Fratura por Stress

Question 1

Introdução

Sinais e sintomas

Fatores de risco

Answer 1

Introdução:

• Atletismo há incidência de 10-31%
• Ocorre mais em mulheres, jovens e atletas
• Stress é a deformidade óssea e estiramento de uma área.
• Esforço repetitivo não deixa o osso se remodelar criando apenas estimulo reabsortivo que enfraquece o osso, aumentando porose e diminuindo a massa óssea

Sinais e sintomas:

• Sintomas geralmente acontecem após mudança no treino ou técnica
• A dor pode ocorrer a qualquer momento, antes, durante e após o treino
• Em mulheres a idade da menarca, e irregularidades menstruais devem ser observadas
• Percussão do osso geralmente produz dor, sendo que mobilidade articular não produz

Fatores de risco:

• Os fatores predominantes são aumento na freqüência e intensidade de treino
• Não ha diferença na densidade óssea entre os pacientes que tem fratura por estresse e aqueles que não tem, por isso não pode ser usada como screening
• Osso menor
• Discrepância de MMII
• Hormônios sexuais femininos: Mulheres com distúrbio menstrual tem de 2-4 x mais chance de desenvolver fratura, sendo que as amenorreicas tem maior risco de múltiplas fraturas
• Ciclo de treino irregular
• Tríade da Mulher Atleta:
  
  • Distúrbio alimentar
  • Osteopenia
  • Amenorréia
• Pico de incidência entre a adolescência tardia e no adulto jovem.
• Idade parece ser importante na determinação do local da fratura

Question 2

Estudos por imagem

Escala cintilografica e RNM

Classificação de Kaeding Miller

Answer 2

Rx:

• Achados no RX raramente aparecem antes de 2-3 semanas
• Formação de osso novo periostal é o achado clássico mas só aparece com 3 meses de fx
• Os falso negativos no estagio I são quase 100% enquanto no estagio III se torna 24%
• Achados:
  
  • Reação periostal, esclerose linear obliqua ou horizontal, calo endosteal, e fratura.
  • O processo começa com a cortical cinza, que demonstra ação osteoclastica aumentada, com a evolução há sinais de hiperostose e depois nos estágios tardios linha radioluscente com extensão para cortical, enquanto fraturas em osso esponjoso quando nesse estagio demonstram lucencia perpendicular ao trabeculado
• RX simples são mais positivos em fraturas de MTT e fíbula

Cintilografia:

• Quando suspeita-se de múltiplos focos e RX é inconclusivo, cintilografia óssea em 3 fase é o exame de escolha.
• Exame com quase 100% de sensibilidade e especificidade não tão boa
• Tecnécio é o mais comum e barato
• A área de formação de osso novo é a área de hipercaptacao
• É feita em 3 fases, sendo 2 precoces e 1 tardia (imediata, 5 minutos e 3-4 horas)
• Fratura por stress é positivo nas 3 fases mas a periostite apenas na 3ª
• Na fase aguda as 3 fases são +, com a evolução as fases precoces se tornam normais
• Captação aumentada pode durar até um ano por isso não é um bom exame para acompanhar a resolução
• Existe uma classificação cintilografica relacionada a prognostico, geralmente tipo 1 e 2 resolvem rápida e completamente

RNM:

• Tem sensibilidade semelhante e especificidade maior que a cintilografia - exame com maior sensibilidade e especificidade para fraturas por stress
• As lesões teciduais são melhor vistas em T2 com supressão e STIR
• Alterações começam periostais e depois evoluem para medula
• Grau 4 é visto a linha de fratura com hiposinal em todas as seqüências
• Cada vez mais indicada apesar da cintilografia e o RX fazerem a maioria dos DX

TC:

• o Detalha a anatomia óssea e ajuda no tratamento como para o navicular
• Caracterizam bem a fratura e seu traço

Escala cintilográfica e RNM

• Grau 1:
  
  • Cintiliografia com área pequena, mal definida com captação média
  • RNM edema periostal médio e moderado em T2 com supressão de gordura, e medula normal em T1 e T2.
• Grau 2:
  
  • Cintilografia área melhor definida e com captação moderadamente maior
  • RNM com edema periostal e medular em T2 com supressão.
• Grau 3:
  
  • Grande e fusiforme aumento de captação cortico medular
  • RNM com edema periostal em T2 e edema medular em T1 e T2
• Grau 4:
  
  • Cintilografia: grande área de captação intensa transcortical
  • RNM edema periostal em T2 com supressão grave ou moderado, edema medular em T1 e T2 e linha de fratura visível

Classificação de Kaeding Miller: (Rx, Tc, ou RNM)

• Tipo 1: Sem dor sem linha de fratura (RNM+)
• Tipo 2: Com dor sem linha de fratura (RNM com edema ósseo)
• Tipo 3: Com dor e com fratura sem desvio
• Tipo 4: Com dor e com fratura com desvio
• Tipo 5: Não união.

