Osteoporose

Question 1

Definições:

• Osteoporose
• Osteomalácia

Epidemiologia:

Fatores de risco:

Answer 1

Definições: As duas osteopenias mais frequentes no consultório ortopédico são osteoporose e osteomalácia.

• Osteomalácia: acúmulo de tecido osteóide não mineralizado no osso trabecular, devido a limitação na reposição de Ca (deficiência qualitativa)
• Osteoporose: Doença metabólica óssea, caracterizada por perda gradual de massa óssea (diminuição absoluta da massa óssea) que leva a deterioração da microestrutura tecidual, tornando os ossos mais frágeis e susceptíveis à fratura 🡪 deficiência quantitativa.

Epidemiologia:

• EUA: 1,3 milhões de fx secundárias a osteoporose por ano com um custo de 20 bilhões de dólares
• Osteoporose causa mais impacto na qualidade de vida que a maioria das neoplasias (exceto pulmão).
• 3 localizações clássicas:
  
  • Punho (Colles – Fx distal do antebraço)
  • Coluna vertebral
  • Quadril (fêmur proximal)

Fatores de risco

• Genéticos/ Biológicos
  
  • HX familiar
  • Sexo feminino
  • Raça branca
  • Escoliose
  • Osteogênese imperfeita
  • Menopausa precoce
• Comportamentais e Ambientais
  
  • Álcool e tabaco
  • Inatividade e sedentarismo
  • Má nutrição (baixa ingestão de Ca++ < 500-1300 mg/dia)
  • Amenorréia induzida pelo excesso de exercícios físicos
  • Dieta com alta ingestão de fibras, fosfatos e proteínas -> pois isso diminui a absorção intestinal de Ca++.

Question 2

Anatomia e fisiopatologia óssea:

Answer 2

Anatomia e fisiopatologia óssea:

• Tecido ósseo 🡪 tipo de tecido conjuntivo especializado composto por:
  
  • Colágeno 🡪 força tensil e elasticidade.
  • Hidroxiapatita 🡪 rigidez mecânica.
• 2 tipos de estruturas ósseas 🡪 proporção de cada estrutura varia em cada osso.
  
  • Osso cortical (substância compacta) 🡪 80% de todo esqueleto (diáfise dos ossos longos)
    
    • Organizado em Osteons ou Sistema de Havers:
      
      • Canal de Havers fica no centro do osteon e é longitudinal ao osso 🡪 revestido por osteoblastos e contem 1 capilar responsável pela irrigação do osteon.
      • Osteoblastos formam osso novo que vai se depositando em camadas concêntricas ao redor do canal 🡪 Lamelas.
        
        • Lamelas mais externas – osso mais velho
        • Lamelas mais internas – osso mais novo
      • Linha cimentante marca o final do osteon 🡪 local onde reabsorção osteoclastica parou e começa uma nova formação óssea
        
        • Formado por vários ósteons ligados entre si através de lamelas intermediárias
      • Osteon: lamelas ósseas concêntricas com um canal central (canal de Havers) que contem osteoblastos 1 arteríola
    • Lamelas intersticiais conectam os osteon e são cercada por uma camada mais externa de lamelas circunferenciais externas (localização abaixo do periósteo)
    • Canais de Volkmann conectam as lamelas radialmente – local por onde passam os capilares.
  • Osso trabecular (substância esponjosa) 🡪 20% de todo esqueleto (epífise e metáfise dos ossos longos)
    
    • Organizado em trabéculas 🡪 garante grande superfície de contato permitindo que processo de remodelação óssea ocorra mais rapidamente (Alto turnover)
      
      • Isso também torna essa estrutura mais sensível a alterações do equilíbrio do remodelamento ósseo 🡪 mais suscetível a osteoporose

Question 3

Remodelamento ósseo:

Answer 3

Remodelamento ósseo:

