Síndrome Compartimental

Question 1

Introdução:

Epidemiologia:

Patogênese

Answer 1

Intro:

• Contratura de Volkmann é o estágio final de uma SCA negligenciada, em que uma necrose muscular irreversível acarreta em contraturas isquemicas.
• Síndrome Compartimental de esforço ocorre quando provocada por exercícios, pode levar a dor e isquemia e raramente sinais neurológicos. Esse transtorno se caracteriza pela resolução dos sintomas com repouso, mas pode evoluir para SCA, se o exercício continuar

Epidemiologia:

• A partir da adolescência, pacientes mais jovens estão sob maior risco (mediana de 30 anos para Homens e 44 para Mulheres)
• 10H : 1M
• A explicação para maior prevalência em homens jovens seria a presença de grupos musculares relativamente grandes, ao passo que o volume dos compartimentos não muda após o final do crescimento, deixando pouco espaço para expansão do edema.
• A causa subjacente mais comum foi uma fratura (69%)
• Causas:
  
  • Fraturas (Diáfise tibial – 36%, Radio distal – 9,8%, Diáfise de Antebraço – 7,9%)
  • Lesão de tecidos moles
  • Síndrome de esmagamento
  • Revascularização
  • Exercícios
• Pacientes com traumas de baixa energia estão mais propensos a SCA devido a não ocorrencia de rutura dos limites do compartimento
• Pacientes portadores de politrauma estão sob maior risco.

Patogênese:

A diminuição de fluxo ocorre nos pequenos vasos, capilares, arteriolares ou venosos ∙ Teoria da pressão crítica de fechamento:

• Um aumento de pressão nos tecidos levaria a pressão transmural cair para níveis muito baixos a ponto de impedir a distenção das fibras elásticas nas paredes dos vasos, a força de constrição fica muito maior que pressão transmural, levando a fechamento dos vasos (TM=FC/r)

Teoria do Gradiente Arteriovenoso

• Aumentos de pressão, reduziriam o gradiente de pressão arteriovenoso local, e portanto o fluxo sanguíneo
• FSL = Pa – Pv /R
• FSL (fluxo sanguineo local) Pa(pressão arterial) Pv (pressão venosa) R(resistencia do vaso)
• Como as veias são colabáveis, um aumento de pressão tecidual, levaria a um aumento de pressão nos capilares venosos, reduzindo o gradiente (Pa – Pv), e o poder de compensação de R é limitado.

Teoria da Oclusão Microvascular

• A oclusão capilar seria o principal mecanismo de redução do fluxo sanguíneo
• Onde uma pressão tecidual igual a do capilar levaria a seu fechamento
• Além disso a isquemia muscular levaria a aumento da permeabilidade capilar, que libera proteínas plasmáticas, aumentando o edema e obstrução por pressão aumentada, perpetuando o ciclo.

Efeitos da elevada pressão tecidual no músculo

• Nos membros, o tecido musculoesquelético é o mais vulnerável a isquemias ∙ Tanto a magnitude quanto a duração da elevação da pressão são influencias importantes na extensão da lesão muscular
• Os limites de pressão crítica, situam-se 10 a 20 mmHG abaixo da pressão diastólica arterial, ou 25 a 30 mmHG abaixo da PAM
• Quando o músculo está isquemico ou traumatizado, SCA pode ocorrer com pressões ainda menores.
• Isquemia -> Necrose, e quanto maior o tempo maiores as consequencias
• A necrose ocorre em sua maior extensão na porção central do músculo, não sendo confiável a avaliação externa do grau de necrose muscular.

O tipo de musculatura também influencia na isquemia e necrose:

• Fibras tipo I (vermelhas)
  
  • Ex: compartimento anterior da perna (fratura da tíbia).
  • Fibras de contração lenta.
  • Não suportam metabolismo anaeróbico.
  • Mais sujeitas a isquemia e necrose.
• Fibras tipo II (brancas)
  
  • Ex: compartimento posterior da perna
  • Fibras de contração rápida
  • Metabolismo anaeróbico
  • Mais resistentes à isquemia

Efeitos da elevação da pressão tecidual no nervo

• Existe perda da função neuromuscular com aumento de pressões.
• O mecanismo ainda não foi esclarecido, podendo ser efeito da isquemia, compressão, efeitos tóxicos ou acidose.

