Fraturas Patológicas

Question 1

Introdução:

Epidemiologia:

Answer 1

Introdução:

• Fraturas que ocorrem após atividades normais ou traumas pouco importantes em ossos anormais
• Ao se planejar o tto de fratura patológica e com doença esquelética (não neoplásica sistêmica) deve-se dividir em dois grupos, as passíveis de correção e as não passíveis de correção

Passiveis de correção

• Osteodistrofia Renal
• Hiperparatireoidismo
• Osteomalácia
• Osteoporose por desuso

Não passíveis de correção

• Osteogênese imperfeita
• Displasia fibrosa poliostótica
• Osteoporose pós-menopausa
• Doença de Paget
• Osteopetrose
• Se possível a correção do distúrbio, ela deve começar imediatamente, caso contrário, deve se considerar o restante do esqueleto no planejamento do tto da fratura
• Fratura patológica associada a osteoporose é denominada como fratura por insuficiência.

Epidemiologia:

EUA:

• 34 milhões com osteomalácia
• 10 milhões com osteoporose
  
  • 55% de pessoas com > 50 anos
  • 80% são mulheres
  • 1:2 mulheres vão sofrer fratura associado a osteoporose
• 1 milhão com PAGET
• 20000 a 50000 com osteogênese imperfecta
• 1,4 milhões de novos casos de CA/ano, 50% podem causar metástases em esqueleto
  
  • Vem aumentando o n de pacientes com fraturas patológicas secundárias à CA, devido a aumento na sobrevida
  • Pp tumores: Mama, Pulmão, Próstata, Tireóide e Rim
    
    • Locais mais comuns: Coluna, pelve, costela, crânio e região proximal de ossos longos

Question 2

Avaliação do paciente com fratura patológica:

Answer 2

Avaliação clínica

• História:
  
  • Fratura espontânea
  • Depois de pequeno trauma
  • Dor no local antes da ocorrência da fratura (pródromos)
  • Várias fraturas recentes
  • Padrão de fratura incomum
  • > 45 anos
  • Hx de malignidade primária
  • Alarmes: peso, febre, sudorese, fadiga
• Revisão de sistemas
• Exame físico: Linfonodos, tireóide, mama, pulmões, próstata, testículos, reto.
• Laboratório:
  
  • Não costumam formular o diagnóstico, mas podem dar pistas importantes.
  • Anemia de doença crônica pode estar presente
• Problemas Associados
  
  • Dores intensas
  • Limitação para as atividades da vida diária (LAD)
  • Alterações neurológicas
  • Hipercalcemia
• Avaliação radiográfica
  
  • RX simples (em dois planos):
    
    • Primeiro e mais importante estudo
    • Deve-se avaliar lesões específicas + qualidade do osso
    • Osteopenia: Osteoporose X Osteomalácia
      
      • Não podem ser definitivamente diferenciados pelo RX
      • Sugere Osteoporose (osso inadequado)
        
        • Corticais delgadas
        • Perda do padrão trabecular normal
      • Sugere Osteomalácia (osso inadequadamente mineralizado)
        
        • Linhas de Looser (linhas radioluscentes no lado de compressão do osso)
        • Calcificação de pequenos vasos
        • Reação periosteal nas falanges
    • Lesão osteolítica X osteoblástica
      
      • Com restante do osso normal, sugere neoplasia
      • Importante determinar se está inativa, ativa ou agressiva
      • Sugere benignidade ou malignidade de baixo grau:
        
        • Osteolítica circundada por margem de osso reativo sem reação endosteal ou periosteal
        • Erosão cortical contidas pelo periósteo
      • Sugere malignidade:
        
        • Grandes lesões que destroem a cortical
        • Apecto de roído de traças
        • Aspecto osteolítico: Pulmão, tireóide, rim, cólon
        • Aspecto osteoblástico: Próstata
        • Aspecto misto (osteolítico e osteoblástico): Mama
  • Rx específicos:
    
    • Uma avulsão isolada do trocanter menor é quase sempre patológica e essa lesão específica deve levantar suspeita de metástase oculta e fratura iminente do colo femoral.
    • Lesão cortical em adultos, comumente é originária de CA de pulmão, quando o doente ainda n tem um dx fechado
  • Passos na avaliação do RX:
    
    • Onde se localiza a lesão?
    • O que a lesão faz ao osso?Destruição total / difusa / mínima
    • O que o osso faz à lesão?
      
      • Borda bem definida – Benigno / maligno baixo grau
      • Intacto, mas reação periosteal grande – Agressivo
      • Reação periosteal que não acompanha o TU – Muito agressivo
    • Qual tecido da lesão?
      
      • Calcificado – Infarto ósseo / tu cartilaginoso
      • Ossificado – Osteossarcoma / osteoblastoma
      • Vidro fosco – Displasia fibrosa
  • Medicina Nuclear
    
    • Quando se suspeita ou se tem diagnóstico de metástase óssea deve-se realizar cintilografia com Tecnécio (detecta atividade osteoblástica)
    • Pode dar falsos negativos em mieloma múltiplo e carcinoma metastático de células renais, pois estes tem fraca atividade osteoblástica
    • Pode-se utilizar o PET, porém ainda carece mais estudos
  • Outros exames: (TC, RNM)
    
    • Outros exames de imagem podem e devem ser utilizados para se avaliar o TU de origem e realizar estadiamento do mesmo.
• Quando e como fazer uma Bx
  
  • É necessário a Bx de qq lesão solitária em uma paciente com ou sem diagnóstico de CA, para se estabelecer um diagnóstico preciso
  • Pode ser por agulha (preferido) ou incisional
  • Fratura patológica por lesão lítica dificulta obter Bx devido a sangramento e calo de fratura precoce.
    
    • Deve-se então estabilizar a fratura (tração ou gesso), e completar os estudos com base nas imagens ou em outra lesão mais acessível
  • Bx Incisional
    
    • Obter fragmento próximo a fratura, mas não afetado
    • Pedaço menor possível
    • Orientação longitudinal e alinhado com o membro
    • Manter condições excelentes de hemostasia
      
      • Tecidos contaminados por hematoma pós Bx devem ser considerados contaminados por células tumorais
    • Sempre mandar fragmentos para cultura (infecção pode simular Tu)

Question 3

Fraturas patológicas Iminentes

Score de Mirels

Answer 3

Considera-se que uma lesão está em risco de fraturar se: (n é consenso)

• Dolorosa
• Medir >2,5cm
• Envolver >50% da cortical

Opções de tratamento para uma metástase esquelética conhecida:

• Estabilização cirúrgica profilática antes da radioterapia
• Radio / quimioterapia sem estabilização profilática

Score de Mirels

• Para essa definição utiliza-se os critérios de Mirels, sendo que até 7 não se faz a estabilização profilática e de 8 em diante ela está indicada.
• Pacientes tratados com estabilização profilática (quando indicados) tem menor tempo de hospitalização e complicações, assim como maior possibilidade de alta para o lar e alivio mais rápido da dor e retorno as funções.
• A decisão de prosseguir com a interveção operatória é multifatorial e deve ser individualizada, dependendo da expectativa de vida, comorbidades, extensão da doença, histologia, grau da dor. (Não depende apenas da classificação).