Lesões Fisárias

Question 1

Anatomia Fisária:

Answer 1

Anatomia Fisária:

• Fise ou Placa de Crescimento é composta por condrócitos (que passam por um processo de proliferação e diferenciação) + matriz extracelular (composta principalmente por COLÁGENO TIPO II)
• Histologicamente divida em 4 zonas:
  
  • Germinativa
  • Proliferiativa
  • Hipertrófica
  • Calcificada
• A zona mais susceptível a lesão é a hipertrófica e de calcificação provisória.
• Zona ou sulco de Ranvier: estrutura microscópica triangular na periferia da fise.
  
  • Contém fibroblastos, condroblastos e osteoblastos
  • Responsável pelo crescimento periférico da fise
• Anel pericondral de LaCroix: estrutura fibrosa ao redor da Zona de Ranvier.
  
  • Conecta periósteo metafísico com epífise 🡪 importante função mecânica na estabilização da epífise na metáfise.
• Aporte sanguíneo – fises são classificada por DALE e HARRIS em 2 tipos de acordo com seu aporte sanguíneo:
  
  • Tipo A: Epífise é quase completamente coberta por cartilagem (úmero e fêmur proximal), portanto irrigação tem que entrar através do pericôndrio – esse tipo de vascularização é susceptível a interrupções pela separação da fise.
  • Tipo B: Epífise é parcialmente coberta por cartilagem articular, sendo mais resistente a perda de aporte sanguíneo pela separação da epífise

Question 2

Regulação do crescimento fisário:

Etiologia das lesões fisárias:

Parada do crescimento fisário

Classificação da parada de crescimento fisário:

Tratamento:

Answer 2

Crescimento fisário:

• Hormonal: hormônios tireoidianos, androgênio, estrogênio, vitamina D, glicocorticoides.
• Local: PTH
• Fatores mecânicos: Lei de Hueter-Volkmann 🡪 compressão anormal da fise inibe crescimento, e distração estimula crescimento.

Etiologia das lesões fisárias:

• Traumática:
  
  • A fise pode ser lesada através de um insulto direto (fratura envolvendo a fise) ou como resultado de isquemia ou força de compressão resultante da fratura em outro lugar o membro.
• Infecção:
  
  • Artrite séptica e osteomielite são seguidas com frequência de interrupção do crescimento.
• Tumor
• Alteração vascular
• Estresse repetitivo
  
  • Locais mais comuns são:
  • Radio e ulna distal (ginastas)
  • Tíbia proximal (corredores, jogadores de futebol)
  • Úmero proximal (basquete)
• Radiação
• Problemas metabólicos
• Lesão pelo frio (geladura)
  
  • Ocorre em decorrência da lesão direta aos condrócitos e devido a alterações isquêmicas
  • Crianças de 5 a 10 anos são mais susceptíveis
  • Local mais comum: dedos indicador e mínimo são os mais afetados, seguidos por anular e médio
  • Alterações do RX (6-12 meses após lesão)
    
    • Fise some (levando a dedo curto)
    • A fise e a epífise assumem forma de V
  • Não existe correlação entre o dano ao tecido mole e lesão da fise
• Lesão por calor
  
  • A zona de ranvier, está mais sujeita a ação do calor
• Eletricidade
  
  • Leva a aumento acentuado da temperatura e lesão da fise
• Anomalias do desenvolvimento da fise:
  
  • Blont (tíbia proximal), Madelung (radio distal)
• Lesões iatrogênicas
  
  • Agressões cirúrgicas: É mais fácil ocorrer interrupção fisária por lesão periférica do que por agressão ao seu centro (evitar anel pericondral)

Parada do Crescimento Fisário:

• Complicação incomum, porem importante – relaciona a fraturas fisárias ou outras lesões a fise previamente citadas.
• Consequências dessa parada de crescimento incluem:
  
  • Desenvolvimento de deformidade angulares
  • Discrepância de membros
  • Distorções fisarias ou uma combinação de todos.
• Avaliação radiográfica:
  
  • O marco radiográfico de distúrbios do crescimento fisário são perda do contorno normal da fise e da zona de radioluscencia entre epífise e metáfise.
  • Quando ocorre parada do crescimento observa-se um linha esclerótica na região que parou de cresce 🡪 Linha de parada de crescimento de Harris – confirmação da presença de verdadeira parada do crescimento.

*CT e RNM: útil para identificar e caracterizar barras osseas.

**Distúrbio do crescimento sem barras ósseas 🡪 Pode ocorrer uma desaceleração ou aceleração.

Classificação da parada de Crescimento fisário: 3 padrões básicos de acordo com local acometido.

• Central: lesão central cercada por tecido normal
• Periférico: localizado perifericamente da fise
• Linear: Atravessa toda fise

Tratamento:

• Prevenção da formação de barras 🡪 evitar danos maiores a fise durante tratamento das lesões
• Ressecção da barra óssea (fisiolise ou epifisiolise) 🡪 ideia é restaurar crescimento normal da fise adjacente não lesada
  
  • Deve-se realizar TC e RNM para identificar com exatidão localização da barra óssea
  • Minimizar trauma – ressecção deve ser feita de tal forma que minimize ao máximo o trauma a fise residual
• Osteotomias repetidas durante crescimento
• Completar a epifisiodese
  
  • Pode prevenir deformidades angulares
• Distração fisária: aplicar tração com uso de fixador externo
  
  • Pode ocorrer Interrupção completa do crescimento – raramente utilizado.

