Sepsis Flashcards
Epidemiologia
- Es frecuente
- Incidencia ha aumentado en los últimos años x aumento de los factores de riesgo
- Es grave –> 1era CAUSA DE MUERTE EN PX CRITICO NO CORONARIO
- Es tiempo dependiente
Factores de riesgo
- Bacteremia
- Edad avanzada (más de 65 años)
- Inmunosupresion
- Infecciones por organismos multirresistentes
- Cancer
- DM
- Obesidad
- Aumento del reconocimiento precoz de sepsis
Que significa que la sepsis sea una patologia tiempo dependiente?
Que por cada hora que pasa el px sin tratamiento, aumenta un 8% su mortalidad
Definición sepsis
Sindrome caracterizado por disfunción orgánica causada por una respuesta anómala o desregulada del huésped a una infeccion, y que supone una amenaza para la supervivencia
Es el continuo de una infeccion, con un foco no controlado, que produce compromiso sistémico
Como es la evolucion de una infeccion hasta FOM?
Infeccion –> sepsis –> shock séptico –> FOM (falla multiorganica)
Que es el SIRS?
Sd de respuesta inflamatoria sistémica –> es la respuesta fisiopatologica normal a cualquier infeccion
Criterios de SIRS
- Alteraciones en la temperatura –> fiebre (>38°C) o hipotermia (<36°C)
- Taquicardia –> FC > 90 lpm
- Taquipnea –> FR > 20 rpm o PCO2 < 32 mmHg
- Conteo de células blancas –> leucocitosis mayor a 12.000, leucopenia menor a 4000 o más del 10% de formas inmaduras
Nueva definición de sepsis segun sepsis 3
Foco infeccioso sospechado o conocido + 2 o más puntos del criterio SOFA
Definición de shock séptico segun sepsis 3
Sepsis + necesidad de vasopresores + lactato mayor a 2 mmol/litro
Sepsis 3 considera la categoria sepsis grave?
No, ya que consideran que la sepsis de por si ya es grave
Cual es el objetivo de las nuevas definiciones hechas por sepsis 3?
Disminuir la mortalidad de los por por sepsis, al lograr diagnostico mas precoz
Características del SOFA
- Incluye mas parámetros que SIRS
- Es muy sensible pero poco especifica
Cuales son los parámetros del SOFA?
- Alteración ventilatoria, vista por disminución de la oxigenación en base a la PAFI
- Alteraciones de la coagulación, vista por trombocitopenia
- Alteración hepática, vista por hiperbilirrubinemia
- Alteración CV, vista por hipotensión arterial
- Compromiso de conciencia, medida a través del Glasgow
- Falla renal, vista por elevacion de la crea o disminución de la diuresis
Que es el qSOFA?
Una escala que identifica pacientes fuera de UCI con alto riesgo de desarrollar sepsis, es decir, aquellos en “early sepsis”, para disminuir la mortalidad asociada a esta.
Que incluye el qSOFA y como se interpreta?
Evalua:
- Compromiso de conciencia, con Glasgow menor a 15
- FR mayor o igual a 22 rpm
- PAS menor o igual a 100 mmHg
Interpetacion –> con 2 o mas de estos criterios, el px tiene alto riesgo de sespis y por ende se debe trasladar a un centro con disponibilidad de UCI
Se usa el qSOFA hoy en dia?
NO, ya no se recomienda porque es muy poco especifico
Que pruebas de screening se recomiendan para identificar px con riesgo de sepsis?
SIRS o NEWS
(NO se recomienda qSOFA)
**Tmbn se recomienda que cada hospital tenga un programa estandarizado para screening de sepsis
Que parametros evalua la escala NEWS?
- FR
- Sat de O2
- Uso de O2 suplementario
- PAS
- FC
- Conciencia
- Temperatura
Fisiopatologia de la sepsis
Patogeno desencadena respuesta inflamatoria con DAMPs y PAMPs –> citoquinas liberan factores inflamatorios –> inflamación genera:
- alteraciones de la coagulación y trombocitopenia
- alteraciones en el endotelio que favorecen llegada de cls inmune a la sangre
- sangrado o CID
- alteraciones a nivel celular –> liberación de vasodilatadores y disfunción mitocondrial con metabolismo anaerobio debido a la hipoperfusion de tejidos, esto genera ola elevacion del LACTATO
Clinica de la sepsis
- Signos y sintomas específicos dependen del foco infeccioso
- Sintomas sistémicos –> fiebre o hipotermia, taquipnea, taquicardia, hipotension arterial
- Signos de hipoperfusion:
- Llene capilar mayor a 3 seg
- Livideces o motting
- Piel fria a distal
- Compromiso de conciencia
- Oliguria o anuria
- Ileo
**Son muy imp los signos de hipoperfusion porque muchas veces aparecen antes q la hipotensión arterial
Que examenes hay que pedir para el dx de la sepsis?
- Laboratorio
- Imágenes segun sospecha clinica
- Microbiologia –> 2 hemocultivos + cultivo de sitio específico segun sospecha clinica
Que exámenes de laboratorio hay que pedir para el dx de sepsis? que resultado se espera en cada uno?
