Osteomielite

Question 1

Definição:

Epidemiologia:

Fisiopatologia e mecanismos de infecção:

Microbiologia:

Answer 1

Representa um processo inflamatório progressivo que pode acometer qualquer porção do osso e partes moles adjacentes.

É causada por patógenos infecciosos > destruição óssea > necrose > aposição de osso novo > formação de sequestro.

Cura é um termo que não pode ser falado com segurança após o diagnóstico de uma osteomielite, a erradicação da doença é extremamente difícil ou até impossível.

Epidemiologia:

• Bimodal, antes do 5 anos (OMA) e após os 50 anos (OMC), sendo crescente a incidência nos maiores de 50 anos (envelhecimento populacional, comorbidades) e diminuindo nos menores de 5 anos (melhoria do diagnóstico e tratamento – ATB)
• Nos dias atuais a presença de implante metálico está fortemente associado como fator predisponente, além da manutenção dos implantes nas infecções pós-operatórias.

Fisiopatologia: Doença infecciosa que acomete os ossos

Mecanismos de infecção:

• Hematogênico:
  
  • Até 1,5-2 anos os vasos que nutrem a epífise cruzam a fise, pode coexistir osteomielite na epífise e metáfise. Após 2 anos fica contido na metáfise podendo se propagar para outras áreas distais.
  • Abscesso cresce de dentro para fora.
  • Necrose óssea medular inicialmente e depois cortical.
  • Lembrar das articulações em que a porção metafisária está contida na cápsula e pode coexistir OM com artrite séptica após os 2 anos – Quadril, Ombro, Fíbula Distal e Rádio Proximal.
• Exógena (inoculação direta ou contiguidade):
  
  • Pode acometer uma ou mais regiões do osso (cortical, medular, periósteo) com ou sem extensão para partes moles.
  • Evolução natural é de sequestro extenso e osteomielite crônica.

Microbiologia:

• Geralmente 1 microrganismo.
• Coleta de material via biópsia óssea percutânea ou durante intraoperatório.
• S. aureus é o mais comum em todos os contextos – desenvolveu, como outros patógenos, mecanismos para sobrepor a resistência natural do osso contra infecção (expressão de proteínas de superfície que facilitam aderência a matriz óssea e colágeno, formação de biofilme que protege contra a imunidade do hospedeiro e antimicrobianos, invasão dos patógenos às células do hospedeiro (osteoblastos, fibroblastos e células endoteliais) com formação de colônias com variações.
• Salmonella (diafisário) na anemia falciforme e lúpus, P. aeruginosa se abuso de drogas endovenosas.
• Fungos nos doentes crônicos e imunocomprometidos

Question 2

Osteomielite Aguda:

• Epidemiologia
• Clínica
• Imagem
• Exames laboratoriais
• Diagnóstico padrão ouro
• Tratamento
  
  • Princípios de Nade

Answer 2

Epidemiologia:

• Mais comum.
• Acomete mais as crianças, mais meninos.
• Pico bimodal < 2 anos e 8-12 anos.
• Regiões mais acometidas – distal do fêmur, proximal da tíbia e proximal do fêmur.

Clínica:

• Dor, sensibilidade e edema local, muitas vezes frustro.

Imagem:

• Rx
  
  • Frequentemente normal.
  • Edema partes moles (1-3 dias)
  • Reação periosteal e destruição óssea (12 dias)
• RNM
  
  • Faz diagnóstico precoce
  • Padrão baixo sinal em T1 e alto sinal em T2 e STIR.
• USG
  
  • Auxilia nos diagnósticos diferenciais (celulite, abcessos, pioartrite, tumores) – 60% de acurácia.

Laboratorial: Hemocultura positiva em 50% dos casos

Diagnóstico padrão-ouro: Biópsia óssea para isolar patógeno

Tratamento:

• Se sequestro, abscesso ou falha no tratamento com antibiótico isolado:
  
  • Cirurgia (limpeza e desbridamento agressivos) + antibioticoterapia (4-6 semanas) descalonando
• Se processo inflamatório isolado (casos super agudos = raros)
  
  • Antibioticoterapia isolada
• Antibiótico deve seguir orientação da CCIH de cada serviço, pois os patógenos mudam.

5 princípios de Nade:

1. Antibioticoterapia isolada é efetiva antes da formação do abscesso
2. Antibióticos não atingem tecido desvascularizado ou abscessos (necessária abordagem cirúrgica)
3. LC + DB efetivas: ATB previne reformação de abscessos e pode-se fechar a pele primariamente
4. Cirurgia não deve lesar tecidos previamente isquêmicos
5. Manter ATB depois da cirurgia

Question 3

Osteomielite Subaguda:

• Origem
• Clínica
• Exames laboratoriais
• Exames de Imagem
• Classificação de Gledhill modificada por Robert
• Tratamento:

Answer 3

Provável resistência aumentada do hospedeiro, menor virulência ou uso de antibiótico de forma empírica.

Clínica:

• Dor insidiosa leve a moderada
• Poucos sintomas
• Diagnóstico difícil

Laboratorial:

• Hemocultura geralmente negativa
• Hemograma normal
• Aumento de VHS em 50% dos casos
• Biópsia óssea 60% de acurácia

Imagem:

• Rx e cintilografia (tecnécio) geralmente positivos.

