Fiebre de origen desconocido Flashcards
Introducción
- Es un desafio diagnostico –> más de 200 etiologias
- Suele ser una manifestación atípica de enfermedades comunes
- Estudio ha cambiado a través del tiempo
Definición de FOD
Temperatura mayor a 38,3°C persistente durante más de 3 semanas, o que permanece sin diagnostico tras más de 2 visitas médicas ambulatorias o 3 días de estudio hospitalizado.
Como se clasifican las etiologías de FOD?
- Infecciosas –> han disminuido su incidencia porque se diagnostican antes
- Neoplásicas
- Inflamatorias o autoinmunes –> han aumentado su incidencia porque hay mas tests para diagnosticarla
- Miscelaneas
Causas infecciosas de FOD en pacientes inmunocompetentes
- Infecciones virales –> VEB, CMV, primoinfeccion por VIH
- Infecciones bacterianas –> endocarditis infecciosa, TBC, abscesos, osteomielitis, zoonosis, sífilis secundaria
- Parasitosis
- Infecciones fúngicas endémicas
Que cuadros clínicos hay en la FOD causada por infecciones virales?
- Síndrome mononucleósico
- Primoinfeccion por VIH
Características del síndrome mononucleósico
- Cuadro clinico –> fiebre, faringitis, adenopatías, hepatoesplenomegalia y linfocitos atípicos en sangre periférica
- 80% es causado por virus Epstein Barr
- 2do MO más prevalente es por CMV
Que examenes se usan para diagnosticar el sd mononucleósico?
- Ac heterófilos
- IgM anti VEB
- IgM anti CMV
- ELISA para VIH
Cuales son las 3 etiologias de FOD por infeccion bacteriana mas importantes?
- Endocarditis infecciosa (EI)
- TBC
- Abscesos
Características de la endocarditis infecciosa como causa de FOD
- Causa potencialmente mortal de FOD
- Genera bacteremia continua
Que se necesita para hacer el diagnostico de EI?
- 3 sets de hemocultivos de 10 ml cada uno, tomados a la llegada y luego a los 30 minutos
- Hay que cultivar en medios aeróbicos y anaerobios
- OJO –> no se necesita fiebre para cultivar
- Si cultivos son negativos, pensar en etiologia de EI no bacteriana –> MO fastidiosos, hongos o uso de ATB previo
- Dx definitivo se hace. con ecocardiograma transesofágico
Características de la TBC como causa de FOD
- Habitualmente se da por TBC EXTRAPULMONAR O DISEMINACION MILIAR
Diagnostico:
- PPD +
- BK
- IGRA
- Frecuente necesidad de biopsias
Características de los abscesos como causa de FOD
Cada vez menos prevalente, ya que como hay mas imágenes, hay mayor detección precoz de los abscesos
Que abscesos pueden generan FOD?
- Absceso prostático por ITU no resuelta
- Colangitis puede generar absceso alrededor de la vesícula, y luego evolucionar a absceso hepático
- Abscesos dentales
- Abscesos renales
- Abscesos esplénicos
- Abscesos hepáticos asociados a infeccion biliar u abdominal
Que zoonosis pueden ser causas de FOD?
Principales:
- Bartonelosis
- Brucelosis
Otras:
- Fiebre Q
- Leptospirosis
- Fiebre por mordedura de rata
- Garrapatas
Cual es la zoonosis más comun en generar FOD?
La Bartonelosis
Que es la bartonelosis? Cual es el cuadro clinico y como se diagnostica?
- Enfermedad por arañazo de gato o fiebre de las trincheras
- Cuadro clinico –> adenopatías en relacion a la herida por el arañazo
Diagnostico:
- El cultivo es dificil porque son bacilos gram - fastidiosos
- Se prefiere serología IgG específica –> títulos altos sugieren infeccion reciente o activa
- Debe estar el antecedente del arañazo de gato
Características de las Brucelosis
- Focaliza en el 30% de los casos
- Dx –> MIELOCULTIVO ES EL GOLD SANTARD
Que infecciones parasitarias pueden dar FOD?
- Toxoplasmosis
- Leishmaniasis
- Malaria
- Triquinosis
Que infeccion parasitaria puede tener como antecedente el consumo de carne en mataderos ilegales?
Triquinosis
Que infecciones fúngicas pueden dar FOD?
- Histoplasma
- Blastomyces
- Coccidioides
- Paracoccidioides
Que datos de la anamnesis orientan hacia una FOD de origen neoplásico?
Presencia de síntomas B –> baja de peso, diaforesis nocturna, anorexia, prurito tras baño caliente, dolor en ganglios al consumir OH
Cuales son las neoplasias que más generan FOD?
- Hematólogicas –> 75% de los casos –> ppalmente linfoma no Hodgkin
- Cáncer de células renales–> 20% de los casos –> se asocia a sd paraneoplásicos
- Ca de colon
- Hepatocarcinoma
- Mixoma auricular
Que enfermedades inflamatorias pueden dar FOD?
