Secreción Inadecuada de ADH Flashcards
Se define como una concentración plasmática de sodio < 135 MEQ/L; es el trastorno electrolítico más común en la práctica clínica:
Hiponatremia
La alteración electrolítica tiene un pronóstico variable en función de:
Gravedad de la hiponatreimia
Velocidad de instauración
Causa primaria
La importancia de la hiponatremia radica en que:
- El sodio es el elemento principal del medio extracelular
- Es el primer determinante de la osmolalidad plasmática
Detrás de la hiponatremia pueden subyacer patologías de importante impacto en el pronóstico como:
- Tumores microcíticos de pulmón,
- Insuficiencia suprarrenal
- Neumonías
La clasificación de hiponatremia se hace de acuerdo a:
Velocidad de instauración y Grado de hiponatremia
Clasificación de hiponatremia
Tipos de Velocidad de instauración
Aguda < de 48 horas
Cronica > de 48 horas
Grados de hiponatremia
Leve > 125 mEq/L
Moderada 120 a 125 mEq/L
Grave < 120 mEq/L
Características de hiponatremia aguda:
Menor a 48 horas de evolucion
No ha dado tiempo a adaptacion en el SNC
Las manifestaciones clinicas pueden ser mas graves
Puede corregirse con rapidez aunque sin superar los límites de seguridad
Características de hiponatremia crónica:
Mayor a 48 horas de evolucion
Se ha dado tiempo para adaptacion en el SNC
Adaptacion atenua la clinica
La correcion debe ser de manera lenta
Características de hiponatremia crónica:
Mayor a 48 horas de evolucion
Se ha dado tiempo para adaptacion en el SNC
Adaptacion atenua la clinica
La correcion debe ser de manera lenta
La corrección rápida de la hiponatremia produce:
Elevación súbita de la osmolalidad plasmática
¿Qué ocurre si la osmolalidad plasmática revasa la osmolalidad intracraneal?
Pérdida de agua intracelular, se está pérdida esexcesiva, lleva a Mielinólisis central pontina.
¿Qué es la Mielinólisis central pontina?
Diesmielinización aguda que provoca tetraparesia permanente – Síndrome de Cautivero o locked in.
Manifestaciones clínicas en una hiponatremia leve ( > 125 mEq/L):
Cefalea
Déficit de atención
Bradipsiquia alteraciones de la memoria y la marcha
Aumento del riesgo de caídas y de fracturas
Manifestaciones clínicas en hiponatremia moderada (120 – 125 mEq/L):
Náuseas y vómitos
Desorientación
Somnolencia y confusión.
Manifestaciones clínicas en hiponatremia grave (< 120 mEq/L):
Estupor
Coma
Calambres
Convulsiones insuficiencia respiratoria
En el proceso diagnóstico se debe descartar ____________
Pseudohiponatremia
¿Qué ocurre en la pseudonatremia?
Equilibrio en la osmolalidad es normal manteniendo el sodio entre 135-145 mEq/L en el extracelular, si aumenta el sodio, ocurre osmosis, normaliza la osmolalidad y sodio disminuye fisiológicamente.
Principales causas de pseudohiponatremia:
Hiperglucemia
Hiperlipemia
Hiperproteinemia
Manitol
Sospechar pseudohiponatremia en pacientes con:
Hiperglucemia
Historia de diabetes
Hiperlipemia
Historia de discrasia de células plasmáticas
Fórmula para sodio serico modificado:
Na c=Na m+((Glucosa-100)/100)
Fórmula para hiperlipemia:
Nac= Trigliceridos mg/dL * 0.002
En un paciente con hiponatremis hipoosmotica puede haber:
a) Clinica asociada adesplazamiento de agua al espacio intracraneal
b) Clinica asociada a la patología de base. Por ello, todo paciente con hiponatremia hipoosmotica debe recibir una evaluación diagnóstica y un tratamiento
Claisificación de hiponatremia osmótica en función a la estimulación del volumen de líquido extracelular:
Hipovolemica
Euvolemica
Hipervolemica
Osmolalidad sérica alta o normal es debido a:
Pseudohiponatremia:
-Alta: Manitol e hiperglucemia
-Normal: Hipertrigliceridemia e hiperproteinemia
Osmolalidad sérica baja es debido a:
Hiponatremia hipoosmótica
Se debe a una pérdida de sodio mayor que agua.
Hiponatremia
En una hipovolemia, los barroreceptores estumilan una hormaona. ¿Cuál hormona y porqué?
Vasopresina para aumentar reabsorción renal de agua
El ADH _____ la hipovolemia para mantener la perfusión de los órganos vitales, pero _____ la hiponatremia.
