Sepsis neonatal Flashcards
Clasificación de la sepsis neonatal
Temprana: primeras 72horas (hasta 7 días de vida según algunos)
Tardía: después de las 72h.
Frecuencia de la sepsis neonatal
2,202:100,000, mortalidad de 11-19%, más alta en RNPT, es la tercera causa de muerte neonatal junto con la meningitis.
Factores de riesgo para sepsis neonatal temprana
Falta de cuidado prenatal, RNPT, bajo peso, antecedente de infección por S. agalactiae en hijo previo y/o colonización materna por este, bacteriuria o infección del embarazo actual, RPM >18h, fiebre intraparto >38°C, corioamnionitis, antibióticos maternos (por infección confirmada, sospecha durante el TDP o administrados 24h antes y despues del parto), infección en el otro gemelar y obesidad materna.
Factores de riesgo para sepsis neonatal tardía
Cateterismo prolongado, ventilación mecánica, falta de alimentación enteral, hiperalimentación enterocolitis, NPT prolongada, necrosante u otras, IgG basal baja, RN de peso bajo, hospitalización prolongada, conducto arterioso permeable y colonización materna por S. agalactiae (serotipo III).
Agente etiológico de la sepsis neonatal
- Temprana: vertical, ascendente. Microbiota de la madre (S. agalactiae, E. coli, Klepsiella spp. L. monocytogenes, haemophilus influenzae)
- Tardía: nosocomial, Gram positivos (S. epidermidis, S. aureus, S. pneumoniae) > Gram negativos (Klepsiella, serriata, Pseudomona, E. coli).
- Otros: Candia en RN <1,500g y E. coli en RNPT.
Cuadro clínico de la sepsis neonatal
Los que tienen mayor VPP son la dificultad para alimentarse, cambio en el nivel de actividad (hipoactivo o irritabilidad), temperatura axilar >37.5°C o <35.5°C, taquipnea >60 rpm, cianosis, disociación toracoabdominal, quejido y convulsiones.
Criterios para tomar hemocultivos por sepsis neonatal
Justifican la toma de hemocultivos e inicio de antibióticos empíricos si tiene 3 o mas.
- Neurológico: Convulsiones, somnolencia o inconciencia, disminución de la actividad o abombamiento de la fontanela.
- Respiratorio: taquipnea, cianosis central, quejido y tiraje torácico grave.
- Cardiovascular: llenado capilar >3s, palidez, aspecto marmóreo, diferencia entre la T central y periférica >2°C, pulso rápido y débil.
- Digestivo: vómito, distención, ictericia, dificultad para alimentarse e intolerancia alimentaria.
- Dermatológico: pústulas y eritema periumbilical o purulencia.
- Musculoesquelético: edema o eritema que recubre huesos o articulaciones e hipotonía.
- Otros: Temperatura de 38°C o <36°C, acidosis metabólica o déficit de base >10mmol/L y disminución del gasto urinario.
Diagnóstico laboratorial de sepsis neonatal
- Hemocultivo: estándar de oro, antes de iniciarse antibiótico y posterior para evaluar respuesta.
- BH: Escala de Rodwel= leucocitosis o leucocitopenia, neutrofilia o neutropenia, índice neutrófilos I/T >0.2, trombocitopenia, alteraciones degenerativas en neutrófilos, aumento de bandas.
- Reactantes de fase aguda: PCR >10 mg/dL (antes de iniciar antibióticos y 18-24h después) y PCT >0.5-3ng/dL (sirven para descartar el diagnóstico y seguimiento). La IL6 y 8 se usan más para investigación.
- Punción lumbar: antes de iniciar antibióticos cuando se sospecha meningitis. En quienes ya iniciaron antibiótico realizar cuando la PCR es >10mg, >1 cultivos positivos y no responde al tratamiento. No realizar en asintomáticos (solo factores de riesgo) o si solo tienen dificultad respiratoria.
- Urocultivo: tomarse en sepsis nosocomial, suprapúbica o con sonda.
Estudio de gabinete para sepsis neonatal
Rx de tórax o aspirado bronquial a criterio si hay datos respiratorios.
Tratamiento de la sepsis neonatal
Ayuno, SNG PRN, NPT.
En la sepsis temprana ampicilina (100-150 mg/kg/dosis cada 12 horas) con un aminoglucósido (gentamicina o amikacina) o cefalosporina de tercera generación (cefotaxima) se segunda línea.
En caso de gramnegativos dar cefepima, cefotaxima o carbapenémicos.
Para MSSA dar dicloxacilina + gentamicina y para MRSA vancomicina. En casos resistentes al tratamiento estándar dar amikacina o piperacilina con tazobactam en monoterapia.
Para infecciones asociadas a cuidados de la salud dar cefalosporinas 3-4G (cefotaxima y cefepima), carbapenémico o vancomicina en oxacilina resistentes.
