Endocarditis infecciosa Flashcards
Epidemiologia
- Incidencia ha ido en aumento debido al aumento de las válvulas protesicas
- 20% de las EI ocurren en px con válvulas protésicas
- 20% de las EI ocurren en px con alteraciones congénitas, enf reumatica u otras enf cardiacas
- 40% de las EI ocurren en px con válvulas nativas
Localización de las endocarditis
- 40% en la válvula aórtica
- 30% en la válvula mitral
Es importante la mortalidad en las EI?
SI –> las EI tienen mortalidad ALTA –> mortalidad hospitalaria del 20%, y aumenta con el seguimiento:
- 20% muere en el hospital
- A los 6 meses, la mortalidad aumenta al 30% debido a complicaciones de la endocarditis
- EI por s. aureus asociadas a válvulas proteicas tienen mortalidad del 50%
- EI complicada sin cirugía tiene hasta un 80% de mortalidad al año
**EI ES UNA CAUSA DE FIEBRE QUE NO SE PUEDE PASAR POR ALTO DEBIDO A SU GRAN MORTALIDAD
Cuales son las condiciones más predisponentes para EI segun la epidemiología chilena?
- Enf reumática –> 22,1%. **ppalmente en adultos mayores
- Válvulas protésicas –> 14%
- Cardiopatía coronaria –> 13,8%
- Corazón sano –> 26%
Mortalidad de la EI segun epidemiología chilena
Mortalidad intrahospitalaria de 26,1% –> mayor que a nivel mundial
Por qué los px con malformaciones congénitas o válvulas proteicas tienen más riesgo de hacer EI?
Porque hay alteraciones anatómicas presentes en las válvulas que generan distrofia, lo cual favorece que las bacterias se puedan adherir, formar biofilms y crecer –> cualquier grado de inflamación o trauma en las válvulas genera predisposición al crecimiento de bacterias
Que tipos de lesiones pueden tener las válvulas?
- Traumatica –> generada por alteración congénita, prótesis, electrodo, catéter, drogas EV
- Inflamatoria –> enf reumática crónica o degenerativa
Cual es la principal fisiopatologia de la EI?
El crecimiento de ba serias forma vegetaciones en las válvulas, y estas vegetaciones son las que terminan generando todas las complicaciones de la EI
Principales agentes etiológicos de la EI
- Más del 90% son por bacterias –> staphylococo aureus, staphylococo epidermidis y streptococo viridans
- El % restante pueden ser por hongos
Cual es la característica de las bacterias que son más afines a las válvulas?
Que tienen adhesivas para pegarse sobre la superficie
Una bacteremia transitoria o persistente puede generar EI?
Una bacteremia PERSISTENTE –> estas son las que tienen riesgo de generar EI, NO las bacterias transitorias, ya que todo el mundo tiene bacteremias transitorias y la mayoría de las veces no generan ninguna complicación
Mientras más tiempo persista una bacteremia, mayor probabilidad de generar endocarditis
Cual es el objetivo de la profilaxis para EI?
Evitar la adherencia de bacterias al endocardio en bacteremias post procedimientos invasivos
Todos los px que se sometan a procedimientos invasivos requieren profilaxis de EI? por que?
NO –> la profilaxis debe ser restringida porque:
- Aumenta la resistencia farmacologica y frecuencia de efectos adversos
- No hay eficacia demostrada de dar profilaxis a todos
En quienes sí está indicado dar profilaxis para EI? ante que procedimientos?
Indicado en pacientes de alto riesgo:
- Válvula protésica o con material protesico
- EI previa
- Cardiopatía congénita, especialmente las cardiopatías cianóticas
Indicado en procedimientos dentales de alto riesgo:
- TTO de conducto
- Endodoncia
- Cirugía periapical
- Implantes dentales
Entonces –> la profilaxis solo se da en px de alto riesgo, que se vayan a someter a procedimientos de alto riesgo
Que recomendaciones no farmacologicas se le deben dejar a todos los px para prevenir EI?
- Higiene bucal adecuada
- Controles con el dentista
- Tratar infecciones bacterianas de forma apropiada
- No consumir ATB de forma indiscriminada
- No realizarse tatuajes ni piercings
Que esquema de profilaxis se usa en la EI?