Limita; empeora
SIGNOS SUGESTIVOS DE HIPOVOLEMIA:
HIPOTENSIÓN ARTERIAL
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
SIGNOS CUTÁNEOS DE DESHIDRATACIÓN
CUASAS IMPORTANTES DE HIPOVOLEMIA
PERDIDAS DIGESTIVAS: GASTROENTERITIS, VOMITO IMPORTANTE, DIARREA
PERDIDAS RENALES: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CON NECROSIS TUBULAR AGUDA Y POLIURIA ASOCIADA.
HEMORRAGIA
PANCREATITIS
QUEMADURAS
Procedimiento diagnóstico de la hiponatremia hipoosmótica hipovolémica
Medir la osmolalidad plasmática para descartar pseudohiponatremia
Buscar signos sugestivos de hipovolemia.
Buscar signos que indiquen el origen de la hipovolemia
Medir sodio en la orina tambien orienta
Sodio en orina < 20 mEq/L sugiere:
Respuesta renal fisiologica a la perdida extrarrenal de sodio
Sodio en orina > 20 mEq/L sugiere:
Respuesta renal normal a hipovolemia; activación del sistema renina angiotensina aldosterona y aumento de reabsorción de sodio.
Sodio en orina > 20 mEq/L sin patologia renal sugiere:
Tratamiento con diureticos
Cuadros pierde-sal cerebral y renal
Hipoaldosteronismo
Causas de HH hipovolémico cursan sodio en orina > 20 mEq/L sin patologia renal, esto sugiere:
- Diuréticos
- Pierde sal cerebral
- Pierde sal renal
- Hipoaldosteronismo
Hormona que impide la reabsorción de sodio asociado a hiperkalemia:
Aldosterona
Patología que cursan con HH hipervolémico:
Aumento del agua corporal en el tercer espacio por mala distribución del volumen circulante efectivo.
Disminucion del volumen circulante efectivo aunque tengan un aumento del agua corporal total con hipervolemia
En esta patología, se estimula la secreción de ADH, aumenta la reabsorción renal de agua y genera hiponatremia.
Hipovolemia efectiva
Signos clínicos de hipervolemia:
Edemas
Ascitis
Ingurgitación yugular
Las causas de HH hipervolémica tienen un tx específico:
Diuréticos de asa
Las causas más frecuentes de hh hipervolémica se suelen sospechar por:
Datos clínicos
Laboratorio iniciales
La HH hipervolémica puede clasificasre por la natriuresis:
Na en Orina < 20 mEq/L: Insuficiencia hepática, Insuficiencia cardiaca, Ileo paralítico
Na en Orina > 20 mEq/L: Síndrome nefrótico
Características de la HH Euvolémica:
No existen datos clínicos de hipovolemia ni de hipervolemia
El sodio en la orina > 20 MEQ/L.
Principales causas de HH Euvolémica
Insuficiencia adrenal secundaria
Hipotiroidismo grave
Ingesta excesiva de agua
¿Por qué se produce hiponatremia en pacientes con insuficiencia adrenal secundaria?
El cortisol inhibe retroalimentacion negativa de ADH por via parvocelular
Causas más frecuentes de ingesta excesiva de agua:
Anorexia nerviosa
Preparacion para colonoscopia
Extasis
Hiponatremia del deportista
Estímulos fisiológicos que aumentan la secreción de adh y fácilmente tratables:
- Náuseas
- Dolor
- Hipo
Osmolalidad plasmática BAJA < 280 mOsm/Kg
Osmolalidad urinaria AUMENTADA> 100 mOsm/Kg
Sodio urinario > 40 mEq/L
Datos de hemodilución por reabsorción renal de agua
Las siguientes son características de ___________.
SIADH
Datos de hemodilución por reabsorción renal de agua:
Descensos de urea, creatinina y ácido úrico
Causas de SIADH se identifican por:
Implicación pronóstica: SIADH tumoral
Fácil solución: SIADH por algunos fármacos
Causas de SIADH en pacientes hospitalizados:
- Patología neurológica o neuroquirúrgica
- Patología respiratorio no tumoral neumonía EPOC
- Secreción ectópica de ADH por tumor: tumor micocítico de pulmón, carcinoma de cabeza y cuello, adenocarcinoma próstata, gastrointestinal, tumores uterinos
- Idiopátia
- Farmacología
- Postcirugía
Causas de SIADH en pacientes ambulatorios:
- Fármacos: antidepresivos, anticomiciales y antipsicóticos
- SIADH idiopático del anciano
Tipo de SIADH en donde la ADH está normal pero la función renal deteriorada:
SIADH idiopático del anciano
Fármacos que pueden causar hiponatremia:
- Inhibidores de recaptación de serotonina
- Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
- Antidepresivos tricíclicos
- Antipilépticos
- Analgésicos
- Antipsicoticos
Fármacos fácil de retirar:
IECA/ARA
Omeprazol
Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
En fármacos fáciles de retirar, se retiran como medida ______.
