Sepsis Flashcards
Qué es la sepsis?
Respuesta sistémica exagerada y deletérea ante un foco infeccioso
Qué dos variables clínicas ocasiona la sepsis?
1) Sepsis: Afección sistémica asociada a foco infeccioso
2) Sepsis severa: Disfunción aguda de uno o más órganos/sistemas o hipoperfusión
3) Choque séptico: Hipotensión refractaria a cristaloides
4) Hipoperfusión inducida por Sepsis: Hipotensión, lactato elevado u oliguria
5) Falla orgánica múltiple: >2 fallas orgánicas
Cuál es la sintomatología de la sepsis?
Fiebre o hipotermia (>38°C o <36°C) FC >90 lpm Taquipnea TA <90/<70 o descenso de sistólica >40mmHg Alteración del estado mental Glucosa >140mg/dl (en px sin DM) Hipoxemia Oliguria <0.5 mL/Kg/hr por >2hrs con adecuado aporte hídrico
**Pueden tener poca sintomatología pero al menos dos se considera datos de afección sistémica
Cuáles son los datos de disfunción orgánica en sepsis?
Lesión renal aguda (Creatinina >0.5mg/dl) Coagulopatía (INR >1.5 o TTP >60) Íleo Trombocitopenia <100,000 Elevación de Bilirrubinas >4mg/dl Lactato elevado >1 mmol/L Llenado capilar retardado
Cuáles son las manifestaciones clínicas de falla orgánica en sistema cardiovascular y respiratorio?
Cardiovascular:
- PAS <90 por >1 hr con adecuado aporte de soluciones o >90 con el uso de aminas
- Taquicardia, arritmias o paro cardiaco
Respiratorio :
- PaO2/FiO2 >200
- SpO2 <90%
- Taquipnea
- Necesidad de ventilación mecánica
Cuáles son las manifestaciones clínicas de falla orgánica en sistema renal y neurológico?
Renal:
- Uresis <0.5 ml/kg >1hr con adecuada hidratación
- Elevación de creatinina
- Oliguria, anuria o necesidad de hemodiálisis
Neurológico:
- Alteración del estado de consciencia
- Psicosis
- Delirium
- EEG anormal
Cuáles son las manifestaciones clínicas de falla orgánica en sistema gastrointestinal y hepático?
Gastrointestinal:
- Hemorragia GI
- Isquemia intestinal
- Pancreatitis aguda
- Elevación de amilasa/lipasa
- Intolerancia a la vía oral
Hepático:
- Elevación de bilirrubinas, AST/ALT, FA y DHL
- Hipoalbuminemia
- Ictericia
- Asterixis
Cuáles son las manifestaciones clínicas de falla orgánica en sistema endócrino y hematológico?
Endócrino:
- pH <7.3
- Hiperglucemia
- Hipertrigliceridemia
- Hipoalbuminemia
Hematológico
- Leucocitosis/leucopenia
- Prolongación de TP e INR
- Incremento de Dímero D
- Bandas >10%
- Incremento de PCR y Procalcitonina
Cuál es el porcentaje de mortalidad en norteamérica por sepsis?
28-50%, según gravedad
Qué pacientes tiene mayor riesgo de sépsis?
<1 año >65 años (65%) Inmunocomprometidos Pacientes con heridas o traumatismos Pacientes sometidos a procedimientos invasivos Pacientes hospitalizados
Qué dos sustancias contribuyen al estado de choque o hipoperfusión en sepsis?
Producción excesiva de Oxido nítrico
Disminución en los niveles de Vasopresina
Con que tipo de microorganismos se producen exotoxinas con mayor frecuencia?
Gram positivos (estafilococo y estreptococo)
Que reacción ocasionan las exotoxinas en el cuerpo en sepsis?
funcionan como superantígenos, uniendose a HLA y Lf T, iniciando liberación masiva de citocinas inflamatorias como:
- TNF alfa
- IL 2, 6, 8 y 10
- Factor activador de plaquetas
- Interferón gamma
Qué ocasiona la disfunción endotelial en sepsis?
Coagulopatía a nivel microvascular
Disfunción orgánica
Por qué se da la hipotensión en sepsis?
- Redistribución de fluidos
- Alteración metabólica en la regulación de tono vascular
- Formación de terceros espacios
- Liberación de mediadores vasoactivos
Por qué se da el estado hiperdinámico en sepsis?