- Enfermedad de Still del adulto
- Arteritis de células gigantes
- Causas reumatológicas –> LES, AR, Sjogren, vasculitis, polimialgia reumatica
- Enfermedades granulomatosas –> enf de Crohn y hepatitis granulomatosa
- Sarcoidosis
Características y dx de la Enf de Still
- 50% de las FOD por enf del tejido conectivo
- Cuadro clinico –> fiebre intermitente, artritis, faringitis, mialgias, adenopatías y esplenomegalia
LO MÁS CLÁSICO –> RASH EVANESCENTE intermitente y asalmonado - Laboratorio –> anemia, leucocitosis, VHS y ferritina elevada
- Diagnostico –> criterios de Yamaguchi
Características y dx de la arteritis de células gigantes
- 17% de las FOD en mayores de 50 años
- Cuadro clinico –> cefalea, fiebre, claudicación mandibular, alteraciones visuales
- Laboratorio –> anemia y VHS elevada
- Diagnostico –> biopsia de arteria temporal
Características y dx de la sarcoidosis
- Cuadro clinico –> da compromiso pulmonar, ocular, cutáneo y de linfonodos. Genera:
- Fiebre
- Compromiso nodular
- En pulmón –> infiltrados intersticiales y adenopatías mediastínicas
- Diagnostico –> por histologia –> biopsia de la adenopatia
Cuales son las causas misceláneas de FOD?
- TEP
- Diseccion aortica
- Hematomas
- Causas endocrinas –> tiroiditis aguda o feocromocitoma
- Infarto tisular
- Fiebre facticia
- Enfermedades lisosomales
- Alteraciones de la termorregulacion
- Fiebre por drogas
- Hepatitis por OH
- Fiebres periódicas hereditarias
Características de la fiebre por drogas como causa de FOD
- Se da en contexto de px hospitalizados
- Drogas comunes –> ATB, antiepilépticos, antihistamínicos, AINES, hidralazina, drogas antitiroidea
- Diagnostico –> suspender droga por 72 hrs
Características de las hepatitis por OH como causa de FOD
- Genera fiebre menor a 38,3°C
- Cuadro clinico –> ictericia, dolor, elevacion de transaminasas
Cuales son las fiebres periódicas hereditarias?
- Fiebre mediterranea familiar
- Síndrome hiperIgD
- TRAPS
- Síndrome de Muckle - Wells
De toda la historia clínica, cual es la parte más importante en el estudio de FOD?
La anamnesis –> si o si hay que repetir la historia. La mayoría de los datos necesarios para orientar el dx están en la anamnesis y examen físico
Que preguntar en la anamnesis de un px con sospecha de FOD?
- Comorbilidades
- Drogas
- Historia ocupacional
- Antecedentes familiares
- Viajes a zonas endémicas
- Exposición a animales, consumo de carnes en mataderos ilegales o lácteos no pasteurizados
- Transfusiones
- Cirugias o procedimientos invasivos
A que orienta el hallazgo de rash asalmonado evanescente en el examen físico?
Enfermedad de Still
A que orienta el hallazgo de rash maculopapilar en el examen físico?
Sifilis o drogas
A que orienta el hallazgo de inyección conjuntival marcada en el examen físico?
Leptospirosis
A que orienta el hallazgo de dolor a la palpación en la zona temporal en el examen físico?
Arteritis de la temporal
A que orienta el hallazgo de uveítis en el examen físico?
- Sarcoidosis
- LES
- Enf de Still
- Behcet
A que orienta el hallazgo de orquitis en el examen físico?
- Linfoma
- TBC
- Brucelosis
- PAN
A que orienta el hallazgo de adenopatías en el examen físico?
- Si son generalizadas –> linfoma, TBC, VEB, CMV, VIH, sífilis
- Si son localizadas –> linfoma, bartonella, toxoplasmosis, sifilis secundaria
A que orienta el hallazgo de manchas de Roth en el examen físico?
- Linfoma
- Mixoma
- Endocarditis infecciosa
A que orienta el hallazgo de soplos en el examen físico?
Endocarditis infecciosa
A que orienta el hallazgo de esplenomegalia en el examen físico?
- TBC miliar
- VEB
- CMV
- EI
A que orienta el hallazgo de asimetría de pulsos en el examen físico?
Arteritis de Takayasu
Evaluación diagnostica minima de la FOD
- Generales –> hemograma + VHS y PCR, perfil bioquímico + LDH
- Serologías:
- VIH, VHB, VHC, RPR o VDRL –> dx de sífilis
- PPD o IGRA –> dx de TBC
- FR y ANA –> sospecha de enf autoinmune
- IgM, VEB y CMV –> dx de mononucleosis
- Cultivos:
- 3 hemocultivos en sitios distintos
- Si hay sintomas urinarios –> orina completa y urocultivo
- Imagenes:
- TAC tórax abdomen y pelvis
- Ecocardiograma
- Puncion lumbar ante clinica neurologica
Que causas de FOD elevan la VHS sobre 100 mm/hr?
- 58% neoplasias
- 25% infecciones como EI y osteomielitis
- 25% inflamatorias
Que causas de FOD elevan la ferritina?
- Enfermedad de Still del adulto –> PPAL. Eleva ferritina sobre 3000
- Linfomas o leucemia
- Sd hemofagocítico
- Infecciones
- Falla renal o hepática
Cuando existe apremio por tratar una FOD?
Cuando hay sospecha de:
- Endocarditis
- Arteritis de la temporal
- Tuberculosis del SNC
- Leptospirosis
**A estos px hay que tratar empíricamente