- Dosis unica de amoxicillina o ampicilina, 2 gr IV
- Si el px es alérgico a penicilinas –> dosis única de clindamicina de 600 mg
**La dosis se da 30 minutos antes de que el px se someta al procedimiento invasivo
Clinica de la EI
- Fiebre –> 90% de los casos. Muchas veces es prolongada y clasificada como FOD
- Soplo cardiaco –> 85% de los casos. Conlleva a falla cardiaca
- Espelomegalia –> 85% de los casos. Conlleva a dolor abdominal
- Lesiones embolicas –> 25%. Conlleva a:
- Cerebrales –> ACV embólicos sépticos
- Pulmon –> neumonía con infiltrados bilaterales nodulares o cavitados
- Bazo
- Espondilitis
- Abscesos a distancia
- Petequias distales –> hemorragias en astilla
- Nódulos de Osler –> lesiones rojas y dolorosas localizadas en los dedos de las manos y pies
- Lesiones de Janeway –> manchas hemorrágicas indoloras en las palmas de las manos y pies
- Manchas de Roth –> derrames de la retina con el centro pálido
Factores de riesgo para generar EI
Factores de riesgo cardiacos:
- Protesis y dispositivos intracardiacos
- Valvulopatía previa
- Cardiopatía congénita no corregida
Otros:
- Hemodialisis crónica –> especialmente los px con catéter tunelizados porque favorecen infeccion
- Inmunosupresion
- Endocarditis previa
Factores de riesgo del px para generar EI
- Uso de drogas EV
- Mala higiene bucal o historia de infecciones dentales
- Edad mayor a 60 años
- Ser hombre
Que hallazgos de laboratorio hematológico se puede encontrar en la EI?
- Anemia normo normo
- Leucocitosis
- VHS y PCR elevadas
Que hallazgos de laboratorio inmunológico se puede encontrar en la EI?
- ANCA +
- C3 y C4 bajo
- Factor reumatoideo +
Que hallazgos de laboratorio renal se puede encontrar en la EI?
- Crea elevada (alteración de la fx renal)
- Hematuria y proteinuria en orina completa
Que hallazgos se puede encontrar en el ECG de un px con EI?
Es inespecífico. Puede estar:
- Normal
- Bloqueo AV
- Bloqueo de rama
Cuantos hemocultivos se deben hacer en el estudio de una posible EI?
3 sets de hemocultivos cada 30 min (1 set incluye 2 HC, ósea, son 6 en total)
Que consideraciones hay que tener con respecto a la toma de hemocultivos?
- Tienen mayor rendimiento si se toman cuando el px esté sin ATB
- Deben ser punciones periféricas distintas
- Hay que hacer cultivos anaerobios y aeróbicos
- No hay que esperar ausencia de fiebre para hacerlos
Que tipos de cultivos se pueden hacer?
- Cultivo automatizado –> tiene el resultado en pocas horas
- Gram directo de hemocultivo + –> puede sugerir etiología
- Espectrometría de masa MALDITOF –> identifica especie y subtipo
Cada cuanto se hacen los HC?
Repetir 1 set cada 48 - 72 hrs para certificar erradicación de la bacteremia –> hay que hacer esto hasta que el HC salga negativo, porque recién ahí se pueden empezar los ATBs
Porque en un paciente con EI los HC pueden salir negativos?
Ocurre en el 30% de los casos, y puede ser por:
- Uso de ATBs previos
- MO fastidiosos
- MO intracelulares
- Hongos
- EI no infecciosa (Libman Sacks)
Cual es la conducta a seguir si en un px con alta sospecha de EI salen los HC negativos?
Sospechar patógenos que no crecen en cultivos y hacer SEROLOGÍA –> Brucella,, Bartonella, Coxiella, Mycoplasma
Que imágenes se pueden hacer como parte del estudio de una EI?
- Ecocardiograma transesofágico –> GOLD ESTANDAR
- TAC multiforme –> para ver lesiones embolicas en otros órganos
- RMN –> en cerebro para distinguir ACV isquemico de embolia séptica
- PET –> brilla la vegetación
- SPECT/CT –> marca los leucocitos. 100% especifico para válvulas proteicas de reciente instalación
Características del ecocardiograma transesofágico
- GOLD ESTANDAR –> es clave en el dx y manejo de la EI. Permite evaluación pronostica y seguimiento
- Es mejor que el eco transtorácico porque mejora la ventana al ver el corazón más de cerca
- Repetir en 1 semana si es que el px tiene alta sospecha pero la eco sale negativa
- Sensibilidad del 96% en válvula nativa y sensibilidad del 92% en válvula protésica (mucho mayor sensibilidad q con eco transtorácica)
Que criterios se usan para el dx de la EI? en que se basan?
