Séance 3 VM Flashcards
Insuffisance respiratoire aiguë
Incapacité du système pulmonaire à maintenir des échanges gazeux adéquats de manière soudaine
Se caractérise par un déséquilibre entre les besoins et l’apport en O2 ET/OU une incapacité à éliminer le CO2
2 types:
Hypoxémique: PaO2 < 60 mm Hg, avec PaCO2 normale ou diminuée
Hypercapnique: PaCO2 > 45 mm Hg
PaO2 bcp plus fiable sur gaz artériel
Cause insuf respi aigue
Extrapulmonaires
Cérébrales : intox, anesthésie, ischémie, trauma SNC
Spinales : maladies neuromusculaires ou squelettiques (Guillain-Barré, SLA), trauma
Cardiaques: défaut septal avec shunt, choc
Vasculaires: anémie, méthémoglobinémie, intox CO
Thoraciques : pneumothorax, masses
Voies respiratoires hautes : obstruction (épiglottite, masses)
Intrapulmonaires
Parenchyme : MPOC, pneumonie, SDRA, COVID-19
Vasculaire : embolie pulmonaire
Cause de l’hypoxémie
Diminution de l’O2 alvéolaire
Déséquilibre ventilation/perfusion (V/Q)
Altération de la diffusion de l’O2
Déséquilibre V/Q
Shunt
Zone perfusée, mais non ventilée :
Pneumonie
Atélectasie
Espace mort
Zone ventilée, mais non perfusée :
Embolie pulmonaire
Choc cardiogénique
Shunt intrapulmonaire
zones en santé vont être mieux perfusé vu vasoconstriction des moins bonnes zones.
Manifestations cliniques insuf respi aigue
Neurologiques
Anxiété, agitation
Confusion, somnolence
Respiratoires
Dyspnée, tachypnée, tirage
Hypoxémie (PaO2 < 60 mmHg)
Normo ou hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg)
Acidose respiratoire (pH < 7,35)
Lactatémie
Cardiovasculaires
Tachycardie
Cyanose
MPOC risque sur intubation
MPOC pt difficilement extubable comme ne travaille plus leurs muscles respiratoires qui cause atrophie et les rendent dépendant au respirateur
Approche thérapeutique insuffisance respiratoire
Respiratoire:
Ventilation non invasive
Intubation et ventilation mécanique:
- Protéger le A
- Soulagement de l’obstruction (aspiration des sécrétions, chirurgie)
- Ventilation invasive et non invasive: ventilation (respiration) et oxygénation
ECMO
Cardiaque:
Gestion hypotension (cause de l’insuffisance ou conséquence de la VM/médication); maintenir DC
Gestion HTA
Selon la cause:
Antibiotiques, diurétiques
Ventilation mécanique
Une pression positive est appliquée à une mixture d’air/O2 à l’aide d’un respirateur pour assurer la ventilation
Peut remplacer partiellement ou totalement la respiration
Indications de la ventilation mécanique
«Airway» compromis:
Voies respiratoires non protégées
Voies respiratoires obstruées
Hypoventilation/ incapacité de respirer de manière spontanée
Absence de «drive» respiratoire
Muscles respiratoires affaiblis
SNC ou SNpéri atteint
Restriction ventilatoire
Insuffisance respiratoire hypoxémique/hypercapnique
Augmentation de la demande respiratoire 2e à choc
Objectifs de la ventilation mécanique VM
Objectifs physiologiques
Supporter oumanipuler lesgaz artériels
Augmenter le volumepulmonaire
Objectifs cliniques
- Renverser:
Insuffisance respiratoire aiguë
Détresse respiratoire
Hypoxémie
Fatigue respiratoire
Atélectasie
- Permettre lasédation /curarisation
- Diminuer la demande en O2 du myocarde
Modes et niveau de support/assistance
Mode assisté-contrôlé :
VC ou pression et FR minimales contrôlés par le respirateur
Respirateur fait tout le travail ou le patient reçoit de l’assistancelorsqu’il respire spontanément
Souvent chez pt sédationné/coma
Mode spontané :
Une partie de la charge respiratoire est prise par le respirateur
Patient respire par lui-même
Facteurs contrôlés durant l’inspiration
Respirateur peut contrôlerquatre variables:
Pression
Volume(qté de mL d’air)
Débit
Temps
Respirateur ne peut contrôler qu’unevariable à lafois:
Mode volume contrôlé
Mode pression contrôlé (plus confortable pour le pt)
Mode du respirateur
Pression et volume
Assisté-contrôlé
Spontané
Seulement avec la pression
Déclenchement