Question 3

Tratamento:

Answer 3

Tratamento:

• O principio é descanso modificado que permita que o remodelamento ósseo se equilibre
• O fator causal deve ser eliminado para quebrar o ciclo de reabsorção
• Para indivíduos não atletas pode ser feito repouso para atletas pode ser usado mudança de atividade e treinamento (como programas de corrida leve)
• Cada sitio tem seu tratamento especifico porem mudança de atividade e descanso funciona para todos
• Podem ser necessários braces e imobilização
• A segunda fase de reabilitação começa quando a dor esta mínima ou nenhuma, sendo que para MMII isto significa 2 semanas sem dor, o treino começa com reabilitação aeróbica sempre
• Pode haver necessidade de tratamento cirúrgico
• Colo do Fêmur:
• Seu DX previne conseqüências catastróficas
• Pacientes jovens apresentam fraturas do lado de compressão (inferiores/mediais)
• Pacientes mais velhos são mais propensos a fraturas do lado de tensão, as quais são mais propensas a falhar ou desviar com atividade continua
• Pacientes apresentam dor na virilha com piora a rotação
• Pacientes no estagio 1 e 2 sem quebra da cortical são tratados com protocolo de descanso modificado com período sem carga
• Cirúrgico: grau III no lado de tensão (idoso) e grau IV
• Diáfise Femoral:
• Em atletas a maioria aparece no córtex medial ou posteromedial
• São lesões estáveis, no sitio de compressão e bem tratadas com protocolo de repouso, só exceção faz HIM.
• Paciente apresenta dor anterior na coxa que pode ser reproduzida com stress vigoroso
• Tíbia:
• Fratura por stress mais comum do MMII (Questão que mais cai deste tema)
• Tem diferencial com outras síndromes de overuse
  
  • Sd do stress medial na tíbia: (canelite)
    
    • Dor em borda medial que melhora apos o aquecimento, e piora pela manhã
    • Não acompanha dor óssea
    • Inflamação a tendino-aponeurose que da origem ao solear e tibial anterior
  • Síndrome compartimental crônica
• Na fratura de tíbia a dor é óssea piora com exercício, a dor normalmente é progressiva pode se tornar dolorosa até ao repouso.
• Maioria posteromedial (face de compressão) e nos 1/3 proximal e distal, e transversa.
• Geralmente repouso resolve a doença com retorno as atividade em 3 meses
• 1/3 média anterior:
  
  • É mais raro porem ocorre (tensão)
  • São ligadas a exercícios de pulo, mais comum em basquete e dancarinas
  • Podem evoluir com pseudoartrose frequentemente
  • Dreaded Black line sign – sinal de fratura anterior sobre a reação periosteal
  • Alguns tratam inicialmente com HIM, porém pode ser tratada com repouso com ou sem tala
  • Alguns casos resolvem somente em 3 meses
• Maléolo Medial:
• Mais comum em participantes de atividades de corrida e pulo
• Linha típica vertical com origem no platô na borda medial do talus
• Para grau 1 e 2 brace pneumático ou gesso, com volta em 6-8 semanas (1 a 2 meses)
• Para graus 3-4 o mesmo tratamento mas é esperado retorno em 4-5 meses
• Parafuso canulado pode ser feitos em casos com desvio, não união e atletas de elite que desejam retorno precoce
• Navicular:
• Dor vaga no arco medial acompanhada de dor dorsal no navicular
• Mais comum em corredores de meia distância, futebol, basquete, ballet
• Ocorre geralmente no sentido sagital no 1/3 central avascular na articulação proximal dorsal estendendo para a fascia plantar.
• RNM e TC demonstram bem a fratura
• Pacientes com DX precoce e 6 semanas de repouso sem carga tem alta taxa de união
• Casos sem melhora ou desvio são tratados cirurgicamente sendo canulado compressivo de escolha podendo ser usado enxerto.
• Retorno é baseado na ausência de dor a palpação do navicular
• Metatarsos:
• Comum em corredores de distancia e ballet
• Colo do 2° MTT É O MAIS COMUM, porem pode acontecer em todos!!!!
• Dor no ante pé exacerbada por correr ou dançar é o sinal mais comum
• Fratura da base Plantar do 2° MTT:
  
  • Comum em dançarinas que fazem posição de ponta
  • Responde bem a descanso e modificando atividade
• Fratura da base do 5o MTT:
  
  • Comum em jogadores de basquete
  • Alta taxa de recorrência
  • Área problemática é o 1,5 cm da diáfise proximal
  • Gesso por 6-8 semanas sem carga geralmente traz a cura
  • Tratamento fechado e carga parecem influenciar recorrência
  • Alguns recomenda RC+FI para retorno precoce
  • Parafuso de compressão e enxerto resultam em retorno em 3 meses

- Outros Locais:

• Patela responde bem a 4 semanas de imobilização em extensão
• Fíbula ocorre em corredores 1-2 inches acima da articulação
• Colo do talus é raro, processo lateral é encontrado também

- MMSS:

• Nadando e arremessando por stress porem não acontece por carga
• Devem ser desconfiadas em atletas com uso do MMSS. São bem tratadas com repouso e modificação

- Úmero:

• Pode acontecer no basquete, baseball, levantadores de peso e etc
• Fatores de risco é > 30 anos, dor no braço antes, e sem exercício regular
• No cotovelo a retirada do 1/3 proximal do olecrano pode ser vantajoso para retorno precoce
• Fraturas do 1/3 médio do olecrano podem ocorrer e são tratadas com repouso o Fratura da ulna pode ocorrer porem todas voltam ao normal com repouso por 4-6 semanas
• Fraturas do radio distal são comuns em ginastas jovens sendo menos comuns nos mais velhos, com repouso modificado levando a cura, atletas que não dão carga ao radio podem continuar no esporte sem problemas
• Carga repetida podem levar a fratura dos MTC principalmente 2° e 5°, fratura do 2° pode acontecer em tenistas
• Pelve:
• Fraturas dos ramos púbicos não é incomum em corredoras de distancia com fatores de risco
• Ficar em uma perna reproduz a dor na parte anterior da virilha
• RX e cintilografia geralmente dão o DX
• 8-12 semanas de treinamento modificado podem levar a retorno ao esporte
• Fraturas de sacro podem ocorrer em mulheres corredoras e homens
• Dor lombar é um sintoma comum
• Scpet Scan é o exame de escolha porem RNM tem se tornado o melhor exame.