Membrana hialina (SDR 1) Flashcards
¿Qué es el SDR tipo 1?
Enfermedad caracterizada por inmadurez del desarrollo anatómico y fisiológico pulmonar del RNPT, principalmente por deficiencia de surfactante que causa atelectasias difusas e inadecuado intercambio gaseoso.
Frecuencia del SDR 1
Frecuencia del 15-50%, incidencia de 0.8-4.4% en UCIN. Es más común en RNPT, 60-80% en <28SDG y 15-30% con >37 SDG (Nelson).
Factores de riesgo para SDR 1
Los más importantes son • Hipotermia • Asfixia perinatal • Fetopatía diabética • No haber recibido esteroides prenatales • Ser hombre
- RNPT
- Cesárea
- AHF de SDR en hermanos
- Eritroblastosis fetal
- Segundo gemelar
- Hemorragia materna previa al parto.
Factores de disminuyen el riesgo de SDR 1
Hijos de madres con hipertensión crónica o asociada al embrazo, adictas a la heroína, RPM y con la administración de maduradores pulmonares.
Etiología del SDR 1
Déficit de surfactante. Se sintetiza en los neumocitos tipo II que se diferencian entre la semana 24 y 34. Su síntesis depende del pH, temperatura y perfusión.
La deficiencia se debe a la falta de maduración (RNPT), hipotermia, isquemia, meconio, déficit hereditario de las proteínas SP-B y SP-C y hemorragia pulmonar con destrucción de neumocitos.
Fisiopatología del SDR 1
Aumenta la tendencia de colapso alveolar, se reduce la distensibilidad de los pulmones y hay reducción del volumen residual pulmonar.
Aumenta el espacio muerto fisiológico produciendo hipoxia, hipercapnia y acidosis, estos producen vasoconstricción de los vasos pulmonares produciendo un cortocircuito de derecha a izquierda.
Cuadro clínico del SDR 1
Dificultad respiratoria a los pocos minutos del nacimiento como taquipnea, los signos del Silverman, polipnea, cianosis. Ruidos respiratorios normales o disminuidos, hay soplo tubárico.
Sin tratamiento puede haber hipotensión, progresión de la cianosis y palidez con disminución del quejido. La respiración irregular y apneas son datos ominosos. Las manifestaciones alcanzan un máximo a los 3 días y se obtiene una mejoría gradual.
Diagnóstico de SDR 1
Clínica, hallazgos radiográficos, valores gasométricos y de equilibrio acido base.
- Gasometría arterial: hipoxemia e hipercapnia (PaO2<50 mmHg a aire ambiente o necesidad de O2 para lograr una PaO2 >50 mmHg).
- Prueba de aspirado gástrico: en los primeros 30 min de vida a aquellos con dificultad respiratoria progresiva, peso <1,500 gr. A 1mL se le agrega 1mL de etanol al 95% y se agita, es negativo si no formación de burbujas aumenta la probabilidad de SDR, dudosa si solo se forma una corona en el borde del tubo y posible si hay burbujas en toda la superficie (indica que hay surfactante).
- Perfil pulmonar (relación lecitina-esfingomielina): >2
- Radiografía de AP tórax: a todo RNPT con dificultad respiratoria en las primeras 8 horas de vida. Tiene un aspecto retículo/granular difuso bilateral con imagen de vidrio esmerilado, broncograma aéreo y disminución de la expansión pulmonar (<7 espacios intercostales anteriores).
Clasificación radiográfica del SDR 1
I/leve: puede pasar como normal, imagen reticulogranular muy fina, broncograma aéreo discreto que no sobrepasa la imagen cardiotimica y transparencia pulmonar conservada
II/moderada: la más clásica, imagen reticulogranular en todo el campo pulmonar, broncograma aéreo muy visible que sobrepasa la silueta cardiaca, transparencia pulmonar disminuida y disminución del volumen pulmonar.
III/grave: imagen reticulogranular muy difusa con nódulos confluentes, broncograma aéreo más visible, se ocupan bronquios de 2do y 3er orden, transparencia pulmonar disminuida, se distinguen límites de la silueta cardiaca y disminución del volumen pulmonar.
IV/Muy grave: imagen en vidrio esmerilado, no se distingue la silueta cardiaca ni hemidiafragmas, puede observarse broncograma aéreo y ausencia de aire pulmonar
Metas del tratamiento del SDR 1
SaO2 88-94%, PaO2 >50mmHg y FiO2<40%, temperatura de 36.1-37°C y evitar la hipotermia
Maduradores pulmonares e indicación en SDR 1
Dexametasona (menos hemorragia periventricular)> betametasona, se recomiendan a todas las mujeres con un trabajo de parto pretérmino con probabilidades de dar a luz en plazo de 1-7 días
Beneficios del uso de maduradores pulmonares
- Reducen la muerte global de muerte neonatal
- La incidencia de SDR
- La incidencia de hemorragia intraventricular y leucomalacia.
- La incidencia de enterocolitis necrosante
- Necesidad de soporte respiratorio y admisión a UCIN
- Infecciones sistémicas en las primeras 48 horas de edad.