Principal inicial
Tipo de fármaco que dene cambiarse por antagonistas de receptor H2:
Omeprazol
¿Cómo se manejan los fármacos difíciles de retirar en pacientes con SIADH?
Se mantiene el fármaco con tratamiento de SIADH crónico
Fármacos difíciles de retirar en pacientes con SIADH:
- Antipilepticos
- Oxcarbazepina
- Quimioterapia (Cisplation)
En el diagnóstico de hiponatremia se debe realizar lo siguiente:
- Historia Clínica
- Evaluación completa con laboratorios.
¿Qué se evalúa en la HC?
Historia de:
- Diabetes o factores de riesgo de hiperglucemia
- Pérdida de electrolitos
- Anorexia nerviosa o alta ingesta de líquidos y baja de sodio
- Neoplasia maligna previa , patologías del SNC, enfermedades pulmonares, infección por vih, insuficiencia cardíaca, fallo hepático o discrasia de células plasmáticas
- Fármacos que causan hiponatremia
- Cirugía reciente
- Signos de insuficiencia adrenal y de hipotiroidismo
- Edemas en miembros inferiores, ascitis
¿Qué es la función de la evaluación por algoritmo?
Estimación clínica del volumen de líquido extracelular y de la posible etiología de cada Grupo
En un diagnóstico de hiponatremia hipoosmotica en paciente con pérdida renal (Na> 20 mEq/L) o pérdida extrarrenal (Na < 20 mEq/L) se va observar lo siguiente:
- Deficit de agua corporal
- Gran déficit de Sodio
- Depleción de volumen extracelular
En un diagnóstico de hiponatremia hipoosmotica en paciente con Na > 20 mEq/L por deficit de glucocorticoide, hipotiroidismo, estrés, droga, SIADH, se va observar lo siguiente:
- Exceso de agua corporal total
- Exceso del volumen extracelular sin edema
En un diagnóstico de hiponatremia hipoosmotica en paciente con Na < 20 mEq/L por cirrosis, ileo, insuficiencia cardiaca síndrome nefrótico (Na > 20 mEq/L), se va observar lo siguiente:
- Exceso de Na corporal total
- Exceso de agua roporal total
- Exceso del volumen extracelula con edema
El tratamiento de la hiponatremia es dirigido a:
La causa y gravedad de la clínica neurológica
Pacientes con hiponatremia y disminución del nivel de conciencia asociada requieren el siguiente tratamiento:
Tratamiento intensivo dirigido a corregir rápidamente la natremia, aunque sin sobrepasar los límites de seguridad.
Toda HH viene asociado a un exceso relativo de ____________, de mayor o menor gravedad, pero siempre con repercusión clínica.
Agua intracraneal
Pacientes con mayor predisposición del síndrome del cautiverio:
- Natremia < 105 mEq/L al diagnóstico
- Alcoholismo
- Mujeres premenopáusicas
- Enfermedad hepática avanzada
¿Qué se hace en casos que se desconozca la duración de la hiponatremia?
Asumir que es crónica
Hiponatremia aguda es de:
< 48 horas
Hiponatremia crónica es de:
> 48 horas
En esta fase de hiponatremia, hay aporte de agua libre e intoxicación acuosa:
Hiponatremia aguda
En esta fase de hiponatremia, hay excreción de agua libre y producción excesiva de ADH:
Hiponatremia crónica
En hiponatremia aguda, hay riesgo de ___________ por lo que el tratamiento es _______
Riesgo de Edema cerebral – herniación/ enclavamiento; Tratamiento agresivo
En hiponatremia crónica, hay riesgo de ___________ por lo que el tratamiento es _______
Riego de mielinolisis centropintina; tratamiento lento
¿Qué medidas de corrección se toman si la natremia aumenta más del umbral?
- Interrumpir el tx y administrar Desmopresina parenteral para retener más agua
- Si no responde, administrar suero glucosado con Desmopresina hasta llegar al nivel de sodio deseado.
- Si hay clínica sugestiva de deterioro neurológico, se aplica dexametasona para reducir el riesgo de desmielinización.
¿Qué manejo se le da a la hiponatremia hipovolémica?
Tratar la causal como: reducir los vómitos y la diarrea, parar la hemorragia, sustituir el déficit de glucocorticoides
Reposición de volumen, con suero salino al 0,9 %.
¿Cuál formula se utiliza para calcular la tasa esperable de mejoría de la natremia con el volumen que se ha infundir?
