SEPSE Flashcards
O que é sepse?
Sepse é x + x?
Em quais três fatores prestamos atenção?
Como fazemos o diagnóstico?
Como fazemos o rastreio a beira do leito?
O tratamento da sepse deve ser realizado em quais duas frentes?
Quando iniciar antibioticoterapia? Iniciamos com o que?
- Síndrome clínica que cursa com disfunção orgânica potencialmente fatal
- infecção e disfunção orgânica = SEPSE
- Pulmão, cabeça e vaso
- diagnóstico = quando há infecção e 2 ou + pontos no SOFA
- qSOFA e SIRS
- tratamento da infecção e terapia de suporte
- deve ser iniciada precocemente, idealmente na primeira hora após a identificação
- Usar ATB de amplo espectro e a medida que o resultado dos exames forem saindo, você vai reduzindo e achando o foco
Amplo espectro: ceftriaxona
Critérios de Choque séptico 3x
- Hipotensão refratária à reposição volêmica adequada
- Necessidade de droga vasoativa para manter PAM 65 mmHg (meta)
- Hiperlactatemia (2 mmol / 18 mg/dL)
Critérios SIRS (4x)
Temperatura ≥ 38 ou < 36
FC > 90
FR > 20 ou paCO2 < 32
Leucocitose > 120,000 ou < 4,000
1 ponto cada coisa
qSofa da sepse (3x)
FR > 22
Alt. estado de consciência (confuso, sonolento, torporoso…)
PAS < 100
Cada alteração identificada = 1 ponto
2 pontos indica necessidade de investigar disfunção orgânica - fazer SOFA, abrimos protocolo de investigação para sepse
menos de 2 ficar em observação
Como vai estar o enchimento capilar na sepse?
lento
Qual primeiro sinal de sepse no idoso?
taquicardia
Como monitorar volume?
Tempo de enchimento capilar
Monitorar diurese
Pressao
Frequencia
Fazemos bastante dosagem de lactato
Tratamento
- avaliar e estabilizar
- acesso venoso periférico
- reposição volêmica
obs: A inserção de acesso venoso central não deve atrasar a infusão de volume, antibioticoterapia e
drogas vasoativas, quando necessárias
Como fazemos a reposição volêmica?
Como administramos?
- Cristalóides: 30 ml/kg nas primeiras 3 horas
- ■ Deve ser administrada em bolus, em infusão rápida, por exemplo, 500ml aberto e a responsividade do paciente deve ser avaliada antes de cada infusão
Hipotensão refratária a volume - choque séptico
Qual é o alvo da PAM?
Qual á a droga de escolha se volume não funciona?
Qual dose?
O que fazer se hipotensão persistir?
E se ainda persistir?
Qual é a recomendação no pct cardiopata em quem não posso usar droga vasoativa?
obs: o que mudou hoje em dia?
Alvo = 65 mmHg
Noradrenalina, em doses crescente
Associar vasopressina ou adrenalina
Associar hidrocortisona 200 mg/dia
DOBUTAMINA!
obs: usamos vasopressina em doses crescentes no lugar da nora e adrenalina em veia periférica.
CONFIRMAR COM CAROL!!!!!!!!
Como fazemos a sedação?
Controle glicemico?
Profilaxia de TVP ou LAMG (úlcera por estresse/lesão da mucosa gástrica)?
Dieta?
Sedação: intermitente / despertar diário
entre 110 - 180 mg/dL
Heparinas / IBP
Assim que possível
Quando fazemos transfusão de acordo com hemácias?
■ Se Hb < 7
■ Se Hb < 9 e isquemia miocárdica, hipoxemia severa ou hemorragia ativa
Quando fazemos transfusão de acordo com plaquetas?
■ Se < 10.000
■ < 20.000 + risco de sangramento
■ < 50.000 + sangramento ativo, cirurgia ou procedimento invasivo
Metas de Tratamento
PVC?
Diurese?
PAM?
SVO2?
LACTATO?
TEC?
● PVC 8 - 12 mmHg (12 - 15 em VM)
● Diurese ≥ 0,5 ml/kg/h
● PAM ≥ 65 mmHg
● SVO2 ≥ 70%
● Normalizar lactato ou reduzir 10% em 6h
Ter equivalencia entre TEC e lactato como META TERAPEUTICA!!!
Como fazer o controle de foco? E em quanto tempo?
● 6 - 12h
● Drenagem de abscessos e empiemas
● Desbridamento de tecido necrótico
● Remoção de dispositivos infectados
● Cirurgia, se necessário
Explica sobre o qSOFA e SOFA
O qSOFA não serve de diagnóstico, apenas uma suspeita.
O paciente que pontua ≥ 2 deve ser submetido ao SOFA, que ai sim diagnostica a sepse quando > 2 pontos
Qual é a PA do critério diagnóstico e qual é da meta terapêutica?
PAS < 100 é critério diagnóstico
PAM > 65 é meta terapêutica
obs: A meta é PAM acima de 65 na hora de repor volume! Se eu não conseguir eu faço vasopressor e é diagnóstico de choque!!!
Qual é a droga de escolhe em hipotensão refratária a volume?
Noradrenalina
Que exames fazemos para todos?
Colher quantas amostras?
Explique como deve ser a antibioticoterapia
Uma hiperlactemia de quanto indica choque séptico?
