Séance 3 VM

Question 1

Insuffisance respiratoire aiguë

Answer 1

Incapacité du système pulmonaire à maintenir des échanges gazeux adéquats de manière soudaine

Se caractérise par un déséquilibre entre les besoins et l’apport en O2 ET/OU une incapacité à éliminer le CO2

2 types:
Hypoxémique: PaO2 < 60 mm Hg, avec PaCO2 normale ou diminuée
Hypercapnique: PaCO2 > 45 mm Hg

PaO2 bcp plus fiable sur gaz artériel

Question 2

Cause insuf respi aigue

Answer 2

Extrapulmonaires
Cérébrales : intox, anesthésie, ischémie, trauma SNC
Spinales : maladies neuromusculaires ou squelettiques (Guillain-Barré, SLA), trauma
Cardiaques: défaut septal avec shunt, choc
Vasculaires: anémie, méthémoglobinémie, intox CO
Thoraciques : pneumothorax, masses
Voies respiratoires hautes : obstruction (épiglottite, masses)

Intrapulmonaires
Parenchyme : MPOC, pneumonie, SDRA, COVID-19
Vasculaire : embolie pulmonaire

Question 3

Cause de l’hypoxémie

Answer 3

Diminution de l’O2 alvéolaire
Déséquilibre ventilation/perfusion (V/Q)
Altération de la diffusion de l’O2

Question 4

Déséquilibre V/Q

Answer 4

Shunt
Zone perfusée, mais non ventilée :
Pneumonie
Atélectasie

Espace mort
Zone ventilée, mais non perfusée :
Embolie pulmonaire
Choc cardiogénique

Question 5

Shunt intrapulmonaire

Answer 5

zones en santé vont être mieux perfusé vu vasoconstriction des moins bonnes zones.

Question 6

Manifestations cliniques insuf respi aigue

Answer 6

Neurologiques
Anxiété, agitation
Confusion, somnolence

Respiratoires
Dyspnée, tachypnée, tirage
Hypoxémie (PaO2 < 60 mmHg)
Normo ou hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg)
Acidose respiratoire (pH < 7,35)
Lactatémie

Cardiovasculaires
Tachycardie
Cyanose

Question 7

MPOC risque sur intubation

Answer 7

MPOC pt difficilement extubable comme ne travaille plus leurs muscles respiratoires qui cause atrophie et les rendent dépendant au respirateur

Question 8

Approche thérapeutique insuffisance respiratoire

Answer 8

Respiratoire:
Ventilation non invasive
Intubation et ventilation mécanique:
- Protéger le A
- Soulagement de l’obstruction (aspiration des sécrétions, chirurgie)
- Ventilation invasive et non invasive: ventilation (respiration) et oxygénation
ECMO

Cardiaque:
Gestion hypotension (cause de l’insuffisance ou conséquence de la VM/médication); maintenir DC
Gestion HTA

Selon la cause:
Antibiotiques, diurétiques

Question 9

Ventilation mécanique

Answer 9

Une pression positive est appliquée à une mixture d’air/O2 à l’aide d’un respirateur pour assurer la ventilation

Peut remplacer partiellement ou totalement la respiration

Question 10

Indications de la ventilation mécanique

Answer 10

«Airway» compromis:
Voies respiratoires non protégées
Voies respiratoires obstruées

Hypoventilation/ incapacité de respirer de manière spontanée
Absence de «drive» respiratoire
Muscles respiratoires affaiblis
SNC ou SNpéri atteint
Restriction ventilatoire

Insuffisance respiratoire hypoxémique/hypercapnique

Augmentation de la demande respiratoire 2e à choc

Question 11

Objectifs de la ventilation mécanique VM

Answer 11

Objectifs physiologiques
Supporter oumanipuler lesgaz artériels
Augmenter le volumepulmonaire

Objectifs cliniques
- Renverser:
Insuffisance respiratoire aiguë
Détresse respiratoire
Hypoxémie
Fatigue respiratoire
Atélectasie
- Permettre lasédation /curarisation
- Diminuer la demande en O2 du myocarde

Question 12

Modes et niveau de support/assistance

Answer 12

Mode assisté-contrôlé :
VC ou pression et FR minimales contrôlés par le respirateur
Respirateur fait tout le travail ou le patient reçoit de l’assistancelorsqu’il respire spontanément
Souvent chez pt sédationné/coma

Mode spontané :
Une partie de la charge respiratoire est prise par le respirateur
Patient respire par lui-même

Question 13

Facteurs contrôlés durant l’inspiration

Answer 13

Respirateur peut contrôlerquatre variables:
Pression
Volume(qté de mL d’air)
Débit
Temps

Respirateur ne peut contrôler qu’unevariable à lafois:
Mode volume contrôlé
Mode pression contrôlé (plus confortable pour le pt)

Question 14

Mode du respirateur

Answer 14

Pression et volume
Assisté-contrôlé

Spontané
Seulement avec la pression

Question 15

Déclenchement

Answer 15

Temps :
Initiation de l’inspiration après un temps prédéterminé
Temps dépend de la FRfixée
Ex.:FRà 20= une respi toutes les 3 secondes

Patient :
Initiation de la respiration par le patient
Respirateur détecte effort, soit lechangement de pression,volume ou débit et envoie pression positive pourinspiration

Question 16

Ventilation spontanée

Answer 16

Fonctionnement
- ventilation contrôlée à 100% par le pt
- ajoutAI et PEEp pour meilleur soutien ventilatoire et confort
- volume varie en focntion du niveau de support et de la phsyiologie du pt

Indications :
- pt pouvant respirer seul, mais qui ne peut assurer en totalité le travail respi
- sevrage ventilatoire

Avantages :
- prévention de l’atrophie des muscles respi
confort pour le pt (synchronie)
- Diminution sédation possible