Efeitos da elevação da pressão tecidual no osso

• SCA pode levar a não consolidação, provavelmente por isquemia

Lesão de Reperfusão

• A reperfusão é seguida por uma resposta inflamatória no tecido isquemico que pode causar maior lesão aos tecidos
• É provável que o “gatilho” para a resposta inflamatória seja a presença de produtos de degradação dos músculos, alguns deles sendo pró-coagulantes
• Se o volume muscular envolvido for grande, a resposta inflamatória pode ser sistêmica (CIVD)

Question 2

Diagnóstico:

Métodos para avaliar pressão intracompartimental

Limites para descompressão:

Momento para realizar descompressão:

Answer 2

Diagnóstico Clínico:

• A dor é o primeiro sintoma da SCA
  
  • Sensibilidade 19% e especificidade de 97%
  • Geralmente intensa, pela origem isquêmica, desproporcional à apresentação clínica
  • Dor promovida pelo alongamento passivo dos músculos envolvidos é reconhecida como sintoma de SCA.
  • Pode ser ausente ou mínima se associada a lesão nervosa ou na SCA de compartimento posterior profundo, respectivamente.
  • Em crianças: inquietude, agitação, e ansiedade
• Parestesia e Hipoestesia
  
  • Podem ocorrer por isquemia nervosa ou lesão nervosa simultânea (sinal agudo)
• Paralisia dos grupos musculares
  
  • Sinal tardio
  • Caso o paciente venha a exibir déficit motor, raramente a recuperação será completa
  • Sensibilidade baixa
• Edema palpável
  
  • Pode ser um sinal de SCA
  • Difícil de ser avaliado, pp nos compartimentos profundos posteriores.
• Pulsos periféricos e retorno capilar
  
  • Geralmente presentes na SCA
  • Ausente quando há lesões vasculares ou em estágios finais de SCA.
• O uso de uma combinação de sinais e sintomas descritos aumenta a sensibilidade como instrumento diagnóstico.

Monitoração da pressão no compartimento

• Em geral a PIC é mensurada no compartimento anterior, devido a essa região ser a mais comumente envolvida (mais sensível) e ser mais fácil o acesso
• Há o risco de se deixar passar SCA em compartimento profundo posterior, e alguns autores recomendam a medida nos dois compartimentos, porém é uma tarefa mais incômoda
• É importante medir a pressão de pico numa área até 5cm distante da fratura.

Métodos:

• Manômetro de agulha
  
  • Agulha introduzida no compartimento, conectada a uma coluna ocupada por solução salina e ar
  • Uma seringa com ar é conectada a coluna
  • Um transdutor de pressão tb
  • A PIC seria a pressão necessária para se injetar o ar na tubulação e achatar o menisco situado entre a solução salina e o ar
  • Foi modificado para permitir a injeção de solução salina no compartimento e nesse caso a PIC seria a pressão de resistência a infusão
  • Método simples e barato, porém ao se injetar solução no compartimento, pode induzir uma SCA
  • Menos precisa das técnicas disponíveis
  • Agulha pode obstruir
• Cateter de pavio (wick catheter)
  
  • Modificação da técnica da agulha, onde fibrilas se salientam do orifício do cateter, possibilitando grande área de aferição e menor chance de obstrução da agulha o Técnica ideal para mensuração contínua
  • Desvantagens:
    
    • Bloqueio da ponta por coágulo
      
      • Introdução de ar na coluna de líquido entre o cateter e o transdutor, levando a leituras falsamente baixas
    • Risco teórico de retenção de material das fibrilas (mechas) no tecido.
• Cateter de fenda:
  
  • Princípio igual ao do cateter de pavio
  • Projetado para aumentar a superfície na ponta do cateter, por meio de um corte axial em sua extremidade
  • É preciso cuidado com bolhas de ar, para não ocasionar leituras falsamente baixas
  • Mais preciso que o método de infusão contínua
  • Precisão igual ao cateter de pavio
• Cateter intracompartimental com transdutor solid state (CITS)
  
  • Colocação do transdutor diretamente no lúmen do cateter, para aumentar a precisão da PIC
  • Melhor para avaliações intermitentes de pressão, pois para avaliação contínua é necessária infusão de solução para evitar obstrução, o que poderia piorar ou acarretar uma SCA
  • Não dependem de coluna líquida
  • São mais caros
  • Problemas para reesterilização
• Espectroscopia por proximidade do infravermelho
  
  • Se revelou como técnica promissora
  • Depende de validação em humanos sujeitos à lesão.