- Hemocultura e antibiograma para todos
- colher 2 culturas em sítios diferentes, sendo uma do sangue
- ATB de amplo espectro deve ser iniciado na primeira hora do após isolamento do patógeno e sensibilidade do ATB, deve-se direcionar o tratamento.
Começar depois de colher todas as culturas! ex: cultura de sangue, urina, secreção na traqueia ….
- > 2
Quem corre mais risco de fungo?
- Cirurgia recente,
- nutrição parenteral,
- antibioticoterapia prévia,
- hospitalização prolongada,
- quimioterapia, transplante, insuficiência renal, diabetes,
- dispositivos vasculares,
- choque séptico,
- colonização prévia por Candida spp,
- NEUTROPENIA
Quais os germes mais comuns na sepse?
● Staphylococcus aureus
● Escherichia coli
● Streptococcus pneumoniae
● Pseudomonas aeruginosa
● Klebsiella pneumoniae
Fatores de risco?
● Extremo de idade (abaixo de 1 ano e idosos)
● Estado de imunossupressão
● Neoplasias
● Diabetes
● Abuso de álcool
● Dispositivos implantados
O que eu faço se eu tiver suspeita de sepse?
O que vejo no qSOFA? (3x)
Cada alteração pontua quanto?
Quantos pontos preciso ter para aplicar SOFA?
O que fazer se ainda não somar os pontos necessários?
Se tiver dois pontos no SOFA é o que?
- aplicar qSOFA
- PAS < 100
- Alteração sensório
- FR > 22
- Cada alteração soma um ponto
- Se tiver dois pontos aplicamos SOFA
- observar, reavaliar sequencialmente, tratar sintomas e foco infeccioso
- 2 pontos no sofa é sepse!
Se tiver choque, hipotensão ou hiperlactemia o que eu preciso monitorar?
Como monitoro isso?
Qual é uma importante meta terapeutica?
- Monitorar volume
- Clínica, diurese, PA, FC, PVC, SVO2, TEC
- Equivalência entre TEC e lactato
Caso Clínico
Homem, 65 anos, sem comorbidade admitido com dor abdominal em FIE e febre.
Peso = 80 kg, PA = 80/40, FC= 130, FR 25, Temp = 38
Glasgow 15, TEC = 4,5 seg, pulsos finos e descompressão dolorosa
Qual deverá ser o volume?
Culturas?
ATB?
Exame?
- Volume = 2,4 L em 3 horas (média) e reavaliar status hemodinâmico
- Colher dois pares de hemoculturas
- ATB intravenoso com cobertura para BGN e anaeróbicos
- Exame de imagem - controle do foco
Critérios de SIRS (4x)
Temp? FC? FR? Leucócitos?
- Temp > 38 ou < 36
- FC > 90
- FR > 20 ou PaCO2 < 32
- Leucócitos > 12,000 ou < 4,000
Os 3 Critérios de qSOFA
- FR > 22
- PAS < 100
- Estado mental alterado
SOFA
S(2x)?
O?
F?
A (4x)?
S - sangue + SNC
- Plaquetas < 150,000
- Glasgow ≤ 14
O - oxigênio
- relação P/F < 400
F - fígado
- bilirrubina ≥ 1,2
A - anúria
- Creatinina ≥ 1,2
- Débito urinário < 500ml no dia
- PAM < 70
- Uso de aminas
Choque Séptico
Quando sei que estou em choque séptico?
- Hipotensão refrataária a reposição volêmica,
- Lactato ≥ 2,
- PAM < 65
Hipotensão refratária à reposição volêmica adequada
Necessidade de droga vasoativa para manter PAM 65mmHg
Hiperlactemia (2mmol/18mg/dL)
Quando que eu posso abrir protocolo de SOFA?
Quantos pontos de sofa preciso ter para considerar sepse?
- qSOFA ≥ 2
- SIRS ≥l 2
- Sepse = SOFA ≥ 2
Causa mais comum de choque séptico?
Pulmonar principalmente pneumonia
Tratamento Sepse - 4 pontos
- Reposição volêmica com cristalóide 30ml/kg nas primeiras 24hrs
- Coleta de cultura (2 pares de sítios diferentes)
- Antibioticoterapia de amplo aspectro na primeira hora (ex: ceftriaxona) Se não tivermos dúvida que é sepse
Caso tenha dúvida que é sepse, sofa < 2 e eu considero 3 horas para começar antibioticoterapia
- Controle glicêmico de 110-180
Tratamento no Caso de Hipotensão Refratária (Choque Séptico)
Meta?
Droga de escolha inicial?
Associar o que e em que caso?
O que usar em um terceiro momento?
Caso paciente tenha hipoperfusão persistente ou seja cardiopata, usamos?
Que outras duas coisas fazer?
- Meta = PAM > 65
- Fazer noradrenalina via periférica → amina vasoativas(droga de escolha inicial)
- Associar a vasopressina ou adrenalina (caso a reposição crescente de volume não funcione)
- Corticóide só em um terceiro momento
- Dobutamina
Outras:
- Profilaxia para TVP com Heparina e para lesão gástrica com IBP
- Retomar dieta assim que possível
Metas Choque Séptico 6x
PVC 8 a 12
Glicemia 110-180
Diurese ≥ 0,5 ml/kg/hora
SVO2 ≥ 70% (reflete a oxigenação tecidual)
Normalizar lactato (0,5 - 1,6) ou reduzir em 10% em 6h
Equivalência de TEC e lactato como meta terapêutica
Que exames pedir?
- hemograma completo
- gasometria arterial
- Débito urinário
