Sínd. Coronarianas - Casos clínicos Flashcards
Homem, 54 anos, hipertenso, diabético, tabagista, chegou com dor precordial opressiva há 1 hora acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese. Realizou ECG que mostra bloqueio de ramo esquerdo completo.Qual a conduta terapêutica indicada para este paciente nesse momento?
Temos aqui um pcte de alto risco cardiovascular (diabético + vários fatores de risco adicionais) que se apresenta com um quadro agudo de dor torácica “típica” (precordialgia constritiva + sinais neurovegetativos), ou seja, uma situação com elevadíssima possibilidade pré-teste de SÍNDROME CORONARIANA AGUDA! Sabemos que a conduta diagnóstica inicial é a obtenção de um ECG de 12 variações (idealmente nos primeiros 10min de atendimento). Pois bem, o ECG realizado nos mostra a presença de um bloqueio completo do ramo esquerdo (BRE de 3º grau). Qual deve ser o passo subsequente? Veja: o BRE completo impede a detecção de alterações isquêmicas do segmento ST! Logo, não é possível classificar esta síndrome coronariana aguda em função deste parâmetro (isto é, não temos como dizer se trata-se de uma SCA c supra de ST ou sem supra de ST). Na prática, o que se recomenda diante de um quadro clínico de SCA onde o ECG mostra BRE novo ou presumivelmente novo é assumir que se trata de SCA c/ Supra de ST, e tratar de acordo. Ora, o tratamento das SCA c/ supra de ST consiste na terapia de revascularização, que pode ser feita com angioplastia primária (ideal) ou trombolítico, e este é o gabarito da banca (qualquer uma dessas opões foi aceita). No entanto, alguns poderiam argumentar que com as informações citadas pelo enunciado não teríamos como definir se este BRE é novo ou presumivelmente novo. É claro que isso não invalidaria a angioplastia como resposta, afinal de contas, a SCA do nosso pcte pode ser classificada como de ALTO RISCO uma vez que existe dor em repouso com duração >20min (critério que por si só já define alto risco). Lembre-se de que toda SCA com risco “não-baixo” possui indicação de CATE precoce, e se as lesões identificadas forem passíveis de angioplastia, esta deverá ser feita independentemente da magnitude da oclusão coronariana (isto é, independente se a oclusão é completa, o que corresponde ao supra de ST no eletro, ou se ela é incompleta, o que corresponde à ausência de supra de ST). I grande problema aqui seria em relação ao uso de trombolíticos, pois sabemos que tais drogas só devem ser usadas se houver oclusão coronariana completa (supra de ST) – Na oclusão incompleta (s/ supra de ST) o trombolítico aumenta a mortalidade. Agora pense: o que é mais comum na população geral: ter BRE completo ou não ter BRE completo? É claro que a maioria das pessoas não tem BRE completo! Logo, na realidade, o que não se encontra no enunciado é a informação de que o BRE deste pcte não é novo ou presumivelmente novo, quer dizer, não está sendo dito que já havia BRE prévio – dado que, efetivamente, enfraqueceria a opção de utilizar trombolítico às cegas. Logo, estatisticamente falando, o mais provável é que se trate de BRE novo ou presumivelmente novo, até porque sabemos que o BRE é uma das complicações eletrocardiográficas de uma IAM anterior, por exemplo, o que não deixa de ser uma possibilidade neste caso! Como já citado, o IDEAL neste e em qualquer pcte com SCA de alto risco é realizar CATE, mas, neste caso em particular, na indisponibilidade de fazer um CATE precocemente diríamos que é adequado ministrar trombolítico à luz das evidências científicas. Sendo assim, concordamos com o gabarito oficial da banca! Resposta: Angioplastia primária ou cateterismo cardíaco ou trombolítico.