Temps :
Initiation de l’inspiration après un temps prédéterminé
Temps dépend de la FRfixée
Ex.:FRà 20= une respi toutes les 3 secondes
Patient :
Initiation de la respiration par le patient
Respirateur détecte effort, soit lechangement de pression,volume ou débit et envoie pression positive pourinspiration
Ventilation spontanée
Fonctionnement
- ventilation contrôlée à 100% par le pt
- ajoutAI et PEEp pour meilleur soutien ventilatoire et confort
- volume varie en focntion du niveau de support et de la phsyiologie du pt
Indications :
- pt pouvant respirer seul, mais qui ne peut assurer en totalité le travail respi
- sevrage ventilatoire
Avantages :
- prévention de l’atrophie des muscles respi
confort pour le pt (synchronie)
- Diminution sédation possible
Désavantages :
- risque de fatigue du pt
- aucun contrôle sur le VC et FR = risque de débalancement acido-basique
Mode de ventilation contrôle pression, assisté contrôlé
Fonctionnement
- titration de la pression isnpiratoire pour un volume visé
- si le pt respire spontanément, il reçoit un volume variable influencé par la compliance-résistance
- si le pt ne déclenche acune respiration après une durée prédéterminée, le respirateur amorce la respiration (time trigger)
Indication :
- vise à limiter la pression maximale des voies aériennes
- pt qui respire spontanément, mai avec muscles affaiblis (MPOC)
Patient avec problématique de compliance (SDRA)
Avantages :
- diminution travail respi du pt
- limite la pression maximale des voies aériennes
- plus confortable pour les pt qui respire spontanément
Désavantages :
- risque
- atrophie musculaire
- volutrauma
- hyperventilation/hypoventilation
atélectasie
Mode assisté contrôlé mode volume contrôlé
Fonctionnement :
- Si le pt respire spontanément, il reçoit obligatoirement un VC prédetermné (contrôlé) en réponse à ses efforts inspiratoires (patient trigger)
- si le pt ne déclenche aucune respiration après une durée prédéterminé, le respirateur amorce la respiration (time trigger)
Indications :
- insuffisance respiratoire aigue
- patient qui respire spontanément, mais avec muscles affaiblis (MPOC)
Avantages :
- VC assuré
- meilleur contrôle des gaz artériels
- diminution travail respi
Désavantages : Risques
- atrophie musculaire
asynchronie
Barotrauma (pression non contrôlée)
Hyperventilation
Soins et surveillances de l’intubé
Complications associées à la ventilation mécanique : respiratoires
Lésions trachéales :
Causées par le ballonnet gonflé dans la trachée
Pression du ballonnet doit être mesurée et maintenue inférieure à 30 cmH2O (25 mm de Hg)
Pression trop faible = risque d’aspiration
Aviser inhalothérapeute si fuites entendues
Lésions pulmonaires causées par la ventilation (VALI ou VILI)
Barotrauma: pression excessive Dans le cas de mode volume contrôlé
Volutrauma: volume excessif (surdistension) dans le cas de pression contrôlée
Atélectrauma: lésions causées par le gonflement/dégonflement répété des alvéoles
Biotrauma : réaction inflammatoire à la suite d’une lésion
Pneumonie acquise sous ventilation (PAV)**complications qui arrivent le + souvent
- 48 h post-intubation
- Leucopénie ou leucocytose
- Sécrétions purulentes
- ↑ des besoins en 02
- Fièvre
- Rx pulmonaire anormaux
Complications cardiovasculaires
Ventilation à pression positive et PEEP
augmente pression intrathoracique
compression des vx thoraciques
diminution retour veineux et précharge
diminution DC et PA
Pression du peep calculé avec nanomètre par inhalo
Complications gastro-intesinales
Distension abdominale
↓ péristaltisme
Constipation
Ulcère de stress et saignement GI
Malnutrition
Complications urinaires
↓ débit urinaire
Rétention de Na et H2O
Stress = ↑ sécrétion ADH = rétention H20
Complications musculosquelettiques et tégumentaires
Plaies de pression
Pieds tombants et rotations externe de la hanche
Contractures
Etc.
