Amputação Traumática

Question 1

Epidemiologia

Tomada de Decisão

Legislação

Recomendações

Cuidados na amputação

Answer 1

Epidemiologia

• 80% MMII (DM e Insuficiencia vascular periférica > 80%)
• Pós Traumática (5 a 15%); outras Neoplasia e Infecção

* Diferenças no politrauma – choque no contexto inicial

Tomada de Decisão

• Preservar x Amputar
• MESS
  
  • M (Trauma partes moles e óssea, energia, 1 a 4)
  • I (Isquemia dos Membros, 1 a 3 (dobro se > 6h)
  • C (Choque, 0 a 2)
  • I (Idade, 0 a 2; 30-50 anos)
  • >6 amputa
  • < ou igual a 6 preserva

Outros Índices (sensibilidade indica bem amputação, especificidade indica bem preservação, todos boa especificidade e pouca sensibilidade)

• Scalea (bom para MESS intermediário)
• Indicadores Fortes
  
  • 1. Lesões sistêmicas críticas
  • 2. Choque
  • 3. TCE Grave
  • 4. Lesão Arterial Irreparável
  • 5. Isquemia arterial > 6h, Contaminação Grave,
  • 6. Perda Tecidual Circunferencial
  • 7. Necrose Muscular Extensa
• Indicadores Moderados
  
  • Idade > 50 anos, Politrauma, Lesão Partes Moles Moderada, Perda óssea segmentar, Lesão Completa Nervo (n. tibial não é de indicação absoluta), Lesão Grave Ipsilateral Pé, Longo tempo para reconstrução).

Legislação

• Todo procedimento profissional necessita de autorização prévia (art. 15 código civil); Entretanto em situações de iminente perigo de vida (somente se o paciente estiver correndo grave risco de vida)

Recomendações:

1. Assinatura de outro médico (plástico, vascular, ortopedista)
2. Boa documentação escrita (justificar risco de vida)
3. Documentação fotográfica.

Decisão Amputação – cuidados:

• Controle do Choque
  
  • Ressuscitação Hemostática -> 1 CH: 1 PFC: 1 Plaquetas
  • Leve -> Ringer Lactato (usar na grave piora Tríade Terrível – hipotermia, acidose e distúrbio de coagulação)
• Controle do Sangramento (Hemorragia)
  
  • Curativo Compressivo
  • Garrote (evitar que seja muito fino 2-3 cm de largura, mais distal possível ao provável nível de amputação), deixar o mínimo possível, retirar assim que a hemorragia estiver controlada, preferencialmente antes de 2 horas
  • Alguns autores recomendam tirar um pouco garrote repondo as perdas e recolocar se passar de 2 horas.
• Controle da Contaminação
  
  • Mesmos cuidados da Exposta (antibiótico, antitetânica, retirar contaminantes grosseiros, não manipular o ferimento, cobrir Ferimento, alinhar membro, imobilizar, documentar)
• Controle da Dor
  
  • Quanto maior o controle inicial, menor o risco de dor crônica

Question 2

Tratamento Cirúrgico Inicial (cuidados cirúrgicos).

Fechamento definitivo:

Coto de amputação ideal:

Answer 2

Tratamento Cirúrgico Inicial (cuidados cirúrgicos):

• Preparo do Membro (similar a exposta, exceto pela tricotomia não realizar):
  
  • Isolar ferida, lavar o resto do membro
  • Lava e Desbrida com SF 0,9% (retirar todo tecido necrótico – pele e SC, músculo que não contrai, tendões até o nível muscular (morre), ossos sem cobertura de partes moles).
  • Deixar o coto o mais longo possível.
• Nível Ósseo (coto mais longo possível que as partes moles cubram, no contexto traumático)
• Artéria (ponto transfixante com nó duplo fio de nylon, abaixo do joelho um e acima do joelho dois transfixantes, risco de o pulso expulsar o fio)
• Veia (2 nós sem transfixar, pode ser feito com algodão).
• Nervo (todo nervo seccionado forma neuroma, tracionar 1 a 1,5 cm (evitar lesão do nervo por tração) e cortar com lâmina nova (forma neuroma menor), nervo retrai para dentro das partes moles)
• Nível Ósseo vs. Nível de Partes Moles (Mesmo Nível na Emergência, um pouco mais curto, risco de encurtar muito musculatura ao subir o nível ósseo demasiadamente).
• Desbridamento Muscular (4 “C” – Contratilidade, Çangramento, Consistência, Coloração)
  
  • Zona de impacto (Quando Parar)
  • Nunca fazer amputação em guilhotina, preservar flaps - coto longo -> mais força
  • Não aumentar o descolamento e espaço morto (não descolar tudo novamente nas revisões)
• Deixar aberto o coto (nunca fechar primário)
  
  • Aproximar músculos para manter tensão
  • Pele sem tensão (ancorar para não retrair, sem tensão)
  • Invaginar pele se necessário para não encurtar, técnica de boca de peixe
  • Curativo à vácuo, isola do meio estéril e aspira a secreção
  • Revisar em 36-48 horas (second look, tempo de musculatura da zona de impacto ser definida).

Fechamento Definitivo

• Quando? – Na revisão em que o coto estiver limpo e sem tecido desvitalizado, sem espaço morto; sempre entrar com intenção de tentar fechar.

Coto de amputação ideal:

• Indolor
• Comprimento e forma ideal
• Recoberto com músculo viável
• Ponta estável
• Sem espículas ósseas
• Incisão e cicatriz não aderidas
• Força muscular adequada
• Sem neuroma superficial
• Sem deformidades

Question 3

Níveis ideiais:

• Transtibial:

Answer 3

• Retirar Chanfro Anterior ¼ da largura iniciar
• Miodese (Prender músculo no osso)
• Mioplastia (Prender músculo nas partes moles)
• Obrigatório miodese do gastrocnêmio
• Formato ideal cônico

Question 4

Níveis ideias para amputação transtibial:

Answer 4

Question 5

Desarticulação do joelho:

Answer 5

• Suturar Tendão Patelar nos Cruzados para manter tendão do quadríceps.
• Suturar restos do gastrocnêmio em partes moles do intercôndilo.
• Não remover a patela
• Não remover cartilagem articular
• Suturar o tendão patelar no LCP
• Fechar fascia e subcutâneo
• Fechar pele

Question 6

Amputação transfemoral:

Answer 6

• Tendência do Coto Abduzir, miodese dos adutores (empurrar o fêmur e colocar dentro do fêmur ou passar até lateral dando tensão)
• Deixar o coto mais longo possível para discreta melhora função
• Chanfro Anterolateral porque o fêmur flete e abduz
• Não fazer chanfro na supracondilar pois o adutores ainda estão inseridos no osso. Na supracondilar retirar patela.