Mulher, 55 anos, diabética há 2 anos em uso de metformina, iniciou atividade aeróbica para perda de peso com caminhadas regulares (5km por dia). Há 2 meses começou a sentir dor epigástrica ao final das caminhadas. Vem hoje à consulta queixando-se de piora da dor após andar 2km. Exames ECG recente = normal. O diagnóstico e a conduta são:
a) Angina instável e cateterismo cardíaco.
b) Isquemia mesentérica e suspensão da atividade física.
c) Isquemia mesentérica e anticoagulação oral.
d) Úlcera duodenal e endoscopia.
O fato de a pcte ser diabética e possuir mais de 50 anos de idade nos informa que se trata de uma pcte de alto risco cardiovascular. Logo, qualquer tipo de desconforto esforço-induzido que surgir entre o queixo e o umbigo deve colocar uma incomoda pulga atrá de nossas orelhas para a possibilidade de um equivalente anginoso, isto é, devemos sempre nos questionar se não se trata de uma manifestação clínica de isquemia miocárdica diferente da clássica angina pectoris estereotipada (precordialgia constritiva em aperto – uma queixa muito mais comum no homem. OBS: temos que lembrar que a dor anginosa geralmente é atípica em mulheres, diabéticos, idosos ou transplantados cardíacos). Considerando fortemente a hipótese diagnóstica, nos preocupa ainda o padrão evolutivo do sintoma neste caso: piora progressiva nos últimos 2 meses, com redução do limiar de dor (isto é, esforços cada vez menores vêm se mostrando suficientes para desencadear a isquemia, pois o lúmen da artéria coronária provavelmente está “se fechando” de forma mais ou menos acelerada). Dito de outro modo, considerando que se trata de um equivalente anginoso, podemos afirmar que a síndrome clínica é de angina instável, uma síndrome coronariana aguda de alto risco que demanda a realização de cineangiocoronariografia precoce (para confirmar o diagnóstico, determinar a anatomia e a extensão das lesões obstrutivas e orientar a melhor conduta terapêutica).
Além disso, não opção melhor a ser marcada: na isquemia mesentérica crônica (“angina mesentérica”) o que desencadeia a dor abdominal é a alimentação, e não propriamente o esforço físico. Na úlcera duodenal, a dor epigástrica é agravada pelo jejum, surgindo de 2-3h após as refeições e, principalmente durante o período noturno. Desse modo, a melhor resposta é A.
Homem, 54 anos, chega à emergência com infarto agudo do miocárdio de parede anterior, extenso, com estabilidade hemodinâmica com DELTAt de dor = 5horas. O tratamento adequado é:
a) Trombólise com tenecteplase em bolus.
b) Angioplastia primária.
c) Trombólise com r-TPA.
d) Cirurgia de revascularização miocárdica.
Apesar de um IAM de parede anterior extenso provavelmente corresponder a uma IAM c/ supra de ST (coronária ocluída), a questão não nos fornece este dado… Logo, seria inadequado administrar trombolítico neste caso sem saber se realmente existe supra de ST (ou, pelo menos, um Bloqueio de Ramo Esquerdo completo)… Mas vamos supor que o pcte realmente possua supra de ST, pq ainda assim preferiríamos a angioplastia primária ao trombolítico? Lembre-se: a angioplastia (aquela realizada sem uso prévio de trombolítico), se puder ser feita sem demora por uma equipe bem treinada e experiente, comprovadamente oferece melhores resultados que a trombólise farmacológica… Além do mais, após transcorridos as primeiras 2-3h do evento isquêmico, a eficácia da trombólise é progressivamente perdida (o trombo mais maduro vai se tornando cada vez mais resistente aos trombolíticos). Logo, a conduta mais adequada é a letra B.
Paciente, feminino, 50 anos, portadora de LES, admitida com história de dor precordial persistente há 14 horas. Seu ECG revelou supradesnível do segmento ST de 4mm em parede anterolateral. Ao longo de 2 horas, desenvolveu sopro holossistólico de forte intensidade com irradiação para tórax à direita e choque cardiogênico. Qual das complicações abaixo pode ter ocorrido?
a) Pericardite pós-infarto.
b) Tamponamento pericárdico.
c) Comunicação interventricular.
d) Insuficiência mitral
e) Embolia pulmonar.