Complications psychologiques
Rappel explicites
Hallucinations (42,9 %)
Cauchemars (31,4 %)
Sentiment d’anxiété (57,1 %)
Panique (42,9 %)
Douleur (37,1 %)
Perceptions désagréables rappelées reliées au TET
Inconfort du tube
Succion endotrachéale
Soif
Suffocation
Incapacité à communiquer
Soins infirmiers
Évaluer et surveiller la condition
Effectuer la gestion des alarmes et intervenir sur la cause
Optimiser l’oxygénation et la ventilation
Prévenir la pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAV)
Évaluer et ajuster l’analgésie et la sédation
Effectuer les soins buccodentaires
Optimiser la communication
Favoriser le soutien nutritionnel
Évaluer et surveiller la condition respiratoire
Respiration : amplitude, fréquence, qualité ; présence d’apnée ou de pauses respiratoires
Bruits respiratoires audibles à l’oreille (stridor, wheezing, râles, ronflements, etc.)
Auscultation pulmonaire (murmure vésiculaire, sibilances, ronchis, crépitants, etc.)
Utilisation de muscles accessoires (tirage), battement des ailes du nez
Toux, qualité
Qualité et quantité des sécrétions : coloration, texture ; buccales, nasales, endotrachéales, etc.
Coloration de la peau (cyanose)
SpO2
Appareillage spécifique :
Oxygénothérapie : dispositif en place (BiPAP, CPAP, optiflow, masque réservoir, etc.), % ou L/min
Tube endotrachéal (TET) :
Position (mesure)
Fixation (TET bien fixé ?)
Succion subglottique : niveau de succion, sécrétions
Ventilation mécanique/respirateur : nom de l’appareil (ex. : servo-i)
Mode, paramètres ventilatoires
Tolérance, synchronie
Respiration spontanée
Capnographe et ETCO2
Asynchronie
La respiration du patient n’est pas synchronisée avec le respirateur
Par exemple:
Respiration prématurée du respirateur
Respirateur ne voit pas l’effort du patient et déclenche une respiration
Respiration spontanée reçoitplus petit volume que désiré
Etc.
Problème de AB
Hypoxie, hypercapnie, acidose respiratoire, etc.: contrôler des gaz artériels/ ETCO2
Difficultés respiratoires, agitation, alarmes du respirateur sonnent
DOPES
Déplacement du TET : extubation visible ou confirmée à l’auscultation / ETCO2, fuite d’air (tube retiré pas au complet)
Obstruction du TET : sécértions, mord le tube, tubulure coudée
Pneumothorax : asymétrie de la respiration, diminution murmure vésiculaire d’un côté, autres manifestations de problèmes pulmonaires (embolie pulmonaires, oedème pulmonaire, bronchospasme
Équipement : tubulures, respirateur déconnecté du TET, analyser les alarmes
Surveillances de la respiration : voir diapo précédente, FR, RR, amplitude, SPO2, coloration, utilisation des muscles accessoires, auscultation, toux et sécrétions
Évaluer et surveiller la condition : EtCO2
Mesure du CO2 en fin d’expiration
EtCO2 environ 2 à 5 mmHg plus bas que PaCO2
Dans des conditions normales seulement
Facteurs qui influencent les taux de CO2 sanguin et expiré
Métabolisme
Perfusion
Ventilation
Arbre trachéobronchique
Circuit respiratoire
Un élément de l’évaluation systémique ciblée
Évaluer et surveiller la condition: gaz artériels
pH
Ventilation (pCO2)
Oxygénation (PO2 et SaO2)
Évaluer et surveiller la condition: Compliance du système respiratoire
Définition:
Capacité des poumons à prendre de l’expansion
Dépend de la distension pulmonaire et de la tension superficielle des alvéoles
Causes d’une diminution de la compliance pulmonaire:
Pneumothorax
Atélectasie
Déplacement du TET
Épanchement pleural
Évaluer et surveiller la condition: Résistance des conduits aériens
Définition:
La résistance dépend du diamètre des conduits (comme dans le système vasculaire)
L’écoulement gazeux est inversement proportionnel à la résistance