- Hemograma –> leucocitosis, leucopenia o >10% de formas inmaduras
- Parámetros inflamatorios –> PCR y PCT elevadas
- HGT –> hiperglicemia
- Gases arteriales –> hipoxemia (PAFI baja)
- Pruebas de coagulación –> INR y TTPK elevados
- Perfil hepático –> hiperbilirrubinemia
- Lactato –> elevado
Cuales son los pilares del manejo de la sepsis?
- Identificación (hacer el dx)
- Evaluación inicial
- Reanimación
- Control de foco
En que consiste la evaluación inicial en el manejo de la sepsis?
- Evaluar ABC:
- A: ver si el px protege via aerea
- B: corregir hipoxemia con O2 suplementario (desde naricera a VMI; depende del px)
- C: circulación –> evaluar macro hemodinámica y perfusión periférica, y asegurar 2 vías venosas.
- Tomar exámenes de laboratorio y cultivos segun sospecha clinica. Tmbn hacer imágenes cuando el px ya este estable.
**Todo esto se hace SIMULTANEAMENTE
Que consideración hay que tener al momento de hacer la evaluación inicial?
Que no debe retrasar el manejo (aporte de volumen)
Cuales son los pasos de la reanimación como manejo de sepsis?
- Aporte de fluidos
- Aporte de albúmina
- ATB
- DVA
- Corticoides
- Otros
Como se hace el aporte de fluidos?
Se pone cristaloides 30 ml/kg en BOLO, luego seguir aportando según respuesta clínica (se va controlando llene capilar)
**El bolo implica pasar el volumen en menos de 15 min
**El volumen estándar es de 2 Litros
Cual es la importancia de que el aporte de volumen sea en bolo?
Que de esa manera se entrega al px un volumen suficiente para ESTRESAR AL SISTEMA, de modo que aumente el volumen sistólico para contrarrestar la vasoplejia –> es decir, es para que el corazón expulse lo suficiente para perfundir a los órganos
El aporte de fluidos, es mejor hacerlo con suero fisiologico (solución salina) o con ringer lactato? por que?
Con ringer lactato, ya que es mas fisiologico que la solución salina al 0,9% –> como se pasa mucho volumen, si se usa solución salina el px puede generar acidosis metabolica hipercloremica
**Si no hay ringer lactato, se usa solución salina. NO esta contraindicada, solo se prefiere el RL
Está recomendado el aporte de coloides y gelatinas?
NO –> se ha visto que aumentan la mortalidad
En que pacientes está indicado agregar aporte de albumina?
- Px que han recibido mucho cristaloides (más de 3-4L aprox)
- Px con hipoalbuminemia severa (menor a 2,3)
De ser necesario, como se realiza el aporte de albumina?
Se debe usar albumina al 5% y en bolos mayores a 250 ml.
**En chile no existe albumina al 5%, hay solo de 20%, por lo que se usa esa pero diluida.
Dosis –> 5 frascos de albumina al 20% + 750 ml de agua bidestilada –> 1L de albumina al 5%
Como es el uso de ATB en el manejo de la sepsis?
- Dar ATB segun foco infeccioso y factores de riesgo de resistencia
- En shock séptico se puede considerar sinergia, aunq es controversial
- Si el px está estable, es mejor esperar a conocer el foco infeccioso para iniciar terapia ATB especifica, ya que se debe evitar abusar del uso de ATB de amplio espectro
Es posible que el px esté simulando una sepsis pero no sea por causa infecciosa? en que casos?
SI –> ej: pancreatitis –> debido a la inflamación el px cumple con casi todos los criterios SOFA, pero no tiene una infeccion
**Siempre cuestionarse esto ante un px con sepsis
Cuando está indicado el uso de DVA? cuales se usan?
- Indicadas cuando la PAM es menor a 65 mmHg
- Se puede usar adrenalina, noradrenalina, vasopresina, dobutamina
- La mas usada es la NORADRENALINA
- Si hay que agregar una 2da DVA, se recomienda VASOPRESINA
- Dobutamina se usa ppalmente cuando hay disfunción miocardica
- Meta del tto: PAM mayor a 65 mmHg
Cuando está indicado el uso de corticoides? cual se usa y en que dosis?
- Indicado cuando el px está con dosis de noradrenalina mayores a 0,25 mcg/kg/minuto, o cuando tiene necesidad de 2 DVA.
- Dosis –> hidrocortisona 50 mg cada 6 horas, durante 5 a 7 días
Cual es la utilidad de los corticoides?
- Han demostrado disminuir los dias de uso de DVA, por ende, disminuir los dias en UCI
- OJO –> NO han demostrado disminuir mortalidad
Que otros medicamentos se pueden usar en el manejo de la sepsis?
- IBP para profilaxis de ulceras x estres
- HBPM para profilaxis de ETE
- Insulina en BIC si glicemias son mayores a 180 mg/dl
- Bicarbonato de sodio si pH es menor a 7,2 y se asocia a AKI 2 o 3
- Iniciar nutrición entreral precoz (antes de 72 hrs) mientras no haya contraindicaciones
Por que vía se pasan las DVA?
Idealmente por vía central, pero si el px está muy grave se podría partir por vía periférica, pero usando dosis menores (max 0,05 mcg/kg/minuto)
En que consiste el control de foco en el manejo de la sepsis?
- Pilar fundamental para controlar la respuesta inflamatoria
- Buscar siempre mediante imágenes catéteres infectados
- Buscar activamente algun foco que sea drenable, como un absceso