Temos aqui um caso de pcte com IAMST na parede anterolateral (isto é, um IAM anterior extenso)… Todo paciente que no contexto de um IAMST apresenta sopro cardíaco (previamente ausente) deve ser encarado como portador de IAM complicado por alterações estruturais até que se prove o contrário!!! No caso em questão, o sopro sis´tolico sugere 3 possibilidades principais:
- Obstrução ao trato de saída do VE;
- Insuficiência mitral aguda;
- Ruptura do septo interventricular.
Logo, considerando as alternativas fornecidas, só poderíamos ficar em dúvida entre as letas C e D. Na insuficiência mitral aguda o mecanismo é a ruptura do músculo papilar, geralmente relacionada ao IAM inferior. O sopro nesse caso costuma ser mais bem audível em ápice, com irradiação para axila esquerda. Já o sopro da ruptura do septo interventricular é mais bem audível na borda esternal esquerda, e a irradiação se dá para o tórax direito. Um frêmito precordial no sentido esquerda-direita tbm costuma ser sentido. O IAM anterior (particularmente quando extenso) é um importante fator de risco para ruptura de septo interventricular. Resposta C.
Além da revascularização do miocárdio, assinale as outras indicações de cirurgia cardíaca de urgência e emergência no infarto agudo do miocárdio.
a) Ruptura cardíaca, insuficiência valvar aórtica e aneurisma de VE.
b) Aneurisma dissecante de aorta, trombose em átrio esquerdo e insuficiência valvar aórtica aguda.
c) Aneurisma de VE, ruptura cardíaca e insuficiência valvar pulmonar aguda.
d) Aneurisma dissecante de aorta, ruptura cardíaca e trombose em AE.
e) Comunicação interventricular, insuficiência mitral aguda e ruptura cardíaca.
O infarto agudo do miocárdio pode evoluir com 3 grandes complicações mecânicas, cujos tratamentos são iminentemente cirúrgicos, as quais seriam:
- Ruptura da parede livre do VE (quando completa se manifesta quase sempre como hemopericárdio e posterior tamponamento cardíaco);
- Ruptura do septo interventricular (quadro caracterizado por hipotensão, falência biventricular e novo sopro);
- Regurgitação mitral aguda secundária a isquemia ou ruptura do músculo papilar.
Alternativa E correta.
Paciente, 52 anos, diabético e tabagista procurou o OS com queixa de dor tipo aperto em região epigástrica, com irradiação para região retroesternal e mandíbula, acompanhada de náuseas e sudorese intensa. PA: 90/50 mmHg, FC: 104 bpm, Pulmões: MV+ bilateralmente s/ RA. Coração: RCR em 2T com BNF s/ sopros. Pulsos: presentes e simétricos.
No quinto dia de internação hospitalar o paciente evoluiu com hipotensão arterial, hipofonese de bulhas, turgência jugular e pulso paradoxal. Foi traçado um novo ECG que demonstrou complexos de baixa voltagem. Qual o provável diagnóstico?
a) Ruptura da parede livre do VE pós-infarto.
b) Insuficiência mitral aguda isquêmica, por ruptura do músculo papilar.
c) CIV pós-infarto.
d) Tromboembolismo pulmonar.
e) Síndrome de Dressler.
O enunciado descreve a tríade de Beck (Hipotensão + Abafamento de bulhas + Tugência jugular) que associados ao achado de pulso paradoxal e ECG com baixa voltagem praticamente fecham o diagnóstico de tamponamento cardíaco.
[OBS: Um achado ainda mais característico é a alternância elétrica da amplitude dos complexos QRS.]
