Consolidação, não união e falha óssea Flashcards
Consolidação:
- Definição
- União clínica
- União radiográfica
- Fases da consolidação:
Consolidação
Definição
- Um dos únicos tecidos que regenera sem formação de tecido cicatricial e possivelmente o único que faz isso rotineiramente. O objetivo é recuperar a força mecânica e a função biológica. A consolidação vem de células progenitoras e não das maduras.
- União clínica: aumento da rigidez e força levam a estabilidade do foco e ausência de dor
- União radiográfica: osso trabecular ou cortical cruza o foco de fratura em radiografias simples.
Fases da consolidação:
- Fase inflamatória: hematoma formado pela lesão dos vasos no trauma. Células inflamatórias invadem o hematoma e iniciam degradação lisossomal do tecido necrótico. O hematoma pode ser a origem de moléculas sinalizadoras (TGF-β e PDGF)
- Fase reparativa (calo mole + calo duro): começa 4 a 5 dias depois invasão de células mesenquimais pluripotentes que diferenciam-se em fibroblastos, condroblastos e osteoblastos e formam o calo mole. Proliferação de vasos (angiogênese) no periósteo e espaço medular levam células apropriadas para o local e contribuem para formação do leito de granulação. Transição do calo para osso trabecular e o processo de mineralização são o início da fase de remodelamento.
- Fase de remodelamento: osso mineraliza e ganha força. Pode durar meses a anos. Osso trabecular é substituído por osso lamelar, canal medular recanaliza, osso retoma força normal ou quase normal.
O campbell coloca a resposta periosteal como mais importante das 4 (periosteal, medular, cortical e partes moles) onde células osteoprogenitoras não comprometidas e não diferenciadas contribuem para ossificação intramembranosa e formação de osso endocondral. A resposta periosteal consegue cruzar falhas até metade do diâmetro do osso. A resposta das partes moles é rápida e forma o calo inicial estabilizando os fragmentos, pode ser suprimida por fixação rígida.
4 tipos de formação óssea: ossificação endocondral, ossificação intramembranosa, formação óssea aposicional, migração osteonal. O tipo, quantidade e localização do calo pode ser influenciado pelo tipo da fratura, presença de gap, rigidez da fixação, carga e ambiente biológico.
- Fatores preditivos de complicações (principalmente infecção):
- Condição das partes moles
- Energia do trauma
- IMC maior que 40
- Comorbidades (idade maior de 80 anos, tabagismo, diabetes, neoplasias malignas, insuficiência pulmonar, imunodeficiência sistêmica).
Substitutos ósseos:
Substitutos ósseos
Principais locais de retirada de enxerto: Crista ilíaca posterior e anterior (estruturado ou esponjoso, mais na posterior), fíbula pode ser utilizado para estruturado e costela para estruturado ou triturado. Triturar aumenta disponibilidade de células e proteínas para osteogênese e osteoindução
- Osteogênese: presença de osteócitos primitivos que tornam-se osteoblastos.
- Osteoindução: presença de substâncias que induzem produção de osteoblastos.
- Osteocondução: estrutura que permite que osso entre nela e cresça dentro.
- Carregador: pode carregar antibióticos ou proteínas estimuladoras.
Não únião
Atraso de consolidação
Pseudoartrose
Definições: Apesar das definições serem simples, definir o tempo esperado de consolidação e definir quando a consolidação ocorreu é muito difícil.
Não união: fratura que falhou em consolidar e não tem expectativa de consolidar sem intervenção (comumente 6 a 8 meses, mas o número é aleatório). Aproximadamente 4,9% das fraturas.
- Tipos de não união:
- Atrófica (avascular, não viável, não vital): resposta biológica ruim, pouca vascularização. Pode ser por lesão na hora do trauma (perda de partes moles), lesão cirúrgica (dissecção excessiva), fatores do hospedeiro (tabagismo, diabetes). Estratégias de tratamento: prover estímulo biológico (enxerto autólogo ou BMP); debridamento ou ressecção do tecido não viável. Pequenas ressecções em não uniões assépticas tratadas com compressão, infectadas tratadas com transporte ósseo (método Ilizarov) precisam de grandes ressecções.
- Hipertrófica (hipervascular, viável, vital): No extremo oposto do espectro. Resposta reparadora adequada, boa vascularização. Falta estabilidade para que ocorra mineralização da fibrocartilagem. Formação de calo abundante com linha de fibrocartilagem não mineralizada entre os fragmentos. Pode ocorrer após tratamento conservador ou cirúrgico insuficiente. Tratamento bem sucedido provê estabilidade para que a resposta biológica adequada termine o processo de consolidação. Permite mineralização da fibrocartilagem mediada por condrócitos. Não há necessidade de ressecção ou debridamento. Estímulo biológico não é necessário
- Oligotrófica: meio do caminho. Viáveis, mas como mínima evidência radiográfica de consolidação. Comumente por falta de contato adequado entre as superfícies. Diferenciar da atrófica com cintilo (a atrófica é fria e a oligotrófica tem captação). Normalmente precisa ser tratada com associação de compressão e enxerto para melhora do contato ósseo.