• Tecido ósseo mantém intensa atividade metabólica responsável por regular a densidade óssea 🡪 ocorre através do equilíbrio entre 2 processos: formação e reabsorção óssea
  
  • Reabsorção e formação são processos acoplados e interdependentes
• Reabsorção óssea 🡪 atividades ósteoclásticas
  
  • Precursores dos osteoclastos são atraídos para o local de remodelação
  • Fatores sistêmicos e locais estimulam diferenciação para forma madura do osteoclasto
  • Osteoclasto maduro secreta ácido hidroclórico e enzimas proteolíticas no espaço adjacente (lacunas de Howship) 🡪 dissolvem a matriz proteica e os cristais de minerais
  • Após fim do processo (10-12dias) de reabsorção o osteoclasto sofre apoptose e é substituído pelo osteoblasto
• Formação Óssea 🡪Atividade Osteoblástica
  
  • Precursores de osteoblastos são atraídos para o local de reparo e se diferencial na forma madura do osteoblasto
  • Osteoblasto é responsável pela produção da matriz óssea (principalmente colágeno) e depois participa do processo de ossificação da matriz através da produção de outros mediadores (um dos principais é a fosfatase alcalina)
  • Alguns osteoblastos ficam presos na matriz óssea e se diferenciam para forma menos ativa 🡪 Osteócitos
    
    • Osteócitos são as células mais abundantes no osso, se comunicam por longo processos citoplasmáticos e respondem a alteração do strain no osso 🡪 produção de diversos fatores que atuam na regulação do processo de remodelamento ósseo
• Regulação do remodelamento ósseo 🡪 principais fatores regulatórios:
  
  • Fatores Hormonais
    
    • Principalmente Vitamina D e PTH (relacionados a homeostase do cálcio)
    • Agem diretamente nas células envolvidas ou através da estimulação/inibicação de vias moleculares locais
  • Forças Mecânicas
    
    • Lei de Wolff: resposta do osso ao estresse mecânico (mecanotransdução)
      
      • Aumento do stress 🡪 estimula a formação óssea
      • Diminuição do stress 🡪 estimula a reabsorção óssea
  • Reguladores Moleculares Locais

Principais hormônios atuantes no metabolismo ósseo:

• PTH 🡪 estimula reabsorção óssea
  
  • Age em receptores do ostebloasto 🡪 estimula produção de moléculas que ativam reabsorção óssea (osteoclastogênese)
• Vitamina D 🡪 estimula reabsórção óssea
  
  • Age nos receptores do osteblasto (resposta semelhante ao PTH)
  • Além disso a Vitamina D estimula a síntese de osteocalcina 🡪 promove mineralização.
• Calcitonina 🡪 inibe reabsorção óssea
  
  • Inibição direta dos osteoclastos
• Glicocorticóides 🡪 estimulam reabsorção óssea
  
  • Atuam de forma geral inibindo atividade celular 🡪 inibem atividade do osteoblasto 🡪 inibe formação óssea
• Hormônios sexuais 🡪 inibem reabsorção óssea
  
  • Testosterona e estrógenos atuam inibindo reabsorção óssea 🡪 falta de hormônio leva a diminuição da densidade óssea (mecanismo exato desconhecido)
    
    • Receptores de estrógeno presentes tanto nos osteoclastos quanto osteoblastos
    • Estrógeno possui receptores para vitamina D
• Hormônios tireoidianos 🡪 favorecem reabsorção óssea
  
  • Atuam estimulando metabolismo celular de forma geral 🡪 regulação positiva da atividade celular
  • Ativação de osteoclastos e osteoblastos mas geralmente efeito é maior na atividade osteoclástica 🡪 favorece reabsorção óssea

Question 4

Fisiopatologia:

Quadro Clínico:

Exames complementares:

Answer 4

Fisiopatologia:

• Osteoporose ocorre como consequência de um desequilíbrio entre reabsorção e formação óssea 🡪 por fatores hormonais, medicamentos, perda óssea normal da idade, baixo pico de massa óssea quando jovem (geralmente combinação de fatores)

Quadro clínico:

• História Prévia:
  
  • Avaliar possíveis fatores de risco associados
  • Uso de medicações prévias – principais: corticoides, anticonvulsivantes, medicações para tireóide, antiácidos e heparina
• Sinais e sintomas
  
  • Mais importante é sua relação com aumento do risco de fraturas
  • As fx mais comuns são punho, vertebra, quadril, pelve e úmero.
    