O que poderia explicar um tamponamento cardíaco nessa fase precoce pós-infarto? A rotura da parede livre do VE (sendo típica da IAM de parede anterior). Ocorre subitamente no limite entre a necrose transmural e o miocárdio viável. O pico é entre o 3º e o 5º dia e o pcte costuma evoluir com morte súbita não arrítmica, devido ao hemopericárdio agudo e tamponamento cardíaco levando à atividade elétrica sem pulso (dissociação elétrica-pulso). A sobrevivência é a exceção, sendo possível apenas nos casos de cirurgia cardíaca imediata ou nos raros casos subagudos ou quando o sangue é tamponado por um hematoma trombosado, contido apenas pelo pericárdio, ao que denominamos pseudoaneurisma ventricular.
A Síndrome de Dressler, que também poderia eventualmente gerar derrame pericárdico, é uma pericardite pós-IAM tadia, geralmente entre 2-6 semanas pós-infarto, decorrente de uma reação autoimune contra antígenos pericárdicos. Apresenta-se com febre baixa, mialgia, dor pleurítica, leucocitose e aumento do VHS.
A pericardite pós-IAM precoce é chamada de pericardite epistenocárdica, ocorrendo geralmente dentro das primeiras 2 semanas.
Resposta, item A.
Pcte, 56 anos, masculino, é atendido no consultório, com queixa de dor torácica em aperto, com irradiação para região cervical e ombro esquerdo. A dor inicia geralmente durante a prática desportiva ou atividade sexual intensa durando cerca de 5 a 10 min, melhorando completamente com repouso. A dor iniciou há cerca de 4 meses tornando-se mais frequente nos últimos 2 meses coincidindo com aumento de prática desportiva de 2 para 4 vezes por semana. Último episódio de dor foi ontem. Hipertenso em uso domiciliar de enalapril 20mg. Ao exame: PA de 144/80 mmHg, FC de 76 bpm, sem nenhuma outra anormalidade. ECG mostra ritmo sinusal com BRE. Sobre o quadro clínico acima, assinale a alternativa correta:
a) Esse pcte deve ser encaminhado o mais rápido possível para o PS para início de protocolo de síndrome coronariana aguda.
b) Esse pcte deve fazer um teste ergométrico ambulatorialmente para confirmação diagnóstica da angina e avaliação prognóstica.
c) Esse pcte, considerando a idade e a HAS, tem indicação de realização ambulatorial de cineangiocoronariogragfia para avaliação diagnóstica e prognóstica.
d) Esse pcte tem indicação de cintilografia miocárdica de estresse e repouso para avaliação diagnóstica e prognóstica do quadro de angina.
Estamos diante de um pcte que apresena quadro clássico de angina estável, caracterizada por episódios de dor precordial típica, com duração de até 15 minutos, que pioram com o esforço e melhoram com o repouso. Observe que este pcte não está sendo ttado adequadamente para sua provável doença coronariana, ou seja, no presente momento ainda não há qualquer indicação de procedimento invasivo. Não estamos diante de uma síndrome coronariana aguda, ou seja, este paciente pode e deve ser manejado ambulatorialmente. O BRE a princípio não nos indica muita coisa, já que o pcte está assintomático no momento, ou seja, fora de um contexto de síndrome coronariana aguda.
Os melhores exames para o diagnóstico de doença coronariana são aqueles que provocam isquemia, sendo o mais utilizado o teste ergométrico. O problema é que sua sensibilidade fica muito limitada nos pctes com ECG basal muito alterado (BRE, alterações significativas de reporalização, HVE e WPW). Dessa forma, nossa próxima opção seria uma cintilografia de esforço e repouso. Portanto a melhor opção é a letra D.
