Neutropenia febril Flashcards
Definición
Se debe cumplir ambos criterios:
- RAN menor o igual a 500 uL o disminución esperada de RAN a menos de 500 en las próximas 48 hrs
- Fiebre mayor a 38,3°C por una vez o fiebre mayor a 38°C en dos ocasiones separadas por 1 hr
Epidemiología
- 40% de los px con cáncer hacen un episodio de neutropenia febril durante su primer ciclo de QMT
- Un 60% de los casos de neutropenia febril hacen fiebre y se asocian a una infeccion, y de estos, solo el 30% tiene un foco clinico claro
- 10 a 30% se presenta solo con bacteremia, especialmente si RAN menor a 100 uL
Cuales son los cáncer que hacen más neutropenia febril?
Los cáncer hematológicos –> leucemia y linfoma
Cuales son los focos infecciosos más frecuentes en neutropenia febril?
- Gastrointestinales
- Respiratorios
- Piel y partes blandas
A menor RAN, el px tiene más síntomas o menos síntomas?
MENOS síntomas –> estos px manifiestan solo una bacteremia aislada
Que es importante preguntar en la anamnesis para la aproximación diagnostica?
- Que tipo de neoplasia tiene el px **Las hematológicas tienen mayor riesgo
- Cuando fue su QMT **permite predecir cuándo el px tendrá mayor neutropenia
- Cuantos días lleva la fiebre
- Presencia de otros síntomas que orientes a otras etiologias
- Si el px ha recibido profilaxis
- Si el px ha tenido infecciones previas o ha estado hospitalizado en el último tiempo
Que es importante buscar en el examen físico para la aproximación diagnóstica de neutropenia febril?
- EF abdominal
- EF pulmonar
- Revisar piel buscando lesiones
- Buscar presencia de cateter venoso central
- Siempre revisar la boca y faringe en busca de lesiones
Entre que días se genera la neutropenia post QMT? cual es el dia de neutropenia maxima?
- Generalmente la neutropenia se produce desde el día 3 hasta el día 14 post QMT
- DÍA 7 –> día de máxima neutropenia
Que es la mucositis y porqué se genera?
Son lesiones en la boca causadas por disrupción del endotelio debido a la QMT
Como se clasifica la mucositis?
Según dificultad de deglución del px:
Grado 1 –> hay eritemia e inflamación, pero el px puede deglutir normalmente
Grado 2 –> hay úlceras, pero el px puede comer sólidos
Grado 3 –> hay úlceras y el px solo puede deglutir líquidos
Grado 4 –> hay úlceras y el px no puede deglutir
Cuales son los MO más relevantes en generar neutropenia febril?
- Bacterias –> bacilos G- y cocos G+
- Hongos –> cándida, aspergillus y mucormicosis
**Hongos tienen baja prevalencia - Virus –> respiratorios, varicela zóster, virus herpes simple
Cuales son las bacterias más frecuentes?
Cocos G+:
1. De la piel –> staph coagulasa neg, s. aureus, enterococo, estreptococo
2. Pulmonar –> s.pneumoniae
Bacilos G-:
1. Del tracto GI –> E. coli, klebsiella, pseudomonas
Qué examenes de laboratorio se hacen para orientar el dx según los criterios IDSA?
Generales:
- Hemograma
- Funcion renal
- ELP
- Pruebas hepáticas
MO:
- Hemocultivo
- Cultivo de cateter venoso central
Rx de Tx si es que hay clinica respiratoria
Qué examenes de laboratorio se hacen para orientar el dx según los criterios del consenso Chileno?
Generales:
- Hemograma
- Funcion renal
- ELP
- Pruebas hepáticas
- Parámetros inflamatorios*
- Orina completa*
MO:
- Hemocultivo
- Urocultivo*
- Cultivo de cateter venoso central
Rx de Tx en TODOS LOS PX*
Que examenes específicos hacer en caso de tener un foco pulmonar?