Criterios de DUKE –> se basan en hallazgos clínicos, ecocardiografico y biologias, así como resultados de HC y serologia
Criterios mayores de Duke
Criterios mayores:
1. HC positivo para EI –> 3 opciones:
- MO típico en 2 HC separados
- Único HC + para Coxiella Burnetti
- MO de HC persistente + a pesar de TTO adecuado
- Imágenes positivas para EI –> 3 opciones:
- Ecocardio + para EI
- Lesiones paravalvulares en TAC cardiaco
- Actividad anómala alrededor de la válvula protésica en PET/SPECT CT con leucocitos marcados
Criterios menores de Duke
Criterios menores:
1. Cardiopatía predisponente o uso de drogas EV
2. Fiebre con T° mayor a 38°C
3. Fenómenos vasculares, como émbolos arteriales, infartos pulmonares, aneurismas, hemorragias, lesiones de Janeway
4. Fenómenos inmunitarios, como nódulos de Osler, manchas de Roth, FR +, glomerulonefritis
5. Evidencia MO –> HC + q no cumple criterio mayor, o evidencia serológica de infeccion activa con MO compatible con EI
Diagnostico de EI segun criterios de Duke
EI definitiva cuando –> 3 opciones:
- Hay 2 criterios mayores
- Hay 1 criterio mayor + 3 criterios menores
- Hay 5 criterios menores
EI posible cuando –> 2 opciones:
- 1 criterio mayor + 1 criterio menor
- 3 criterios menores
Criterios de anatomia patologica para EI definitiva
- MO positivo aislado en cultivo tejido pieza operatoria
- Lesiones típicas de EI en histología de tejido cardiaco
Cuando se considera una EI descartada?
- Hay otro dx alternativo
- Resolucion de los sintomas de EI con ATB en 4 días o menos
- Sin evidencia de EI en Qx con ATB 4 días o menos
- No se cumplen los criterios de EI
Como se sigue el estudio de un px con EI descartada o posible pero con alto grado de sospecha clinica?
SIEMPRE –> Repetir ecocardio a la semana
Si es una válvula protésica, ademas repetir TAC cardiaco y buscar complicaciones embolicas
Que es muy importante hacer al momento de admitir a un px con EI?
- Identificar px de alto riesgo debido a la alta mortalidad intrahospitalaria
- Establecer el “Endocarditis Team” –> derivazione y manejo qx precoz
- Seleccionar el mejor aproach inicial
Cuanto dura generalmente la hospitalización de un px con EI? y en un px con prótesis valvular?
En px sin prótesis valvular –> 4 a 6 semanas
En px con prótesis valvular –> 6 semanas o más
Cuales son factores de riesgo para presentar una complicacion de la EI?
- Mayor edad
- Tener válvula protésica
- Diabetes
- Comorbilidades
- Presentación acompañada de shock séptico, stroke, falla renal o falla cardiaca
- Bacterias de mayor mortalidad –> s. aureus, BGN no HACEK, hongos, infeccion persistente
- Vegetacion grande vista en el ecocardio
Cuales son factores de riesgo de mala evolucion?
- Infeccion por s. aureus (asociada a alta mortalidad)
- Falla renal o cardiaca
- Bacteremia persistente
Que 2 opciones de TTO hay?
ATB o cirugia
De que factores depende realizar TTO Qx?
- Tamaño de la vegetación
- Presencia de complicaciones
- No respuesta a terapia ATB por fenómenos de TOLERANCIA (no es lo mismo a resistencia; los MO son susceptibles pero escapan del ATB y vuelven a crecer una vez terminado el TTO)
Cuando se comienza el TTO ATB y cual es su duración habitual?
- Comienza el primer día que se obtenga un HC negativo
- Dura habitualmente 6 semanas
Que factores hay que considerar para decidir qué ATB dejar al px?