Um pcte de 56 anos de idade desenvolve dor torácica opressiva aguda durante a relação sexual. Associado ao quadro apresenta náuseas e vômitos com mais de 30min de duração. O exame físico evidencia 3ª e 4ª bulhas na ausculta cardíaca. Na ausculta pulmonar, o MV+ s/ RA. PA: 130/75 mmHg. Pulso: 89 bpm. Tax: 37ºC. FR: 16 irpm. Apresenta comorbidades como HAS, hipotireoidismo e disfunção erétil para as quais faz uso de ramipril 5mg, levotiroxina 50mcg e um inibidor da 5-fosfodiesterase antes da relação sexual, respectivamente. Qual medicamento deveria ser evitado para este pcte em sua abordagem inicial?
a) Morfina
b) Oxigênio
c) Nitrato
d) AAS
e) Beta-bloq
Estamos diante de um caso de síndrome coronariana aguda com supra de ST (IAMST) num pcte que fez uso de medicamentos para a disfunção erétil nas últimas 48h. Sabemos que os inibidores da 5-fosfodiesterase, como o sildenafil (Viagra), aumentam a ½ vida do GMP cíclico intracelular, um importante segundo mensageiro que estimula a síntese de NO pelo endotélio vascular (o NO é um dos principais efetores do tônus vasomotor, tendo como efeito a vasodilatação). Se dermos nitrato ao pcte que fez uso de viagra antes que essa droga tenham sido eliminada de seu organismo (o que leva 48h), ocorrerá um aumento exagerado nos níveis de NO endotelial, pois o nitrato estimula diretamente a sua síntese e o inibidor da PDE-5, ao manter elevados os níveis de GMPc intracelular, exerce efeito semelhante (só que indiretamente). O resultado pode ser o surgimento de hipotensão arterial grave e refratária (podendo haver refratariedade, inclusive, às aminas vasoativas), o que comprovadamente aumenta muito a morbimortalidade do infarto.
Todas as demais medicações podem compor a rotina de tratamento desses doentes. Resposta certa = C.
Pcte com síndrome coronariana aguda, qual alternativa contempla apenas indicações de nitroglicerina endovenosa?
a) Dor refratária, congestão pulmonar e hipertensão de difícil controle.
b) Presença de 3ª bulha, arritmia ventricular intermitente e supra de ST.
c) Infarto com supra de DII, DIII, aFV, V3R e V4R, insuficiência cardíaca e contraindicação aos inibidores de ECA.
d) Instabilidade hemodinâmica, instabilidade elétrica e dor refratária.
e) Congestão pulmonar, presença de 4ª bulha e insuficiência mitral grave.
A presença de 4ª bulha, por si só, não indica o uso de nitrato intravenoso: a 4ª bulha reflete a disfunção diastólica do ventrículo isquêmico, e o nitrato não exerce qualquer efeito benéfico sobre este processo! Por serem drogas vasodilatadoras e, portanto, hipotensoras, os nitratos estão absolutamente CONTRAINDICADOS se o pcte apresentar instabilidade hemodinâmica! Na vigência de choque circulatório o melhor a fazer é instituir suporte hemodinâmico invasivo, com um balão de contrapulsão aórtica (facilita a ejeção ventricular, diminuindo o consumo de O2, aumenta a pressão de perfusão coronariana, aumentando o aporte de O2). No IAM de parede inferior (D2, D3 e aVF), de um modo geral os nitratos devem ser evitados, pois nestes pctes é comum a coexistência de IAM de VD, uma vez que a coronária direita é o vaso envolvido em ambos os tipos de infartos. O grande problema do infarto de VD é que o débito sistólico desta câmara é altamente dependente do retorno venoso pelas veias cavas, e o nitrato dilata a veia cava inferior reduzindo o retorno venoso. Assim, em portadores de IAM de parede inferior + IAM de VD o uso de nitratos pode desencadear um quadro de choque cardiogênico.
As arritmias ventriculares tbm não indicam, por si mesmas, o uso de nitrato. Não há evidências de que essas drogas, diretamente, suprimam ou evitem eventos elétricos malignos. Enfim, as principais indicações para o emprego de nitrato EV no contexto da síndrome coronariana aguda foram citadas na alternativa A, desde que, é claro, não existam francas contraindicações.