Duración del antibiótico en sepsis neonatal
Se da por 7-10 días (independientemente del resultado del hemocultivo) si permanece la sospecha y no hay meningitis. Suspender entre las 36-72h en caso de tener baja probabilidad clínica. Si se van a usar >36h se debe revalorar cada 24h la suspensión (PCR normal, cultivos negativos, sospecha de sepsis sin sustento y mejoría clínica).
Tratamiento por sepsis neonatal por hongos
En caso de hongos anfotericina B liposomal o de dispersión coloidal> fluconazol, en UCIN con alta incidencia >10% se puede hacer profilaxis con fluconazol.
Indicaciones de pentoxifilina
Considerarse la pentoxifilina en RNPT con sepsis, no usar factores estimulantes de colonias y probióticos como profilácticos.
Sustancias que previenen la sepsis tardía
La lactoferrina o lecha materna pueden prevenir la sepsis tardía.
Complicaciones de la sepsis neonatal
Muerte prematura y alteraciones neurológicas. A corto plazo son choque séptico, meningitis, enterocolitis necrosante, SDR, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y disfunción orgánica múltiple. A largo plazo son alteraciones del neurodesarrollo, sordera o hipoacusia, alteraciones de la visión, ceguera y DBP.
Como y a quien se le da tratamiento por colonización por EGB
Cultivo rectovaginal de la madre a las 35-37 SDG y si es positivo para EGB se da penicilina o ampicilina 3-4 horas antes del parto o si tiene el antecedente de un hijo con infección por EGB, bacteriuria en cualquier trimestre del embarazo, que no se haya realizado cultivo, RPM >18 horas, parto pretérmino, fiebre durante el parto.
Diagnóstico de choque séptico neonatal
Cuadro de hipotermia/hipertermia, alteración del estado de alerta, vasodilatación periférica (choque caliente) o vasoconstricción con >2s de llenado capilar (frío), FC <90lpm o >160lpm.
La característica más común es la acidosis metabólica con disminución de HCO3 y aumento del lactato. Solicitar BH (anemia), QS (alteraciones de la glucosa, aumento de transaminasas y bilirrubinas, hiperkalemia), tiempos alargados, grupo y Rh, cultivo de LCR, orina u otro foco potencial.
Tratamiento del choque séptico
Se divide en el que se da en urgencias en los primeros 15 minutos y en UCIN en los primeros 60 minutos, se asegura la vía aérea, acceso IV/IO y monitoreo de FR, trabajo respiratorio, FC, llenado capilar, coloración de piel, pulsos, temperatura y estado de alerta.
Iniciar PGE1 hasta descartar una cardiopatía dependiente de conducto (hepatomegalia, cianosis, soplo cardíaco, diferencia de TA e intensidad de pulsos entre extremidades superiores e inferiores).
SS0.9%/Ringer con bolos de 10mL/Kg para 15-20 minutos, máximo de 40-60mL/Kg (3-4 cargas), vigilar la sobrecarga (taquicardia, aumento del trabajo respiratorio, estertores, desaturación y hepatomegalia), si no se alcanzan las metas se considera refractario a líquidos.
Los vasopresores se inician en los primeros 60 minutos (UCIN) posteriores a la reanimación con dopamina (primera línea) combinada con dobutamina. Si no responde iniciar adrenalina, es de primera línea en el choque frio.
Indicaciones de hidrocortisona en pacientes con choque séptico
La hidrocortisona se debe agregar en caso de insuficiencia suprarrenal, considerar en los refractarios a líquidos y terapia vasoactiva, pero no rutinariamente. A los que no responden rápidamente a los bolos se les debe colocar CVC, línea arterial y catéter vesical para monitoreo hemodinámico.
Tratamiento del choque frio refractario a aminas
Monitorizar con presión de perfusión (ΔSaO2 preductal y posductal >5%, SvCO2 <70%, flujo de vena cava superior <40mL/Kg/min y gasto cardiaco <150ml/Kg/min) si la TA es normal optimizar la volemia y agregar milrinona o imrinona, si hay hipotensión iniciar NO inhalado o iloprost/adenosina IV o milrinona/adenosina IV.
Tratamiento del choque caliente refractario a aminas neonatal
Choques calientes refractarios a aminas se tratan con vasopresina (terlipresina). Si hay mala función del ventrículo izquierdo con TA normal dar nitrovasodilatadores, inhibidores de la fosfodiesterasa III (milrinona o imrinona) o adrenalina.
Indicaciones para transfundir en caso de choque séptico neonatal
Transfundir con una Hb <12g/dL. Para la HTP persistente usar NO.
Causas y tratamiento del choque séptico refractario a aminas
En choque refractario a catecolaminas sospechar una causa subyacente como enfermedad cardíaca obstructiva o cianótica, ducto arterioso permeable, errores del metabolismo, derrame pericárdico, neumotórax, anemia, hipoadrenalismo e hipotiroidismo.
Dar un tratamiento especifico, si se excluyen dar ECMO.