- Perdida de resistencias vasculares periféricas
- Incremento de gasto cardiaco por aumento de FC y posterior afección miocárdica sistólica o diastólica (40% de px)
Cuál es la causa más común de choque que cursa con vasodilatación (estado hiperdinámico)?
Sepsis
Qué porcentaje de pacientes con sepsis cursan con lesión pulmonar aguda?
40%
Qué porcentaje de pacientes con sepsis cursan con encefalopatía séptica?
70%
Cuáles son los síntomas más comunes de la encefalopatía séptica (secundaria a sepsis)
- Estado confusional agudo o delirium (85%)
- Asterixis
- Temblor
- Mioclonias multifocales
Qué porcentaje de pacientes inmunocomprometidos presentan sepsis secundaria a infección micótica ?
5-20%, principalmente cándida
Cuales son los dos sitios de infección primaria más asociados a sepsis?
Pulmonar y Abdominal
Qué tipo de bacterias deben sospecharse en sepsis?
Gram positivos, pero en caso de infección abdominal o de tracto urinario sospechar gram negativo
Qué porcentaje de pacientes desarrollan falla suprarrenal secundaria a sepsis (adrenalitis infecciosa), y que microorganismos suelen provocarla?
30-50%
Generalmente provocada por:
-N. Meningitidis
-M. Tuberculosis
Qué patologías y patógenos suelen ocasionar sepsis en el embarazo?
Patologías como corioamnioitis, endometritis y abortos sépticos por microorganismos aeróbios gram negativos (e.coli, enterococos, peptostretococos y bacteroides)
Qué diferencia hay en la presentación clínica de sepsis en el embarazo?
Por el estado hipervolémico del embarazo, las complicaciones más frecuentes son las respiratorias y no las hemodinámicas.
Cuándo deben tomarse cultivos (sangre, expectoración, orina, etc) en sepsis?
En cuanto se proponga el diagnóstico de sepsis (primeros 45 mins), antes de iniciar terapia antimicrobiana
Cómo deben tomarse los hemocultivos en caso de sospechar sepsis por infección de catéter?
De catéter central y periféricos por punción y considerar retiro de acceso venoso
Qué biomarcadores, aunque aún en estudio, resultan prometedores en sepsis?
PCR y prolactina: Aún en estudio, ayudan a diferenciar sepsis de otros estados inflamatorios
Procalcitonina: se eleva 6 hrs de iniciado el cuadro y se relaciona con severidad y curso de la enfermedad
Lactato: en pacientes normotensos su elevación es indicador de hipoperfusión (no tan especifico en hepatopatas y nefrópatas)
Qué estudios de imagen puede apoyarnos en la identificación del sitio de origen infeccioso de la sepsis?
RX de toracoabdominal, ultrasonido y tomografía
Cuáles son los diagnósticos diferenciales de sepsis?
1) SIRS (Sx de Respuesta Inflama. Sistémica)
- Quemaduras
- Trauma
- Insuf. Suprarrenal
- Pancreatitits
- TEP
- SICA
- Hemorragia oculta
- Tamponamiento cardiaco
2) Hipoperfusión y fiebre:
- Tormenta tiroidea
- Hipertermia maligna
3) Vasodilatación generalizada:
- Anafilaxia
A pesar de que el antibiótico es fundamental en el manejo de sepsis, cuál es la piedra angular del manejo inicial y porque?
La reanimación o administración cuantitativa de soluciones parenterales como cristaloides
Modula el estado inflamatorio, disminuyendo la producción de mediadores inflamatorios (TNF alfa, IL-8 y 1B) y aumenta citocinas antiinflamatorias ( IL-10)
Por lo que mejora estado hemodinámico, perfusión tisular, función endotelial, fiebre, cascada inflamatoria e interacción de células circulantes.
Cual es el manejo adecuado con cristaloides en sepsis?
De preferencia solución salina 0.9% a 30mL/kg/hr
Qué tipo de soluciones deben evitarse en la reanimación de sepsis severa o choque séptico?
Coloides o gelatinas
En qué pacientes se considera el uso de albúmina en el manejo inicial de sepsis?
En aquellos que requieren altas cantidades de soluciones cristaloides.
Cuáles son las metas en las primeras 6 hrs con reanimación con soluciones?