Formula de Adrogué – Madias
El resultado de la formula Adrogué – Madias indica:
El cambio esperado en la natremia al infundir 1 l de la solución indicada
Formula de Adrogué – Madias:
∆Na+=(Na+ innfuso + K+ infuso) – Na+ sérico/ Agua corporal +1
¿Cómo se calcula agua corporal total en hombres?
0.6 * peso (kg)
¿Cómo se calcula agua corporal total en mujeres?
0.5 * peso (kg)
Concentración de sodio en suero salino 0.9%:
154 mEq/L
Concentración de sodio en suero glucosado 5%:
0 mEq/L
Concentración de sodio en suero salino al 3%:
513 mEq/L
El tratamiento de la hiponatremia hipervolemica se dirige a:
Facilitar la excreción del agua excedente
En pacientes que padecen insuficiencia cardiaca y presentan hiponatremia hipervolemica, se les dan como tratamiento:
Diuréticos de ASA
En pacientes que padecen hipertensión portal y presentan hiponatremia hipervolemica, se les dan como tratamiento:
Diuréticos de ASA y espironolactona
El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal y el hipotiroidismo viene dirigido a:
La causa
En el SIADH, el tratamiento se compone de:
Medidas de soporte y tratamiento corrector
Medidas de soporte en el tratamiento de SIADH:
Corregir estímulos no osmóticos para la ADH
Tratar la causa primaria
Restringir aporte de agua a: < 800 ml/día o menos que la diuresis
Estímulos no osmóticos para la ADH:
Nauseas
Dolor
Farmacos asociado a siadh que se puedan suspender
Tratamiento de SIADH para causas primarias:
Suspender el farmaco al que se atribuye la hiponatremia
Tratar deficiencia de glucocorticoide
Reducir la ingesta de liquidos en la potomania psicógena
Furst Ratio:
Furst Ratio = (Na orina+ K orina)/ Na sérico
Paciente que tiene > 1 de cociente en formula de Furst, ¿Qué significa esto?
El paciente elimina poco agua y esto no se puede corregir con restricción de líquidos.
Paciente que tiene > 500 mEq/L de cociente en formula de Furst, ¿Qué significa esto?
El paciente elimina poco agua y esto no se puede corregir con restricción de líquidos.
Tratamiento agudo para paciente con clínica neurológica grave:
- Administración de suero salino hipertónico de 3%
- Se ajusta el ritmo de infusión
El ritmo de infusión se ajusta en función de:
- Evolucion clinica neurologica
- Natremia
Si la natremia no mejora lo suficiente esto causa:
Aumento del ritmo de infusion
Si la natremia se ha sobrecorregido, ¿Qué se hace?
Parar la infusion de suero salino y administrar Desmopresina
¿Qué se toma en cuenta antes de preparar una solución salina al 3%?
- Solución Salina al 0.9% = 154 mEq/L
- Hiperton al 17% = 30 mEq/L
¿Cómo se prepara una solución salina?
- Regla de tres de Sol salina 0.9 con solución salina 3%
- Restar: Conc. de sodio de Sol salina 3% - Conc. de sodio de Sol salina 0.9%
- La diferencia se divide por Conc. de sodio en hiperton (hámpulas de hiperton)
- Solución salina al 3%= solución salina 0.9% + hampulas de hiperton
¿Cómo se calcula déficit de Sodio?
Deficit Na = Na deseado – Na medido * ACT
En un tratamiento cronico de la hiponatremia con clinica neurologica leve – moderada, si la mejoría esperable es satisfactoria y el paciente aumenta la natremia al menos 2 mEq/L/día durante 2 días, ¿Qué procede?
Se mantendrá la restricción de agua como único tratamiento hasta normalizar la natremia controlando el estado neurológico y la natremia a diario
En un tratamiento cronico de la hiponatremia con clinica neurologica leve – moderada, si el paciente no mejora o no es preversible que lo haga, ¿Qué procede?
Complementar con fármacos y vigilancia estrecha de la natremia
Fármacos utilizados como tratamiento cronico de la hiponatremia con clinica neurologica leve – moderada:
Urea de vía oral con antiácidos
Furosemide
Antagonistas de V2
- Vaptanos
- Tolvaptan
Fármaco que produce un aumento de la diuresis osmótica y excreción de agua libre
Urea
Fármaco de corto plazo que aumenta la eliminación de agua libre y funciona en pacientes capaces de eliminar orina con osmolalidad de D > 400 mOsmKgH20
Furosemide
Fármaco que aumenta la excreción de agua libre e incrementa la natremia
Antagonistas de V2
¿De qué depende la duración del tratamiento?
Si la causa es corregible o crónico