Limite para descompressão na síndrome compartimental aguda:

• O limite sugerido é a diferença entre pressão sanguínea diastólica e a pressão tecidual (Δ P)
• Deve ser > 30 mmHg no músculo normal
• Deve ser > 40 mmHg no músculo sujeito a trauma
• Valores inferiores a esses são os limites

Momento da decisão

• Δ P < 30 mmHG
  
  • Se PIC caindo e Delta P aumentando, será seguro observar o paciente até delta P seguro
  • Se PIC aumentando e Delta P caindo e além disso, essa tendência demonstrar consistência por período de uma a duas horas, então o cirurgião deverá fazer a fasciotomia
• Não se deve fazer a fasciotomia com base em somente uma leitura de pressão, exceto em casos extremos.

Question 3

Anatomia aplicada:

Answer 3

Coxa

• 3 compartimentos, envolvidos pela fáscia lata e separados pelos septos intermusculares medial e lateral.
• Raro o envolvimento do adutor (medial)

Perna

• Há quatro compartimentos (anterior, lateral e posteriores superficial e profundo)
• O compartimento anterior é limitado anterior por pele e fáscia, lateral pelo septo intermuscular, posterior pela fíbula e membrana interóssea e medial pela tíbia

Pé

• O pé possui nove compartimentos anatômicos, porém, com pressões teciduais relativamente baixas, há quebra da barreira entre alguns compartimentos (Superficial e Calcaneal)
• Muito difícil diferenciar os compartimentos afetados

Braço

• Dois compartimentos, anterior e posterior
• O anterior está limitado pelo úmero posteriormente e septos musculares lateral e medial e fáscia braquial anteriormente
• Os limites do posterior são os mesmos, só que atrás do úmero
• Em casos avançados pode haver paralisia da musculatura inervada pelo radial, mediano e ulnar

Antebraço

• Três compartimentos, volar, dorsal e coxim móvel
• O dorsal situa-se dorsalmente ao rádio, ulna e membrana interóssea

Mão

• Dez compartimentos: tenar, hipotenar, adutor do polegar, quatro interósseos dorsais e três interósseos volares
• O compartimento tenar está circundado pela fáscia tenar, septo tenar e 1 MTC. O hipotenar pela fáscia e septo hipotenares e 5 MTC.
• Os Interósseos dorsais entre os MTC lateralmente e anterior e posteriormente pela fáscia interóssea
• Os interósseos volares situam-se num aspecto volar dos MTC, mas indistinguível dos dorsais por perda da barreira com pressões menores do que aquelas necessárias para SCA.

Question 4

Tratamento:

Tratamento das feridas da fasciotomia:

Tratamento das fraturas associadas

Complicações:

Answer 4

Tratamento:

• Fasciotomia é a base, que se sofrer atraso pode trazer consequências devastadoras
• Apesar disso, devem ser tomadas medidas preliminares em caso de iminência de SCA.
  
  • Liberação dos invólucros limitantes externos: curativos, bandagens, gesso o Não elevar o membro acima do nível do coração (isso reduz o gradiente arteriovenoso)
  • Correção de hipotensão
  • Oxigenioterapia

Fasciotomia:

• O princípio básico da fasciotomia é a descompressão completa e adequada
• Não há lugar para fasciotomia limitada ou subcutânea em caso de SCA.
• É essencial que todos os músculos contidos sejam visualizados em sua totalidade, para avaliação de viabilidade e desbridamento de qualquer área de necrose, evitando assim infecção.

Coxa

• Apenas uma incisão cutânea lateral.
• Em alguns casos, quando necessário, pode ser tentado uma incisão medial sobre os adutores.

Perna

• Todos os quatro compartimentos devem ser liberados
• Anterior e Lateral:
  
  • Incisão cutânea lateral sobre o septo intermuscular entre os compartimentos
  • Incisões fasciais sobre os dois compartimentos
  • Cuidado com o fibular superficial (terço distal da perna)
• Posterior Superficial e Profundo:
  
  • Incisão cutânea a 2cm da borda medial da tíbia
  • Deve situar-se anteriormente a arteria tibial posterior, em especial na fx exposta, para a proteção dos vasos perfurantes que irrigam os tecidos fasciocutâneos locais
  • O compartimento superficial é facilmente visualizado ao afastar a pele e o profundo ao afastar posteriormente o superficial, no terço distal da perna.
  • É preciso cuidado para proteção de veia e nervo safeno e tibiais posteriores
    
    • Existe uma fasciotomia dos quatro compartimentos por incisão única com excisão da fíbula, porém é atualmente considerado destrutivo e traz o risco de causar lesão do fibular comum
    • Existe tb fasciotomia dos quatro compartimentos sem fibulectomia com apenas uma incisão lateral que permita fácil acesso aos compartimentos anterior e lateral.
    • Nesse caso o afastamento anterior dos fibulares permite a exposição do septo intermuscular posterior, suprajacente aos compartimentos posteriores
• A fasciotomia de dupla incisão é mais rápida e segura, pois as incisões são todas superficiais
• Os dois métodos são igualmente efetivos na redução da PIC.