Reposta certa A.
Homem de 72 anos, diabético e hipertenso, com quadro de dor precordial em opressão associada a náuseas, com duração de 30 minutos ocorrida há 6h, chega ao serviço de emergência sem dor. Ao exame: BEG, corado, FC 84 bpm, PA 150x86 mmHg, MV+ bilateral s/ RA, RCR em 2T c/ BNF s/ sopros. Realizou ECG, que não mostrou alterações significativas, e dosagem de Troponina e CK-Mb com 9horas após o início da dor, com resultado dentro da normalidade. A hipótese diagnóstica e a conduta mais adequada para esse pcte:
a) Dor torácica a esclarecer. Alta hospitalar com investigação ambulatorial precoce através de exames não invasivos como a cintilografia de perfusão miocárdica ou o ecocardiograma sobre estresse.
b) Angina Instável. Iniciar medidas para síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento ST, internação em UTI/UCO e realizar cateterismo cardíaco.
c) Dor torácica a esclarecer, realizar o teste ergométrico como exame não invasivo antes das primeiras 12h, cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma sob estresse antes da alta hospitalar para definir conduta.
d) Angina instável. Iniciar medidas para SCA s/ supra-ST, internar em enfermaria e realizar cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma sob estresse para melhor estratificação do risco cardiovascular.
Vamos seguir uma linha de raciocínio:
1º Passo – Fatores de Risco: Homem de 72 anos + HAS + DM = Pcte com alto risco de doença arterial coronariana e ateroscleroes.
2º Passo – Anamnese: Dor torácica opressiva, iniciada ao repouso, associada a náuseas, duração de 30 minutos = Dor com característica TÍPICA DE ANGINA! Como constatamos marcadores de necrose miocárdica NORMAIS, definimos ANGINA INSTÁVEL!
3º Passo – Conduta: Internar o pcte em uma unidade coronariana, iniciar terapia anti-isquêmica e antitrombótica, estimando o risco da atual síndrome coronariana aguda (isto é, risco de morbimortalidade cardiovascular). Quando o pcte é de baixo risco, não há indicação de CATE, mas quando o pcte é “não-baixo” (intermediário ou alto), existe indicação da chamada estratégia invasiva precoce (CATE nas primeiras 48h do evento). Nosso pcte possui indicações de CATE, pois se trata de SCA de alto risco (dor em repouso com duração > 20min).
Logo, resposta B.
Um pcte de 25 anos de idade é admitido no OS com dor nprecordial de forte intensidade. Relata que é usuário de drogas ilícitas e que, horas antes do início dos sintomas, havia feito uso de cocaína em quantidade maior que o habitual. O ECG evidenciou isquemia miocárdica anterosseptal. Diante deste quadro, qual das drogas abaixo não está indicada na abordagem terapêutica inicial:
a) Nitroglicerina
b) Atenolol
c) Verapamil
d) AAS
Em usuários de cocaína que se apresentam com SCA, devemos evitar o uso de beta-bloq, uma vez que estes pctes podem apresentar vasoconstrição coronariana devido ao bloqueio dos receptores beta-2-coronarianos. Por que isso ocorre? Com o bloqueio beta-2 perde-se um importante estímulo VASODILATADOR, e assim a cocaína fica livre para agir sobre os receptores alfa (efeito simpatomimético), gerando vasoconstrição coronariana. O tto dos sintomas adrenérgicos deve ser feito inicialmente com benzodiazepínicos, como o diazepam 5mg EV, que pode ser repetido em intervalos de 5 min em caso de agitação psicomotora. A fentolamina, um bloqueador alfa-adrenérgico, é utilizada na dose de 1-5mg a cada 5-15minutos, sendo reservada para os pctes que se mantêm gravemente hipertensos mesmo com o uso dos benzodiazepínicos.