( ↑résistance = ↓ de l’écoulement gazeux)
Causes d’une augmentation des résistances pulmonaires
Sécrétions
Bronchospasme/ bronchoconstriction
Surinfection pulmonaire
Tumeurs
Effectuer la gestion des alarmes et intervenir sur la cause
Pression haute :
Sécrétions, toux
Patient mord son tube, tube coudé
Agitation
Asynchronie
↓Compliance
↑ Résistance
Pression basse :
Fuite d’air
Déconnexion
Extubation
Fréquence respiratoire haute :
Douleur/Inconfort
Agitation
Asynchronie
Fréquence respiratoire basse / Apnée :
Sédation/Analgésie
Volume expiré bas:
↓ Compliance
↑ Résistance
Volume expiré haut:
↑ Compliance
↓ Résistance
Évaluation de la santé buccodentaire
Intégrité lèvres, langue, gencives et palais,la muqueuse des joues ou des lèvres
Présence de saignement, de plaies
Salive / présence de sécheresse de la bouche
Aspect et quantité des sécrétions
Tolérance /collaborationaux soins buccodentaires
Autre: sensation de soif ( cours 2)
Problèmes de santé buccodentaires possibles/interventions
Xérostomie: hydrater
Candidose et perlèche
Optimiser l’oxygénation et la ventilation
Atelier aspiration des sécrétions
Tête de lit 30 degrés
Favoriser le repos/ prévention agitation/délirium
Prévenir la désaturation:
Minimiser la consommation d’O2
Limiter les procédures
↓ anxiété
Contrôler la température
Administrer sédation + analgésie PRN
Bien ajuster alarmes
Hyperoxygéner avant et après l’aspiration endotrachéale(bolus O2 100 % x 2 min.)
Optimiser l’oxygénation et la ventilation
Promouvoir la clairance des sécrétions
Administrer O2 humidifié
Favoriser hydratation adéquate
Faire tousser lorsque requis (attention : la toux fréquente peut entraîner un collapsus des petites voies aériennes)
Aspirer et instiller au besoin seulement
Prévention de la PAV
Éviter l’intubation si possible (optimiser VNI)
Succion sous-glottique
Soins buccodentaires
Tête de lit à 30-45 degrés en tout temps (sauf si contre-indication)
Mobilisation précoce (voir cours 2)
Initier alimentation entérale précoce (préconiser SND lorsque intubation à long terme suspectée)
Sédation minimale (viser SAS 4/ RASS 0, -1) (voir cours 2)
Arrêt quotidien de l’analgésie et de la sédation
Minimiser l’utilisation des curares
PAV porte entrée (explication TNG)
Aussi
Propagation des micro-organismes aux voix aériennes distales via le cycle ventilatoire du respirateur
Altération de la fonction immunitaire chez les patients en soins critiques
Transmission de pathogènes gastro-intestinaux via TNG
PAV: Succion sous-glottique (Hi-Lo EVAC)
Ne remplace pas l’aspiration des sécrétions endotrachéales et buccales
Inhalothérapeute responsable de maintenir:
- La perméabilité
- Niveau de succion continue doit à 20 mm Hg
Effectuer les soins buccodentaires
Évaluer l’intégrité des muqueuses buccales, lèvres, langue q 2-4 h
Documenter l’aspect et la quantité des sécrétions buccales, la tolérance/collaboration du patient
+ Aspirations des sécrétions buccales PRN
Antiseptique sans alcool
Évaluer et ajuster l’analgésie/sédation
Objectifs :
↑ synchronisme ventilatoire
↑ confort
↓ agitation
↓ risque d’extubation et de blessures
↓ consommation d’O2
Favoriser le sommeil
Prévention des lésions pulmonaires
Utilisation d’un protocole d’analgésie et de sédation
Propofol ou versed
Fentanyl ou précédex
Arrêt quotidien de l’analgésie et de la sédation
Préférablement le matin
Permet :
Éveil du patient = évaluation du niveau de conscience et du fonctionnement neurologique
Test de respiration spontanée = extubation
Selon tolérance : repartir la perfusion à 50 % de la dose de la journée précédente et ajuster en fonction du confort et du SAS visé.