Question 3

Fraturas Fisárias:

• Epidemiologia:
• Classificações
  
  • Poland
  • Aitken
  • Salter Harris
  • Peterson

Answer 3

Epidemiologia:

• 20-30% de todas as fraturas da infância
• Fratura fisária mais comum: falanges > radio distal
• Tipo mais comum segundo SH: SH2
• 2H: 1M
• Pico ocorre em:
  
  • Meninos: 14a
  • Meninas:11 e 12a
• Membro direito = Esquerdo
• Distal > Proximal
  
  • 70% MMSS, 29% MMII, 1% AXIAL

Classificações:

• Poland: (primeira classificação desenvolvida)
  
  • I – SH I
  • II – SH II
  • III – SH III
  • IV – SH I + III 🡪 T de POLAND
• Aitken:
  
  • I, II e III
  • É como se tirasse as extremidades da classificação de SH.
• Salter Harris: Baseada nas classificações de Poland e de Aitken
  
  • I – Lesão através da fise, sem fratura do osso metafisario ou epifisário
    
    • Radiografia pode estar normal
    • Lesão ocorre ao longo da zona hipertrófica (zonas proliferativa e germinativa não são lesadas) 🡪 alterações do crescimento são incomuns.
  • II – Linha de fratura se inicia através da fise (camada hipertrófica) e sai para metáfise do lado oposto
    
    • Fragmento epifisário contem toda a epífise + fragmento periférico da metástase (Thurston-Holland)
    • Como também não ocorre dano as camadas germinativa e proliferativa o risco de distúrbio do crescimento fisário é baixo.
  • III – Fratura começa na epífise e se estende verticalmente até a fise, e segue através da fise para periferia do osso
    
    • Essas fraturas violam as camadas germinativa e proliferativa 🡪 maior risco de distúrbio do crescimento fisário
  • IV – Fraturas em cisalhamento vertical, que se estendem da superfície articular até a metáfise
    
    • Viola todas as camadas da fise 🡪 comumente leva a algum distúrbio de crescimento
  • V – Lesões por compressão irreconhecíveis nas radiografias iniciais, mas que levam ao fechamento prematuro da fise.
• Peterson: Modificou a classificação de SH – adicionou 2 tipos novos e exclui o SH5 da classificação pois questionou sua existência.
  
  • I – Fratura transversa da metáfise com extensão longitudinal para fise
  • II – SH II / Poland II
  • III – SH I / Poland I
  • IV – SH III / Poland III e IV
  • V – SH IV
  • VI – Perda parcial da fise – lesão aberta com perda de partes moles, lesão neurovascular e perda parcial da fise e epífise

Question 4

Fraturas fisárias:

• Tratamento:
  
  • Principios gerais:
  • Por tipos de fratura:
• Prognóstico
• Complicações

Answer 4

Princípios gerais:

• Fraturas em crianças, incluindo as fisárias, cicatrizam mais rapidamente do que em adultos
• Todas as reduções (abertas ou fechadas, devem ser suaves, para evitar dano a cartilagem fisária).

Tratamento por tipos:

• Tipo I e II:
  
  • Redução fechada com manobra gentil (90% tração 10% translação) para evitar danos iatrogênicos a fise
  • Imobilização gessada
• Tipo II:
  
  • A maior parte pode ser tratada com redução fechada e gesso
  • Periósteo intacto no lado do fragmento metafisário ajuda a conferir maior estabilidade
  • Se os fragmentos reduzidos estiverem instáveis, é necessário a fixação interna
  • Fios finos ou parafusos
  • Dá preferência a fixação metáfise-metáfise, evitando a fise
  • Quando o fragmento metafisário é muito pequeno o único jeito é fixar a fise
  • Fios evitam anel pericondral (CENTRAIS)
  • Aplicação longitudinal
  • Duração curta (3 semanas no máximo)
• Tipo III:
  
  • Como é uma fratura articular 🡪 requer redução anatômica (geralmente aberta)
• Tipo IV:
  
  • Em geral ocorre em crianças mais velhas, quando a fise está fechando, por isso a interrupção do crescimento não é um problema
  • RAFI é o melhor tto, e a FI epífise-epífise deve ser feita se possível, pp em crianças pequenas
• Tipo V:
  
  • Quando há algum deslocamento, geralmente é necessária RAFI.
  • Interrupção do crescimento pode ser observada e as crianças devem ser acompanhadas por pelo menos 1 ano.
• TIPO VI de Peterson (Perda epifisária – fisária)
  
  • São expostas
  • Todas exigem desbridamento e tto de exposta
  • Todas as crianças devem ser acompanhadas até a maturidade esquelética, pois desenvolverão deformidades

Prognóstico depende de:

• Gravidade da lesão
• Idade
• Fise lesada
  
  • Fêmur distal e tíbia proximal tem pior prognóstico, pois a fise é irregular com muitas curvaturas, e tem maior chance de lesar outras camadas.
• Classificação

Complicações:

• As complicações mais graves são lesões neurovasculares e SCA
• As complicações únicas dessas fraturas são os distúrbios de crescimento:
  
  • Mais comum é a formação de barras ou parada do crescimento, que pode resultar em deformidades angulares ou encurtamento do membro.
  • Pode ocorrer também alterações sem presença de uma lesão obvia ou barras ósseas – pode ocorrer disfunção do crescimento fisário ou ainda uma aceleração do crescimento