    • Fraturas das vértebras podem cursar com dor dorsolombar ou serem assintomáticas, havendo apenas queixa de diminuição da altura / cifose
• Risco de fraturas: calculado através de scores: FRAX e QFracture

Exames Complementares

• Exames laboratoriais
  
  • Maioria normal – não existem alterações específicas da osteoporose
  • São importante para avaliação do status nutricional, metabolismos hormonal e escolha do melhor tratamento
  • FA pode ser dosada para avaliar resposta clínica ao tratamento (marcador de formação óssea)

Avaliação Radiográfica:

• Difícil reconhecimento
• Deve-se procurar por perda do trabeculado ósseo e afilamento da cortical óssea

USG

• Funciona como exame de triagem, a nível de saúde pública
• Realizado no calcâneo

Densitrometria:

• Padrão ouro
• Valores são avaliados de acordo com T-score (avaliado em indivíduo jovem saudável)
• Indicações:
  
  • Mulheres com deficiência de estrógeno e FR para osteoporose
  • TTO prolongado com CTC
  • Anormalidades na coluna vertebral
  • Hiperparatireoidismo primário
  • Controle terapêutico da osteoporose

Biópsia Óssea

• Casos em que seja necessário elucidação de determinada condição do metabolismo ósseo.

Question 5

Prevenção:

Tratamento:

Answer 5

Prevenção:

• Prevenção (esse é o objetivo primário)
  
  • Dando ênfase a fase de pico de massa óssea (entre 20-30 anos)
  • Por isso a prevenção deve ser iniciada em adolescentes, com combinação de exercícios físicos e dieta adequados.
• Triângulo terapêutico (para mulheres de qualquer idade)
  
  • Exercícios com carga– para formar osso “novo”
  • Dieta – rica em Ca
  • Concentração normal de estrógenos

Tratamento:

• A reversão da osteoporose estabelecida não é possível até o momento
• Os objetivos do tratamento são prevenir (quando precoce) ou alterar a progressão da doença (quando tardio)
• Formas de tratamento não medicamentoso
  
  • Alterar fatores de risco modificáveis
• Tratamento farmacológico:
  
  • Agentes anti reabsorção (inibidores da reabsorção óssea)
    
    • Bifosfonados (Ácido Alendronico, Risedronato, Ibandronato, Acido Zoledronico)
      
      • Se ligam fortemente ao cálcio sendo incorporado na hidroxiapatita do osso
      • Quando processo de reabsorção óssea é ativado ele é liberado em altas quantidades no local de atuação do osteoclasto e inibe sua atividade
      • Contra-indicados em:
        
        • Gastrite / esofagite
        • Osteomalácia
        • Deficiência grave de Ca e Vit D
    • Denosumab
      
      • Anticorpo monoclonal humano 🡪 inibidor do RANK-L
    • Terapia de reposição hormonal
    • Raloxifeno
      
      • Modulador seletivo dos receptores de estrógeno (age como agonista do receptor de estrógeno no osso e antagonista em outros tecidos)
      • Principal indicação é a mulher pós-menopausa com osteopenia que seja intolerante ao bifosfonado
  • Agentes estimuladores de formação óssea
    
    • PTH símile (Teriparatide)
      
      • Fragmento do PTH 🡪 estimula remodelamento ósseo de forma geral, mas estimula formação mais do que a reabsorção

*Falha no tratamento: presença de ≥2 fraturas por fragilidade no paciente em tratamento estabelecido.