Classificação de Gledhill modificada por Robert

• I: Lesão metafisária lítica - faz diagnóstico diferencial com Histiocitose de cálulas de Langerhans e abscesso de Brodie.
  
  • Ia: sem margem esclerótica
  • Ib: com margem esclerótica (abscesso de Brodie)
• II: Lesão metafisáira com erosão cortical
  
  • Diagnóstico diferencial com granuloma eosinofilico ou osteosarcoma.
• III: Lesão diafisária com erosão cortical -
  
  • Sem reação periosteal em casca de cebola
  • Diagnóstico diferencial com Osteoma osteoide
• IV: Envolvem reação periosteal, geralmente em casca de cebola
  
  • Diagnóstico diferencial com Sarcoma de Ewing
• V: Lesão epifisária
  
  • Diagnóstico diferecial com condroblastoma
• VI: Processos destrutivos envolvendo o corpo vertebral
  
  • Diagnóstico diferencial com TB e osteosarcoma

Tratamento:

• Se aspecto agressivo da lesão: biópsia óssea + curetagem.
• Se aspecto benigno: 6 semanas de antibioticoterapia

Question 4

Osteomielite Crônica:

• Clínica
• Diagnóstico
• Classificação de Cierny Mader
• Tratamento
• Complicações

Answer 4

Definição/causas:

• Osso com material purulento ou sequestro ósseo
• Antibioticoterapia ineficaz pois o foco infeccioso está completamente isolado.

Clínica:

• Exacerbação repetida por anos (fistulizações com drenagem).
• Melhora com repouso e antibioticoterapia empírica.

Diagnóstico:

• Clínico
• Laboratorial (elevação PCR (>10) < VHS (>30), leucocitose)
• Imagem
  
  • RX com destruição óssea, reação periosteal;
  • TC com sequestro ósseo;
  • RNM para extensão da infecção)
• Biópsia óssea para isolamento do patógeno (padrão ouro).

De forma geral a acurácia da RNM é melhor para medular óssea e tecidos adjacentes e a TC melhora para cortical.

Culturas de fístulas não são fidedignas, necessário biópsia óssea

Biofilme

• Implante colocado, ocorre corrida de células boas e ruins para colonizar a superfície, bactérias se proliferam e se agregam e produzem glicocálix que isolam as bactérias do ambiente, impedindo a ação de fagocitose dos macrófagos e antibióticos.
• Biofilme está maduro ao redor de 3-4 semanas, sendo assim estaria indicado retirada do material de síntese (comunidade de bactérias se protegendo, sendo que podem diminuir a patogenicidade para se manter, ficando com células inativadas por anos, podendo ter novos surtos de infecção mais ativa).
• Pode ser até 800x mais resistentes que nos planctônicos.
• Principais bactérias que formam biofilme são S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa e Propionibacterium acnes. Pode ocorrer com polimicrobiota.

Classificação de Cierny-Mader:

Tipo Anatômico:

1. Medular – acometimento endosteal (HIM)
2. Superficial – infecção da superfície cortical por defeito de cobertura (úlcera)
3. Localizada – sequestro cortical que pode ser removido sem afetar estabilidade (placa)
4. Difusa – características dos 3 tipos com instabilidade mecânica antes ou depois do desbridamento

Tipo Fisiológico (hospedeiro):

1. Normal – imunocompetente com boa vascularização local
2. Comprometido – (L) Local ou (S) Sistêmico, fatores que comprometem imunidade ou cura
3. Proibitivo – Mínima disfunção, morbidade proibitiva antecipada, prognóstico ruim para cura

Tratamento:

• Cirurgia:
  
  • Limpeza + desbridamento agressivo + manejo do espaço morto + antibioticoterapia prolongada (6 meses)
• Se sem condições clínicas: supressão com antibioticoterapia e melhora do estado nutricional
• Opções de manejo espaço morto: Cimento ortopédico (PMMA) com antibiótico termoestáveis (vancomicina, gentamicina, tobramicina), substitutos ósseos sintéticos – biovidro (bactericida e bacteriostático), retalhos, transporte ósseo com Ilizarov.
• Câmara hiperbárica ainda carece de estudos clínicos randomizados, tendo uma evidência pequena a moderada especialmente nos hospedeiros comprometidos com aderência ao tratamento (100% oxigênio em pressão aumentada, aumentando a disponibilidade de oxigênio aos tecidos pela maior dissolução na circulação, teoricamente contribuindo para angiogênese, cicatrização entre outros).
• Amputação nos casos de malignização para carcinoma espinocelular (raro)

Complicações:

• Principal é a úlcera de Marjolin (transformação maligna) na OMC, com fisiopatologia ainda não tão bem esclarecida, mas muitos advogam que decorre do efeito da inflamação crônica no genoma e alteração da resposta imune do hospedeiro. Envolve o aparecimento de células carcinomatosas espinocelulares com prognóstico ruim. A duração da osteomielite é o principal fator de risco individual (pode aparecer cerca de 30 anos após a OMC).