Febre Reumática

Question 1

Epidemiologia da Febre Reumática.

Answer 1

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS IMPORTANTES

► Em geral, 30% dos pctes c/ FR aguda irão apresentar acometimento cardíaco nas próximas 2 décadas.

► Um paciente que necssite de cirurgia cardíaca hoje reflete um surto agudo de FR 20 ou 30 anos atrás, que, muito provavelmente, não foi diagnosticado corretamente ou foi assintomático.

► Existe uma multidão de pctes c/ FR aguda, assintomática ou não diagnosticada, que só procurará assistência médica depois de 1a 2 décadas, quando iniciarem os sintomas de insuficiência cardíaca decorrentes de suas valvopatias.

► F.R. APÓS AMIDALITE ESTREPTOCÓCICA?

• Apenas cerca de 3% dos indivíduos são predispostos a desenvolver FR após episódio de amidalite cstreptocócica.

Question 2

A resposta imune na fisiopatogênese da Febre Reumática.

Answer 2

Para saber mais sobre o Estreptococo: olhar meu resumo de Infectologia “Estreptococcias”.

► A RESP. IMUNE NA F.R.

A existência de processo autoimune na FR foi postulada após a observação de que as lesões no coração estavam associadas a anticorpos que reconheciam o tecido cardíaco. Kaplan confirmou,experimentalmente, que os
antissoros obtidos reconheciam tanto o tecido cardíaco, quanto o estreptococos. Dessa maneira, o mecanismo atualmente postulado para o desenvolvimento da FR envolve o mimetismo molecular entre proteínas do hospedeiro e do estreptococo. Anticorpos do hospedeiro dirigidos contra antígenos estreptocócicos também reconhecem as estruturas do hospedeiro, iniciando o processo de autoimunidade. Assim como acontece o reconhecimento cruzado humoral, há uma reação cruzada celular, com linfócitos T ativados com epitopos estreptocócicos passando a reconhecer epítopos próprios, causando uma agressão celular a tecidos próprios.

♦ OBS ♦

O papel dos anticorpos na FR parece ser mais significativo durante a fase inicial da FR, causando, entre outros quadros, artrite em decorrência de depósito de imunocomplexos nas articulações. Assim, as manifestações de artrite e coreia de Sydenham da FR estariam mais envolvidas com a resposta humoral, enquanto a cardite grave estaria relacionada à resposta celular.

♦♦ ATENÇÃO ♦♦

Essa diferença de resposta tbm é vista na clínica, pois apenas 5% dos pctes com cardite grave cursaram com coreia, enquanto, entre pacientes com cardite leve, 65% tiveram coreia de Sydenham.

Dessa forma, além da reação cruzada inicial, há uma apresentação continuada de aticorpos no local da lesão,contribuindo para uma amplificação da resposta imune.

► TODO PCTE C/ F.R. TEVE AMIDALITE ESTREPTOCÓCICA?

É importante notar que, em qualquer população, apenas 3 a 4% dos pacientes com amidalite estreptocócica podem desenvolver um surto agudo de FR. Dessa forma, para desenvolver FR, o individuo tem que, além de ter uma amidalite não tratada, possuir um substrato genético favorável ao desenvolvimento da FR.

► PERFIS DE RESPOSTA IMUNE

A clínica depende da resposta imune do pcte:

• Perfil Th1: Celular;
• Perfil Th2: Humoral.
• Perfil misto: Th1 + Th2 = Celular + Humoral.

Assim teríamos dois tipos básicos de manifestações da DR (Doença Reumática), uma predominantemente humoral, com manifestações como artrite e coreia e uma predominantemente celular, de diagnóstico mais dificil, que cursa com cardite e, mais raramente, nódulos subcutâneos.

Vale ressaltar que, frequentemente, observam-se os dois tipos de resposta no mesmo paciente, havendo concomitantemente manifestações humorais, como a artrite, e celulares, como a cardite.

• Por ex: Há relatos de pctes que desenvolveram coreia pura em surto inicial e em novo surto desenvolveram cardite grave, ou seja, tiveram um switch de resposta.