Si es localizado y precoz (menos de 72 hrs):
- Gram y cultivo de expectoración
- Panel viral
Si es refractario (>72hrs) o tardio (>7días) y con compromiso difuso a la Rx:
- TAC
- LBA/biopsia
- Galactomanano**marcador fúngico q sugiere aspergillosis
Que examenes específicos hacer en caso de tener un foco GI?
- TAC de abdomen y pelvis con contraste
- En caso de diarrea –> coprocultivo y toxina o PCR para c.difficile
Que es lo primero que hay que hacer en el manejo inicial?
Estratificar riesgo –> alto y bajo
Cuales son los criterios de estratificación de alto riesgo? cómo se maneja?
- RAN menor a 100
- Neutropenia mayor a 7 días
- Mucositis
- Presencia de cualquier focalidad
- MASCC menor a 21 ptos
Manejo –> hospitalizar + ATB EV
Cuales son los criterios de estratificación de bajo riesgo? como se maneja?
- MASC mayor o igual a 21 ptos
- CISNE igual a 0 ptos
Manejo –> hospitalizar y luego ambulatorio + ATB EV o VO
Cuales son las medidas generales del manejo de la neutropenia febril?
- Hospitalizacion en sala individual para disminuir riesgo de IAAS
- Precaucion estándar + medidas de acuerdo al germen
- Lavado de manos estricto
- Alimentos cocidos para evitar infxn x alimentos crudos
- No tener plantas ni flores en la habitación
- Uso de filtro HEPA (presion positiva) si esq el px tiene riesgo de aspergilosis
TTO ATB empirico segun ISDA
- Monoterapia con con ATB q cubre coco G+, bacilos G- y pseudomonas:
- Cefepime
- Tazonam
- Imipenem
- Meropenem - Agregar aminoglucosido si hay compromiso HD, si la bacteremia es por bacilo G-, o si hay sospecha de resistencia bacteriana
- Agregar vancomicina si hay compromiso HD, neumonía, coco G+, sospecha de infeccion de CVC, o colonización conocida por SAMR
TTO ATB empírico segun el consenso Chileno
- Monoterapia con con ATB q cubre coco G+, bacilos G- y pseudomonas:
- Cefepime
- Ceftazidima
- Tazonam
- Imipenem
- Meropenem - Agregar vancomicina si hay sospecha de infeccion de CVC, foco cutáneo, articular u óseo, o si hay antecedente de SAMR
Se puede dejar ertapenem?
NO porque no cubre pseudomonas
Que ATB se le da a un px con NF estable, en su primer episodio y que no tenga microbiología?
Cefepime o Tazonam
Que ATB se le da a un px con NF con antecedente de una hx previa, que es posible que tenga un MO resistente?
Carbapenemicos (excepto ertapenem)
Que ATB se la da a un px con NF y que está inestable?
Vancomicina
Cuando se debe partir el TTO empírico de ATB?
Lo antes posible
**RECORDAR tomar MO antes de partir ATB
Cuanto es la duración de la terapia ATB?
La duración se define segun:
- Recuperacion de la neutropenia (RAN > 500) + ausencia de fiebre por al menos 48 hrs
**Si o si los ATB son x mas de 5 dias
Que características demostro tener la monoterapia con betalactamico vs asociación de 2 ATB?
Menor mortalidad
Menos EA
Menor riesgo de infeccion fungica
Mayor falla de TTO, pero no relevante frente a la disminución de la mortalidad
Que es el Neupogen o Filgrastim?
Estimulador de colonias de neutrofilos –> buscan aumentar los neutrofilos en los px para ver si mejora su condición clinica
Que ha demostrado el uso de Neupogen?
Ha demostrado disminuir los dias de neutropenia y de fiebre y disminuir el uso de ATB y la estadia de Hx, pero NO HA DEMOSTRADO DISMINUIR LA MORTALIDAD
**Tmbn tiene evidencia su uso como profilaxis en el 2° ciclo de QMT, si es q en el primer ciclo de desarrollo NF