Prévient l’accumulation de la sédation, permet la respiration spontanée et une meilleure clairance des sécrétions.
Optimiser la communication
Perceptions des patients ventilés
Incapacité de communiquer
Explications inadéquates
Compréhension inadéquate
Peur des dangers potentiels reliés à l’incapacité de parler
Difficulté avec les méthodes de communication à utiliser
Évaluer la capacité d’un patient à communiquer
Trouver des moyens de communication alternatifs
Installer appareils auditifs et mettre les lunettes, s’il y a lieu
Cloche d’appel facilement accessible
Favoriser le soutien nutritionnel
Débuter de manière précoce, dès que prescrit
Objectifs :
Satisfaire les besoins nutritionnels
Contrer catabolisme
Éviter la sous/suralimentation
Soins et surveillances en bref
neuro-psychologiques
Évaluer SAS et ajuster lasédation
Évaluer et soulager la douleur (EVA, CPOT)
Optimiser la communication
Rassurer
Confort/positionnement
Favoriser le repos
cardiovasc
Surveillance continue des paramètres hémodynami-ques (FC, PA, PVC, etc.)
gastro-intestinales
Favoriser lesoutiennutri-tionnel
Prévenir l’aspiration (surveiller TNG)
Prévenir ou soulager la constipation
génito-urinaires
Dosage I/E
tégumentaires
Évaluer l’intégrité de la bouche et des muqueuses
Prévenir les plaies de pression (mobilisation précoce et q2h)
Sevrage de la Ventilation mécanique et EXTUBATION
Sevrage : processus de de l’assistance ventilatoire
Essaie de ventilation spontanée
Processus interdisciplinaire
Critères de succès du sevrage non spécifiques et non sensibles individuellement, mais ensemble, ils aident à reconnaître les patients qui ne devraient vraiment pas être extubés
Critères physiologiques pour essai de ventilation spontanée
neurologiques et psychologiques
Alerte et collaborateur
Douleur contrôlée
respiratoires
Respiration spontanée
FR 35/min
Vc>5 ml/kg
SpO2 > 90% avec FiO240%
Toux efficace
Peu de sécrétions
Absence de battement des ailes du nez, tirage ou respiration paradoxale
Gaz artériels:
PO2> ou = 50-60 mm de Hg avec FiO2< ou =40%
Acidose respiratoire légère ou absente
PEEP< ou = 5 cmH2O
cardiovasculaires
Stabilitéhémodynamique
FC < 140/min (±inotropes)
90 < ou =PAS> ou =160 mm Hg
Besoins en vasopresseurs minimaux
Essai de ventilation spontanée
Plusieurs modes respiratoires possibles
Selon la synchronie avec la respiration du patient
AI et PEEP
Lorsque critères atteints:
Essai de respiration spontanée pour 30 min à 2 h.
PEEP 0 avec AI 6-10 cm H2O (« ZEEP »)
PEEP 0 avec compensation du tube (via certains respirateurs)
PEEP et AI minimales
Signes d’intolérance ou d’échec à l’essai de ventilation spontanée
Neurologiques
Altération état de conscience
Agitation/anxiété
Diaphorèse importante
respiratoires
5 ≤ FR≥ 35/min ou variation≥50 %
SpO2 < 90 %
Fatigue respiratoire
Utilisation des muscles accessoires
Cyanose
Gaz artériels:
PO2≤ 50-60 avec FiO2≥ 50% mm de Hg
PCO2 augmente de 8 mm de Hg ou > 50
pH < 7,32 ou ↓ 0,07
cardiovasculaires
90 <PAS> 180 ou changement≥20 %
FC > 140 ou variation≥20 %
Arythmies</PAS>