1) PVC 8-12 mmHG
2) PAM >65mmHg
3) Gasto Urinario >0.5 ml/kg/hr
4) Saturación venosa de VCS >70%
Cuándo deben iniciarse vasopresores en el manejo de sepsis?
Cuando no es posible alcanzar una PAM >65 mmHg con puras soluciones
Cual es el vasopresor de primera elección en sepsis?
Norepinefrina
*Vasopresina puede agregarse en caso necesario, pero nunca es primera opción
Qué manejo se le da a la hiperglucemia secundaria a sepsis?
Administración de insulina regular IV, con control glucémico cada 1-2 hrs inicialmente y al estabilizarse cada 4 hrs
Cuáles son las metas de glucemia en sepsis?
110-180mg/dl
Cual es la única circunstancia bajo la que está justificada la administración de hidrocortisona en sepsis?
Cuando el paciente no responde a la administración de soluciones y vasopresores y se sospecha de falla suprarrenal.
A qué dosis se usa la hidrocortisona en sepsis cuando se sospecha de falla suprarrenal?
200mg/día en infusión continua
Cuánto tiempo debe durar la antibioticoterapia en sepsis?
Mínimo 7-10 días
Qué antibioticoterapia empírica se recomienda en sepsis por Neumonía?
NAC:
1) Cefalosporina 3a gen + fluoroquinolona o macrólido
2) Piperacilina/tazobactam + fluoroquinolona o macrólido
NIH
1) Ceftazidime 2gr IV c/8hrs
2) Gentamicina 1.5mg/kg IV c/8hrs + macrólido
3) Ciprofloxacino + vancomicina
Qué antibioticoterapia empírica se recomienda en sepsis por infección abdominal?
1) Metronidazol 500mg c/8hrs + Gentamicina 1.5mg/kg c/8hrs + Ampicilina 2gr c/4hrs IV
2) Imipenem
3) Piperacilina/tazobactam + gentamicina o clindamicina
Qué antibioticoterapia empírica se recomienda en sepsis por infección urinaria?
1) Gentamicina 1.5mg/kg c/8hrs + ampicilina 2gr c/4hrs IV
2) Cefalosporina 3ra gen + gentamicina
Qué antibioticoterapia empírica se recomienda en sepsis por meningitis bacteriana?
1) Ceftriaxona 2gr IV c/12 hrs
2) Ampicilina 3gr IV c/ 6hrs en >50 años
3) Cocos Gram:
- Positivo: Vancomicina
- Negativo: Penicilina G
4) Bacilos Gram:
- Positivo: Ampicilina + Aminoglucosido
- Negativo: Cefalosporina 3ra gen + Aminoglucosido
Qué antibioticoterapia empírica se recomienda en sepsis por bacteremia primaria?
1) Cefotaxima 2gr IV c/6hrs
2) Ceftriaxona 2gr IV c/8 o 12 hrs
3) Gentamicina
4) Imipenem
5) Piperacilina-Tazobactam
Qué esquema antibiótico se recomienda en pacientes con SIDA y sepsis?
1) Cefepime 2gr IV c/8hrs
2) Piperacilina/tazobactam 3.4gr IV c/4hrs
3) Alérgicos a betalactamicos: ciprofloxacino 400mg o levofloxacino 750mg + vancomicina 15mg/kg IV c/12hrs
Qué esquema antimicótico se recomienda en pacientes con sepsis y sospecha de infección micótica?
1) Caspofungina 70mg inicialmente y posterior 50mg/día
2) Anfotericina B
A grandes rasgos que esquema antibiótico se recomienda en pacientes sin comorbilidades inmunológicas con sepsis?
1) Piperacilina-Tazobactam 3.4gr IV c/4-6hrs
2) Imipenem 500mg IV c/6hrs
3) Cefepime 2gr IV c/12 hrs
4) Alergicos a betalactámicos: ciprofloxacino 400mg o levofloxacino 750mg IV c/12 hrs
**En caso de acceso vascular permanente agregar vancomicina 15mg/kg IV c/12hrs
Qué escalas suelen usarse para valorar mortalidad en sepsis?
Apache II
SAPS II
SOFA
Según la clasificación de SOFA cuál es la mortalidad de un pacientes con sepsis?
1) Sin falla orgánica: 9%
2) Falla en 1 órgano/sistema: 22%
3) Falla en 2 órganos/sistemas: 38%
4) Falla en 3 órganos/sistemas: 69%
5) Falla en >4 órganos/sistemas: 83%
