Sécurité sociale, assurance maladie, assurances complémentaires, CMU, consommation médicale, protection sociale et économie de la santé

Question 1

Quelles sont les différentes branches du régime général de la sécurité sociale ?

Answer 1

• Générale : ACOSS au niveau national, URSSAF au niveau régional, CGSS dans les DOM
• Famille : CNAF, CAF
• Santé : CNAMTS au niveau national, CPAM au niveau territorial, CARSAT dans la santé au travail
• Retraite : CNAVTS au niveau national, CARSAT dans la santé au travail

Question 2

Quels sont les différents risques sociaux pris en charge par la branche assurance maladie du régime général ainsi que les prestations correspondantes ?

Answer 2

• Maladie :
• prestations en espèce pour l’assuré social : indemnités journalières (versées à compter du 4ème jour d’arrêt de travail = 3 jours de carence), durée maximale 3 ans consécutifs
• prestations en nature pour l’assuré social et ses ayants droit : PEC des frais engagés avec application d’un ticket modérateur variable selon les prestations, majoré pour les soins en dehors du parcours de soins coordonné, avec exonération en cas d’ALD
• Maternité :
• prestations en espèces : indemnités journalières pendant la durée légale du congé maternité (6 semaines avant et 10 semaines après l’accouchement)
• prestations en nature : PEC à 100% des examens prénataux + à partir du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement des examens médicaux, échographies, séances de préparation à la naissance, frais en rapport avec l’accouchement, examen postnatal et séances de rééducation périnéale (sauf forfait journalier hospitalier)
• Invalidité (si âge < 60 ou 62 ans selon le calendrier de l’augmentation progressive de l’âge à la retraite et si capacité de travail ou de revenu réduite d’au moins 2/3) :
• prestations en espèces : pension d’invalidité versée à l’expiration des 3 ans d’indemnités journalières, calculée en fonction du revenu, de la capacité résiduelle de travail et du besoin éventuel d’une tierce personne (3 catégories : cf. question spécifique)
• prestations en nature : exonération du ticket modérateur
• Décès : capital décès (3415€) versé aux ayants droit sous certaines conditions et si la personne décède alors qu’elle est en activité + pension versée au conjoint si invalide (54% de la pension d’invalidité), sous conditions
• AT/MP (cf. médecine du travail)

Question 3

Quelles sont les principales conditions d’affiliation à l’assurance maladie du régime général ?

Answer 3

• Professionnelle : travailleur salarié ou indépendant
• Ayant droit : conjoint, concubin, partenaire lié par un PACS, enfant jusqu’à 16 ans (20 ans si poursuit des études), ou toute personne vivant chez l’assuré social à sa charge depuis > 12 mois
• CMU : affiliation à l’assurance maladie de toute personne ayant une résidence stable (ininterrompue depuis 3 mois) et régulière (titre de séjour en cours de validité ou attestation de dépôt de demande d’asile) sur le territoire français
• AME accordée pour les personnes de nationalité étrangère en situation irrégulière résidant en France de manière stable depuis plus de 3 mois, sous réserve de remplir les conditions de ressources

Question 4

Quelles sont les 3 catégories de pension d’invalidité ?

Answer 4

• 1ère catégorie : capable d’exercer une activité rémunérée -> pension ou rente de 30% du salaire antérieur (sous limite d’un plafond)
• 2ème catégorie : incapable d’exercer -> 50% du salaire antérieur
• 3ème catégorie : obligé de recourir à l’assistance d’une tierce personne dans les actes ordinaires de la vie -> majoration tierce personne

Question 5

Quels sont les principaux motifs d’exonération du ticket modérateur ?

Answer 5

• Protocole ALD 30, ALD hors liste (31ème maladie) ou polypathologie invalidante (32ème maladie, avec soins continus sur une durée prévisible > 6 mois)
• Campagne nationale de prévention
• Diagnostic et TTT de la stérilité
• Pension d’invalidité ou pension militaire
• CMU
• AT/MP
• Mineurs victimes de sévices sexuels
• Soins en établissements de santé les 30 premiers jours de vie
• TTT des enfants et adolescents handicapés en éducation spécialisée
• Maternité du 6ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement

Question 6

Quelles sont les situations dispensant de la participation forfaitaire et de la franchise médicale ?

Answer 6

• Patients mineurs
• CMU
• AME
• Femmes enceintes à partir du 6ème mois

NB : ne peuvent pas être prise en charge par un organisme complémentaire dans les autres cas