecuentes - Reinfarto
- Ruptura de la pared de ventrículo izquierdo
- Defecto del septo ventricular
- Pericarditis
- Ruptura del músculo papilar (regurgitación mitral)
- Aneurisma del ventrículo izquierdo o pseudoaneurisma
- Trombo mural (isquemia de miembros, isquemia transitoria aguda o infarto)
- Sd de Dressler: 2-10 semanas después, proceso autoinmune, fiebre, pericarditis, derrame pleural, leucocitosis, aumento de la velocidad de eritrosedimentación
- Infarto de ventrículo derecho: por oclusión de la arteria coronaria derecha: hipotensión, ingurgitación yugular, pulmones claros
Tratamiento: reemplazo de gran volumen de fluidos, EVITAR nitratos y diuréticos
Infarto de miocardio CON elevación del segmento ST: timeline de complicaciones
Día 1: insuficiencia cardíaca
2-4 días: arritmia, pericarditis
5-10 días: ruptura de la pared de ventrículo izquierdo (tamponamiento cardíaco agudo, con alternancia eléctria, actividad eléctrica sin pulso e ingurgitación de venas yugulares), ruptura del músculo papilar (regurgitación mitral, edema de pulmón), ruptura del septo (soplo en el borde esternal inferior izquierdo aumento de la SatO2 en ventrículo derecho)
Semanas y meses: aneurisma ventricular
Nemotécnia de tratamiento de IM
Patient is MOANing Big from IM
M: morfina O: oxígeno (para mantener la saturación) A: ASA + segundo antiplaquetario Adicional (Infactor SIN elevación de ST) N: nitratos B: beta bloqueadores
Antes de administrar anticoagulantes o trombolíticos DESCARTAR clínicamente:
Disección aórtica
Infarto de miocardio atípico o clínicamente silente: ¿en quiénes se ve?
Mujeres
Diabéticos
Ancianos
Pacientes post trasplante cardíaco
Contraindicaciones de trombolisis
- Hemorragia intracraneal previa o sangrado gastrointestinal severo
- Trauma mayor reciente/ cirugía/ lesión craneal
- Infarto isquémico en los últimos 6 meses
- Hipertensió severa: más de 180/110
- Trastorno hemorrágico conocido
Indicaciones de bypass de arteria coronaria con injerto
- Enfermedad en la arteria coronaria principal izquierda
- Enfermedad de 3 vasos con afectacción de más del 70% de cada vaso
- Enfermedad en 2 vasos en paciente diabético
- Paciente sintomático a pesa de terapia médica a dosis máxima
Nemotécnica de complicaciones de IM
DARTH VADER
D: death (muerte)
A: arritmia
R: ruptura (pared ventricular, septo o músculo papilar)
T: tamponamiento
H: heart failure (insuficiencia cardíaca)
V: enfermedad Valvular A: aneurisma del ventrículo D: Dressler´s syndrome E: embolo (trombosis mural) R: recurrencia/ reinfarto/ regurgitación mitral
Infarto de ventrículo derecho: causas y tratamiento
Causa: oclusión de la arteria coronaria derecha
Tratamiento: fluidos IV
CONTRAINDICADO: nitratos y diuréticos
Una mujer es encontrada con actividad eléctrica sin pulso en el hospital luego de 7 días de haber sufrido un infarto agudo de miocardio CON elevación de ST de pared lateral. Se inicial el protocolo de ACLS. ¿Cuál es el mejor paso siguiente?
La paciente probablemente tiene ruptura de la pared del ventrículo izquierdo con tamponamiento cardíaco agudo
El mejor paso siguiente: paricardiocentesis terapéutica y diagnóstica