- Incidencia de HIV grave
- Retrasos del desarrollo neurológico
Indicaciones para el uso de CPAP nasal profiláctico
RN >1,500gr que inicien con manifestaciones de dificultad respiratoria y factores de riesgo, disminuye la necesidad de ventilación mecánica. Usar en RN que hayan recibido surfactante de rescate y requieran una PIP >18 cmH2O, FIO2 <40% para una PaO2 >50 mmHg. En <1500 gr se relaciona a mayor incidencia de displasia broncopulmonar, hemorragia peri e intraventricular y muerte.
Beneficio del uso temprano de VPP seguido de CPAP
Disminuye el riesgo de intubación en las primeras 72 horas, de DBP. Usar puntas bi-nasales con una presión mínima de 5-6 cmH2O. Reduce el cierre de los alveolos, mejora la CRF y el equilibrio ventilación/perfusión.
Indicación para asistencia ventilatoria
RNPT que requieran reanimación avanzada sin respuesta, dificultad respiratoria progresiva, que no logren una SaO2 entre >88% o una PaO2 >50 mmHg a pesar de la CPAP. Deben mantenerse con ventilación convencional aquellos a quienes se les administró surfactante y requieran una presión inspiratoria máxima >18cmH2O, FiO2 >50%, PaCO2 >60 mmHg y un pH<7.25. Usar la ventilación de alta frecuencia oscilatoria en caso de que la convencional fracase o haya enfisema intersticial.
Indicaciones para el retiro de la asistencia ventilatoria
Presión media de la vía aérea sea de 6-7 cmH2O, PIP <15, ciclado <20 por minuto, FIO2 <40 y esfuerzo respiratorio adecuado. Sin pruebas de tolerancia, pasar a CPAP.
Parámetros iniciales de asistencia ventilatoria en RN que recibieron surfactante
PIP: 15-20 cmH2o PEEP: <5 cmH2O FIO2: 30-50% FR: 30-50 rpm TI: 0.3-0.4 s
Parámetros iniciales de asistencia ventilatoria en RN que no recibieron surfactante
PIP: suficiente para mover el tórax PEEP: 5-7 cmH2O FIO2: 50-80% FR: 30-60 rpm TI: 0.3-0.4 s
Metas de SaO2 y PaCO2 en un paciente con asistencia ventilatoria por SDR 1
Mantener una SaO2 de 88-95% (PaO2 50-70mmHg) para evitar retinopatía del RN, PaCO2 de 45-55 mmHg (la hipocapnia <35 mmHg se relaciona a DBP, leucomalacia y secuelas neurológicas).
Composición del surfactante y tipos
Está formado por 70-80% de fosfolípidos y el principal es el dipalmitoilfosfatidilcolina.
Hay 2 tipos, sintéticos (sin proteínas) y naturales (porcino y bovino). Los naturales reducen las fugas pulmonares y mortalidad, son los de elección. El porcino mejora la oxigenación más rápido, reduce la duración del tratamiento con O2, ventilación mecánica y de otras dosis en comparación con el bovino.
Dosis e indicaciones del surfactante
La dosis inicial es de 200 mg/kg intratraqueal seguido de dos dosis de mantenimiento de 100 mg/kg.
Se debe administrar en RN intubados con SDR y SAM con FiO2 >50%. Es útil en hemorragia pulmonar, neumonía neonatal e hipoplasia pulmonar por hernia diafragmática.
RNPT <30SDG, sin respuesta al CPAP profiláctico, que requieran una FIO2 >40%, no alcanzan una SaO2 de 90% y/o PaO2>50mmHg
Se administrará una dosis temprana (rescate) en las 2 primeras horas de vida en aquellos RNPT con factores de riesgo y signos clínicos de SDR. Una segunda (6-12h después) y hasta tercera dosis (12h después) si hay evidencia de SDR con FiO2 >50% y una presión media de vía aérea >7 cmH2O o una PPC >6 cmH2O para mantener una PaO2 >50 mmHg
Dosis profilactica y de rescate del surfactante
Profiláctica: RNPT <30 SDG, después de la reanimación 10 a 30 minutos (primeros 15 minutos) después del nacimiento.
Rescate: cuando el SDR está establecido, la administración de rescate temprano se da en las primeras 2 horas de vida y el tardío dentro de las primeras 12 horas de vida.
Beneficios del uso temprano de surfactante en SDR 1
Previene muerte, neumotórax, enfisema pulmonar intersticial y displasia broncopulmonar.
Manejo de líquidos y alimentos en el SDR 1
Evitar la deshidratación y pérdida de peso >10-15% en los primeros 5 días disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante, DBP, persistencia de conducto arterioso con repercusión hemodinámica, hemorragia interventricular y muerte.
RN con MBPN (muy bajo peso) y sin aporte nutricional tienen trastornos metabólicos graves por lo que se debe instaurar NPT dentro de las primeras 24 a 48 hrs de vida. • Líquidos no <100 ml/kg/día • Carbohidratos de 10g/kg/día • Proteínas 2-2.5 gr/kg/día • Lípidos 0.5-1 g/kg/día
Bolos de 20 ml/kg/día cada 1-3 horas por 72 horas y aumentar volúmenes. Iniciar con leche materna o fórmula para prematuro.