Esse fato poderia ser explicado por:

1. Exposição a uma variante de proteína M, que inicialmente determina resposta humoral mais acentuada e, em surto seguinte, resposta predominantemente celular por conta da exposição a antígenos de resposta celular presentes em cepas estreptocócicasdiferentes nos dois surtos.
2. Em decorrência da resposta imune que inicialmente pode reconhecer epítopos do estreptococo, chamados dedominantes, e que em um novo surto pela mesma cepa de estreptococo reconheceria um grande número de epítopos por um mecanismo conhecido como espalhamento de epítopos (epitope spreading)”, que direcionaria a resposta para o tipo Th1 (celular).

Question 3

Diagnóstico da Febre Reumática

Answer 3

A F.R. é uma doença autoimune sistêmica, e inclui manifestações:

• Neurológicas
• Cardiovasculares
• Osteoarticulares
• Cutâneas

Essas manifestações foram agrupadas por Jones em critérios maiores e menores para o diagnóstico da doença reumática em sua fase aguda.

Diag = 2 Maiores (ou 1 maior + 2 menores)

Excessão: como é o caso da coreia de Sydenbam, que isoladamente faz o diagnóstico de FR…

OBS MASTER → Na prática, raramente os critérios de Jones são aplicáveis, principalmente pq visam o diagnóstico de FR aguda e a maioria dos pctes procura atenção médica na fase crônica da doença.

► DIAGNÓSTICO TARDIO (RESTROSPECTIVO) É MUITO DIFÍCIL
Diagnósticos retrospectivos de PR podem ser extremamente difíceis, sobretudo se o quadro clinico foi de artrite pura, com pouca ou nenhuma sequela cardíaca. Em paciente sem qualquer história de FR, mas com sequelas cardíacas características de FR, como uma estenose mitral ou uma lesão mitroaórtica, pode-se fazer o diagnóstico presumido de FR com razoável segurança, podendo, inclusive, indicar profilaxia secundária em pacientes com sequelas cardíacas muito características de FR.

A coreia é exceção na FR, podendo ser facilmente diagnosticada, tanto na fase aguda, quanto rctrospcctivamentc, pelo seu quadro clinico bastante característico e também por ser uma doença estigmatizante, que raramente passa despercebida, levando sempre o paciente a procurar atenção médica.

► TODO PCTE C/ AMIDALITE ESTREPTOCÓCICA VAI TER F.R.?

É importante notar que, em qualquer população, apenas 3 a 4% dos pacientes com amidalite estreptocócica podem desenvolver um surto agudo de FR. Dessa forma, para desenvolver FR, o individuo tem que, além de ter uma amidalite não tratada, possuir um substrato genético favorável ao desenvolvimento da FR. Sendo assim, para o diagnóstico da FR não basta demonstrar que o paciente apresentou amidalite estreptocócica; é necessário comprovar as reações não supurativas subsequentes que caracterízam a FR.

Question 4

Critérios de Jones p/ o diagnóstico clínico da Febre Reumática?

Answer 4

Diag = 2 Maiores (ou 1 maior + 2 menores)

Excessão: como é o caso da coreia de Sydenbam, que isoladamente faz o diagnóstico de FR…

Question 5

Critérios ecocardiográficos p/ o diagnóstico da Febre Reumática

Answer 5

Recentemente a World Heart Federation propôs os critérios a seguir para o diagnóstico ecocardiográfico da FR.

[olhar tabela]

Question 6

A Estreptolisina A e a Febre Reumática

Answer 6

Um erro comum no diagnóstico da FR é a supervalorização dos níveis de antiestreptolisina-O (ASLO).

♦♦ ATENÇÃO ♦♦

Altos níveis desse anticorpo são um marcador de contato com estreptococos beta-hemolíticos, mas não são altamente sugestivos de FR.

Em um paciente com elevados títulos de ASLO, há 97% de chance de que ele não apresente FR, sendo incapaz de desenvolvê-la por não possuir substrato imunogenético favorável.

• Lembre-se: em qualquer população, apenas 3 a 4% dos pacientes com amidalite estreptocócica podem desenvolver um surto agudo de FR pois, para desenvolver FR, o individuo tem que, além de ter uma amidalite não tratada, possuir um substrato genético favorável ao desenvolvimento da FR.

Por fim, o ASLO não é exame de atividade inflamatória, como são o VHS ou a PCR e, assim, não serve como marcador de atividade da FR, devendo ser soliciiado apenas uma vez e sendo considerado inadequado como parâmetro de acompanhamento de pacientes com FR.