Pé:

• Incisões dorsais sobre o segundo e quarto MTT possibilitam acesso suficiente aos compartimentos interósseos e ao compartimento central que situa-se mais profundamente.
• Os compartimentos lateral e medial podem ser acessados em torno das superfícies profundas do 1° e 5° MTT
• Em geral essa descompressão é suficiente em casos de lesão do antepé
• Qnd há lesão do retropé, especialmente fratura do calcâneo, talvez se faça necessária a incisão distinta para descompressão do compartimento calcaneal

Braço

• Incisões anterior e posterior
• Em raras ocasioes é necessária a descompressão do deltóide

Antebraço

• Fasciotomia volar ou dorsal
• Geralmente o compartimento volar é abordado de início por meio de uma incisão que se estende desde o tendão do bíceps no cotovelo até a palma da mão, para permitir a descompressão do túnel do carpo, habitualmente necessária
• Eventualmente há necessidade de exposição e descompressão do pronador quadrado em separado
• Geralmente apenas a volar é necessária, porém se a PIC mantiver alta no compartimento dorsal após a operação, uma descompressão dorsal será facilmente realizada por meio de uma incisão retilínea dorsal

Mão

• Facilmente realizada por meio de duas incisões dorsais que permitam acesso aos compartimentos interósseos
• Geralmente esse procedimento é suficiente, porém pode ser necessário incisões sobre as eminências tenar e hipotenar

Tratamento das feridas de fasciotomia

• NUNCA deverão ser fechadas primariamente (pode elevar a PIC)
• As feridas devem permanecer abertas e com curativos
• 48hs depois da fasciotomia, deverá ser reabordada para que fique assegurada a viabilidade de todos os grupos musculares
• As feridas podem ser fechadas por oclusão primária retardada, se possível, mas SEM TENSÃO nas bordas
  
  • Na perna isso geralmente é possivel na borda medial mas não na lateral.
• Se não for possível esse tipo de fechamento, podem ser realizadas técnicas de dermatotração ou enxertos cutâneos de espessura parcial
  
  • A dermatotração tem menos problemas estéticos, porém demora até 10 dias para completar o fechamento e podem levar a necrose nas bordas da ferida

Tratamento das fraturas associadas

• O tto de uma Fx não deve ser alterado pela presença de SCA
• Exceção: tto de fratura tibial com aparelho gessado
• A fasciotomia deve ser feita antes da estabilização da Fx, para que seja eliminado qq atraso na descompressão
• A estabilização da Fx permite fácil acesso aos tecidos moles, protegendo-os e permitindo que eles cicatrizem
• Não existe diferenças de PIC em processos de fixação com ou sem fresagem
• Devem ser evitados tração excessiva, mau posicionamento da barra na coxa, grande elevação da perna em pacientes em risco com SCA

Complicações:

• Complicações são incomuns se o transtorno foi prontamente tratado
• Atraso superior a 6hs na realização de fasciotomia pode levar a sequelas como:
  
  • Contraturas musculares (Volkmann)
  • Debilitação muscular
  • Perda de sensibilidade
  • Infecção
  • Não consolidação da fratura
• Diagnóstico tardio:
  
  • Ainda é discutível o local de descompressão em casos de diagnóstico tardio e necrose muscular inevitável (Síndrome de esmagamento)
  • Pouco se ganha com a exploração de uma síndrome de esmagamento fechada no caso em que a necrose muscular é inevitável, exceto quando efeitos sistêmicos graves estão associados ou talvez necessidade de amputação
  • É recomendável que , se não houver possibilidade de qualquer musculo sobrevivente em um pct com PIC baixa, a fasciotomia não seja feita
  • Se houver qq possibilidade de musculo remanescente ou se as PICs estiverem acima de níveis críticos, deve-se tentar fasciotomia
  • Qq circunstância é mandatório o desbridamento de toda musculatura necrosada