Atraso de consolidação: fratura que não consolidou completamente no tempo esperado, mas ainda tem potencial de consolidar sem intervenção. É necessário comparar com fraturas semelhantes na literatura para definir que o processo está atrasado.
- Fatores de Risco: idade, gênero (mais comum em homem), osteoporose, artrite, status nutricional, obesidade, qualidade óssea, alterações endócrinas (principalmente diabetes), tabagismo, energia da fratura, localização (colo do tálus, base do 5o mtt) e padrão, lesões associadas, exposição a radiação, deficiência de vitamina D, medicações (principalmente esteroides, QT, AINEs, opióides, anticoagulantes).
Pseudoartrose: subtipo de não união. Têm propriedades da união hipertrófica, por causa da instabilidade crônica forma-se uma pseudocápsula sinovial com fluido. As medulares costuma estar obliteradas e há uma fenda fria na cintilografia. Tratamento: ressecção e debridamento da pseudoartrose, abertura do canal medular e melhora da estabilidade (normalmente com compressão do foco).
Não união - hipertrófica
Não união - oligotrófica
Falhas ósseas:
Falhas ósseas
- Não há classificações ou definição específica. Geralmente um gap ósseo é considerado uma falha quando necessita de intervenção (enxertia ou transporte ósseo com estabilização para conseguir união). Para considerar defeito crítico depende do osso acometido, partes moles e capacidade de resposta do hospedeiro (não união vs fratura aguda; saudável vs diabético/tabagista).
- Classificação AO: I <50% do diâmetro do osso, II >50% e III segmentar
- Imagem: radiografias são ótimas para fraturas, mas tem papel pouco esclarecido para diagnosticar não uniões. União é definida como calo através do foco, mas há controvérsia se precisa ser em 4 corticais ou não. Considerar as diferenças por osso e fixação (diafisária com absoluta não faz calo) Soltura ou quebra de implantes são indicativos. TC tem 100% de sensibilidade, mas 62% de especificidade (pode levar a cirurgia desnecessária, como nessa TC aqui embaixo que levou a revisão de uma fratura consolidada por falso positivo).
- Tem mil tipos de cintilo, mas nenhuma ajuda a diagnosticar. Exceção é cintilo de pseudoartrose que mostra fenda fria correspondente à pseudo articulação.
- Laboratório: tentaram diagnosticar laboratorialmente, mas só serve para diferenciar infectada de asséptica.
- Diagnóstico: cirurgiões experientes e ferramentas estatísticas podem prever com boa acurácia o risco de não união e por isso não se deve esperar um período aleatório de tempo (por exemplo 6 meses) para considerar não união e operar cedo (risco de operar um paciente que estava consolidando adequadamente).
Tratamento:
Tratamento:
Conservador:
- Dividido em intervenções diretas ou indiretas
- Indiretas:
- Cessar tabagismo
- Otimização nutricional
- Correção de alterações endócrino metabólicas
- Eliminação ou redução de medicações
- Diretas:
- Dar carga
- Imobilização externa (gesso, órtese)
- Estimulação eletromagnética
- Estimulação USG
- PTH (teriparatida)
- Indiretas:
Cirúrgico: Múltiplas modalidades podem ser adequadas
- Troca de haste, dinamização (50% de sucesso), síntese com placa, fixação externa circular, placa de compressão, augmentation plate (difícil avaliar a técnica isolada porque quase sempre tem enxerto junto, mas tem bons resultados), Ilizarov, amputação, artrodese, artroplastia, osteotomias (principalmente para trans), sinostose (perna ou antebraço)
Falhas ósseas:
- Masquelet: cimento na falha (polimetilacrilato), aguarda formação de membrana por 4 a 6 semanas, nova cirurgia, abre a membrana, tira o cimento e muito enxerto esponjoso. Junto com fixação. Membrana preserva o espaço, produz BMP 2 (pico com 4 semanas). A descrição original é com falhas de 4 a 25cm, precisa de partes moles preservadas
- Técnica de Ilizarov: só compressão se não houver falhar ou distração no foco da falha (unifocal). Corticotomia com distração e compressão na não união (bifocal). Trifocal com duas corticotomias.
- O motta coloca que enxerto esponjoso até 3cm (leito bom), enxerto ósseo vascularizado (mais que 8 cm)