Question 7

Clínica da Febre Reumática

Answer 7

A F.R. é uma doença autoimune sistêmica, e inclui manifestações:

• Perfil Th1 Celular
  
  • Cardiovasculares
  • Cutâneas (nódulos subcutâneos)
• Perfil Th2 Humoral
  
  • Neurológicas
  • Osteoarticulares

► A CARDITE

A cardite é a mais grave das manifestações de FR, por deixar sequelas (cardiopatia reumática crónica).

A cardite é uma manifestação predominantemente celular e que, portanto, não soma-se a outros sintomas como artrite e/ou coreia (manifestação predominantemente humorais) dificultando o reconhecimento da doença.

♦ ATENÇÃO ♦

Outras manifestações celulares, como os nódulos subcutâneos, podem acompanhar a cardite, e por isso são classicamente marcadores de cardite grave.

♦♦ ATENÇÃO ♦♦

O uso precoce de AINES tbm pode dificultar o reconhecimento da cardite reumática, impedindo seu reconhecimento e tratamento adequados.

A cardite reumática pode ser classificada clinicamente em 3 tipos básicos:

1. FORMA AGUDA CLÁSSICA
   
   • É a forma mais rara de acometimento cardíaco da FR. afetando aproximadamente 1 a 3% dos pctes com diagnóstico de FR com acometimento cardíaco.
     
     • Geralmente pctes jovens!
   • Tipicamente, o paciente apresenta, entre 2-4 semanas após uma amidalite estreptocócica, um quadro de insuficiência cardíaca de rápida evolução.
     
     • Taquicardia
     • Aparecimento de sopros novos de
       regurgitação, como insuficiência mitral, insuficiência aórtica ou o sopro de Carrey-Coombs
     • Aumento na área cardíaca à radiografia de tórax.
     • ECG pode revelar bloqueio atrioventricular 1^o grau
     • Eco mostra, frequentemente:
       
       • dilatação de câmaras cardícas
       • função miocárdica no limite inferior
       • derrame pericárdico
       • espessamento pericárdico
     • Laboratoriais (marcadores de atividade inflamatória) bastante elevadas:
       
       • alfa-1 glicoproteína ácida
       • fração alfa-2 da eletroforese de proteínas
       • PCR
       • velocidade de hemossedimentação
2. FORMA ASSINTOMÁTICA CRÔNICA DO ADULTO
   
   • Essa é a forma mais frequente de apresentação clinica do acometimento cardíaco da FR.
   • São, em geral, pacientes > 20 anos, que procuram assistência médica por sintomas de insuficiência cardíaca decorrentes de sequelas valvares reumáticas.
     
     • A apresentação pode ser bastante tardia, sendo frequente o diagnóstico de pacientes com mais de 60 anos com sequelas reumáticas que não foram diagnosticados previamente.
     • É interessante notar que geralmente esses pacientes não têm história clinica de FR. O surto agudo foi provavelmente assintomático ou oligossintomático, não motivando o paciente a procurar assistência médica.
   • O paciente apresenta quadro insidioso de dispneia a esforços, relacionado não ao processo inflamatório, mas sim a consequências hemodinâmicas das sequelas reumáticas.
     
     • A descompensação cardfaca é devida às consequências hemodinâmicas das sequelas cardlacas, e não à atividade inflamatória.
3. FORMA DE RÁPIDA EVOLUÇÃO DA CRIANÇA
   
   • É uma variante da forma assintomática crônica do adulto!
   • Nessa forma de manifestação clínica de FR,a criança é levada a procurar assistência médica por sintomas de insuficiência cardíaca decorrentes de sequelas valvares reumáticas com importante repercussão hemodinâmica.
   • Assim como a forma crônica do adulto, a descompensação cardíaca se deve às consequências hemodinârnicas das sequelas cardíacas, e não à atividade inflamatória. Por esse motivo, esses pacientes também não se beneficiam de
     terapêutica anti-inflamatória, sendo tratados para a insuficiência cardíaca e frequentemente necessitando de correção cirúrgica da sequela valvar reumática.
   • Como o próprio nome declara, essa forma é observada em crianças e adolescentes que, em geral, têm história clínica de vários surtos de FR sintomáticos. Por baixa aderência à profilaxia secundária ou falha no diagnóstico de FR no surto inicial, esses pacientes ficam expostos a antígenos estreptocócicos repetidamente, tendo consecutivos surtos de FR. Os repetidos surtos reumáticos levam a graves sequelas valvarcs, com comprometimento hemodinâmico importante e necessidade de correção cirúrgica precoce, durante a infância e adolescência.