- Si el px tuvo TTO ATB previo
- Si la válvula es nativa o protésica
- Si el px tiene válvula protésica, si esta es temprana (menos de 1 año) o tardía (más de 1 año)
- Si la infeccion es extrahospitalaria o asociada a salud
- Epidemiologia del hospital
- S. aureus MS o MR
Esquema de TTO ATB para válvulas nativas o válvulas protésicas tardias
Hay que cubrir –> estafilococo, estreptococo y enterococo
Esquema clásico sugerido:
Penicilina G o ampicilina + Cloxacilina + Gentamicina
Dosis:
- Penicilina G y ampicilina –> 12 gr al día repartidos en 4 a 6 dosis –> ej: 2 gr cada 4 hrs
- Cloxacilina –> 12 gr al día repartidos en 4 a 6 dosis –> ej: 2 gr cada 4 hrs
- Gentamicina –> 3mg/kg/día IV o IM en dosis única
Esquema de TTO ATB para válvulas protésicas tempranas o EI asociada a atención en salud
Hay que cubrir –> SAMR, gram - no HACEK, enterococos resistentes
Esquema clásico sugerido:
Vancomicina + Rifampicina + Gentamicina
Dosis:
- Vancomicina –> 30mg/kg/día EV en 2 dosis
- Rifampicina –> 900 a 1200 mg EV o VO en 2 o 3 dosis
- Gentamicina –> 3mg/kg/día IV o IM en dosis única
Que ATB se usa para tratar la EI con HC negativo? a que MO se busca cubrir?
Hay que cubrir –> Brucella, Coxiella, Bartonella, Legionella, Mycoplasma
ATB –> Doxicilina
Cual es el TTO para las EI causadas por hongos?
- Lo ideal es la resolución Qx
- FCOS –> Anfotericina B liposomal en dosis superioras + Equinocandina a dosis altas
**Em aspergillus –> usar Voriconazol + Equinocandina o Anfotericina B
Cuales son las principales complicaciones de la EI?
- Insuficiencia cardiaca
- Infeccion no controlada
- Embolia sistémica
Insuficiencia cardiaca como complicación de la EI
- Es la complicación mas frecuente
- Clinicamente se presenta como falla cardiaca aguda –> disnea, EPA, shock cardiogenico
- Se genera por insuficiencia valvular debido a las vegetaciones:
- Rotura cordal o valvular
- Perforacion del velo
- Interferencia vegetación
- Requiere cirugia de urgencias
- Px deben estar en unidad monitorizada
- TTO –> resolución Qx, emergencia, urgencia o electiva (resolución Qx es un reemplazo valvular)
Cuando la insuficiencia cardiaca se clasifica como resolución Qx emergencia?
- Insuficiencia o estenosis valvular severa causando EPA refractario o shock cardiogénico
- Fístula a una cámara cardiaca o pericardio causando EPA o shock cardiogenico
Cuando la insuficiencia cardiaca se clasifica como resolución Qx urgente?
- Insuficiencia o estenosis valvular y falla cardiaca persistente o signos de pobre tolerancia hemodinámica
Cuando la insuficiencia cardiaca tiene indicacion de resolución Qx electiva?
- Insuficiencia valvular severa y falla cardiaca que se controla facilmente con medicamentos
Cuando se considera que hay infeccion no controlada?
- Fiebre persistente o bacteremia persistente en px que lleva 7 a 10 días con ATB
- Extensión perivalvular EI –> formación de abscesos, pseudoaneurismas y fístulas
- Bloqueo AV nuevo
Cuando el TTO Qx de la infeccion no controlada se clasifica como urgente?
- Infeccion local incontrolada –> absceso, falso aneurisma, fistula, crecimiento de vegetación
- Fiebre y HC + a los 5 a 7 días
Cuando el TTO Qx de la infeccion no controlada se clasifica como urgente/electivo?
- Infeccion por hongos o MO MR
- PVE por estafilococos o bacilos gram - no HACEK
De que depende que se produzcan fenómenos embolicos?
Del tamaño de la vegetación –> vegetaciones mayores a 2 cm tienen alto riesgo de embolizacion
**Los ATB disminuyen el riesgo de embolia
Cuando hay indicacion de cirugia urgente como prevención de embolismo?
- EI en válvula aórtica o mitral con vegetaciones mayores a 10 mm después de 1 o más episodios embolicos a pesar de TTO ATB
- EI en válvula aórtica o mitral con vegetaciones mayores a 10 mm y otros predicadores de mal pronostico
- Vegetaciones mayores a 15 mm
Que otras complicaciones puede generar la EI?
Neurologicas:
- ACV isquemico
- TIA
- HIC o HSA
- Absceso cerebral
- Meningitis
Esplénicas:
- Absceso esplénico o ruta esplénica
Renal:
- Falla renal por inflamación hasta en un 30% de los casos