► A ARTRITE

• Classicamente, a artrite da FR é descrita como uma poliartrite migratória assimétrica de grandes articulações, com excelente resposta ao ácido acetilsalicllico.
  
  • Entretanto, esse quadro clássico é visto menos frequentemente, sobretudo pelo uso cada vez mais disseminado e precoce de anti-inflamatórios, antes mesmo que o diagnóstico de FR esteja estabelecido. A diminuição da frequência do quadro clássico fez com que nos critérios revisados de Jones conste como critério maior artrite, e não mais poliartrite migratória.
  • Então, o quadro típico é de uma artrite de grandes articulações, não necessariamente assimétrica ou migratória, no qual chama a atenção a desproporção entre dor e inflamação, com o paciente geralmente relatando intensa dor em articulação com sinais flogisticos frustros. A evolução é mais rápida em crianças e, em adultos, especialmente acima de 25 anos, a artrite pode ser crônica, com duração de até 8 ou 10 semanas, e de resposta mais difícil a anti-inflamatórios não hormonais.
• A artrite da FR surge, geralmente, de 2 a 4 semanas após a estreptococcia e tem duração de 2 a 4 semanas.
  
  • Ocasionalmente, a artrite pode surgir mais precocemente, até 1 semana após a infecção estreptocócica, o que levou muitos pesquisadores a denominar essa entidade clínica de artrite reativa pós-estreptocócica. Posteriormente, observou-se que muitos pacientes com esse quadro evoluíam para cardite, demonstrando que se tratava apenas de uma variante da doença reumática.

► MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS

• Amanifestação neurológica típica da FR é a coreia de Sydenham.
  
  • Consiste na triade de movimentos involuntários, labilidade emocional e hipotonia.
• Manifestação tipicamente humoral, a coreia em geral tem inicio tardio, ocorrendo entre 1e 6 meses após a infecção estrcptocócica, motivo pelo qual pacientes com coreia raramente têm história característica de estrcptococcia.
• Em geral afeta crianças predominantemente do sexo feminino, e cm adultos afeta quase que exclusivamente mulheres.
• Em nosso meio, a forma mais comum de coreia é a hemicoreia, em que os sintomas são restritos a um hemicorpo.
• Os movimentos coreicos são exacerbados com estresse emocional e desaparecem com o sono.
• ♦ ATENÇÃO ♦
  Uma manobra valiosa em diferenciar a coreia de outros quadros consiste em solicitar em voz firme que o paciente pare de movimentar o membro afetado pela coreia. Caso se trate de um paciente com coreia, seu nível de ansiedade vai aumentar diante da solicitação e. como os movimentos são involuntários, é possivel observar uma exacerbação nos membros. Ao contrário,caso se trate deoutros quadros, especialmente conversivos, é provável que, diante da solicitação, os movimentos diminuam ou mesmo cessem. Clinicamente, outro aspecto importante é a presença
  de movimentos involuntários e fasciculação de língua, que na coreia é relatada como “língua em saco de vermes”.
• ♦♦ ATENÇÃO♦♦
  Há outras manifestações neurológicas que ocorrem após estreptococcias, conhecidas coletivamente como PANDAS, ou seja: transtorno obsessivo-compulsivo e tiques relacionados à estreptococcia. Ainda não se sabe se o PANDAS seria uma entidade isolada ou apenas uma manifestação atipica da coreia da FR.

► MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS

• As manifestações cutâneas da FR são raras em nosso meio, embora sejam caract.erlsticas da doença.
• Os nódulos subcutâneos são formações com diâmetro médio de 1 cm que surgem em superficies extensoras, sobre tensões e em couro cabeludo, sendo manifestações celulares, são marcadores de cardite grave.
• O eritema marginatum é uma manifestação raríssima em nosso meio, de fundo humoral, e caracterizado por máculas róseas, confluentes com bordas eritcmatosas e centro claro, cm regressão. São confluentes, não pruriginosas e sem descamação, motivos pelos quais raramente são percebidos pe.lo paciente. Em geral, ocorre em tronco e raiz de membros (chamada classicamente de região de traje de banho.