Désavantages :
- risque de fatigue du pt
- aucun contrôle sur le VC et FR = risque de débalancement acido-basique

Question 17

Mode de ventilation contrôle pression, assisté contrôlé

Answer 17

Fonctionnement
- titration de la pression isnpiratoire pour un volume visé
- si le pt respire spontanément, il reçoit un volume variable influencé par la compliance-résistance
- si le pt ne déclenche acune respiration après une durée prédéterminée, le respirateur amorce la respiration (time trigger)

Indication :
- vise à limiter la pression maximale des voies aériennes
- pt qui respire spontanément, mai avec muscles affaiblis (MPOC)
Patient avec problématique de compliance (SDRA)

Avantages :
- diminution travail respi du pt
- limite la pression maximale des voies aériennes
- plus confortable pour les pt qui respire spontanément

Désavantages :
- risque
- atrophie musculaire
- volutrauma
- hyperventilation/hypoventilation
atélectasie

Question 18

Mode assisté contrôlé mode volume contrôlé

Answer 18

Fonctionnement :
- Si le pt respire spontanément, il reçoit obligatoirement un VC prédetermné (contrôlé) en réponse à ses efforts inspiratoires (patient trigger)
- si le pt ne déclenche aucune respiration après une durée prédéterminé, le respirateur amorce la respiration (time trigger)

Indications :
- insuffisance respiratoire aigue
- patient qui respire spontanément, mais avec muscles affaiblis (MPOC)

Avantages :
- VC assuré
- meilleur contrôle des gaz artériels
- diminution travail respi

Désavantages : Risques
- atrophie musculaire
asynchronie
Barotrauma (pression non contrôlée)
Hyperventilation

Question 19

Soins et surveillances de l’intubé

Question 20

Complications associées à la ventilation mécanique : respiratoires

Answer 20

Lésions trachéales :
Causées par le ballonnet gonflé dans la trachée
Pression du ballonnet doit être mesurée et maintenue inférieure à 30 cmH2O (25 mm de Hg)
Pression trop faible =  risque d’aspiration
Aviser inhalothérapeute si fuites entendues

Lésions pulmonaires causées par la ventilation (VALI ou VILI)
Barotrauma: pression excessive Dans le cas de mode volume contrôlé
Volutrauma: volume excessif (surdistension) dans le cas de pression contrôlée
Atélectrauma: lésions causées par le gonflement/dégonflement répété des alvéoles
Biotrauma : réaction inflammatoire à la suite d’une lésion

Pneumonie acquise sous ventilation (PAV)​**complications qui arrivent le + souvent
- 48 h post-intubation​
- Leucopénie ou leucocytose​
- Sécrétions purulentes​
- ↑ des besoins en 02
- Fièvre
- Rx pulmonaire anormaux

Question 21

Complications cardiovasculaires

Answer 21

Ventilation à pression positive et PEEP
augmente pression intrathoracique
compression des vx thoraciques
diminution retour veineux et précharge
diminution DC et PA

Question 22

Pression du peep calculé avec nanomètre par inhalo

Question 23

Complications gastro-intesinales

Answer 23

Distension abdominale
↓ péristaltisme
Constipation
Ulcère de stress et saignement GI
Malnutrition

Question 24

Complications urinaires

Answer 24

↓ débit urinaire
Rétention de Na et H2O
Stress = ↑ sécrétion ADH = rétention H20

Question 25

Complications musculosquelettiques et tégumentaires

Answer 25

Plaies de pression
Pieds tombants et rotations externe de la hanche
Contractures
Etc.

Question 26

Complications psychologiques

Answer 26

Rappel explicites
Hallucinations (42,9 %)
Cauchemars (31,4 %)
Sentiment d’anxiété (57,1 %)
Panique (42,9 %)
Douleur (37,1 %)

Perceptions désagréables rappelées reliées au TET
Inconfort du tube
Succion endotrachéale
Soif
Suffocation
Incapacité à communiquer

Question 27

Soins infirmiers

Answer 27

Évaluer et surveiller la condition
Effectuer la gestion des alarmes et intervenir sur la cause
Optimiser l’oxygénation et la ventilation
Prévenir la pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAV)
Évaluer et ajuster l’analgésie et la sédation
Effectuer les soins buccodentaires
Optimiser la communication
Favoriser le soutien nutritionnel

Question 28

Évaluer et surveiller la condition respiratoire

Answer 28

Respiration : amplitude, fréquence, qualité ; présence d’apnée ou de pauses respiratoires
Bruits respiratoires audibles à l’oreille (stridor, wheezing, râles, ronflements, etc.)
Auscultation pulmonaire (murmure vésiculaire, sibilances, ronchis, crépitants, etc.)
Utilisation de muscles accessoires (tirage), battement des ailes du nez
Toux, qualité
Qualité et quantité des sécrétions : coloration, texture ; buccales, nasales, endotrachéales, etc.
Coloration de la peau (cyanose)
SpO2

Appareillage spécifique :
Oxygénothérapie : dispositif en place (BiPAP, CPAP, optiflow, masque réservoir, etc.), % ou L/min
Tube endotrachéal (TET) :
Position (mesure)
Fixation (TET bien fixé ?)
Succion subglottique : niveau de succion, sécrétions
Ventilation mécanique/respirateur : nom de l’appareil (ex. : servo-i)
Mode, paramètres ventilatoires
Tolérance, synchronie
Respiration spontanée
Capnographe et ETCO2

Question 29

Asynchronie

Answer 29

La respiration du patient n’est pas synchronisée avec le respirateur
Par exemple:
Respiration prématurée du respirateur
Respirateur ne voit pas l’effort du patient et déclenche une respiration
Respiration spontanée reçoitplus petit volume que désiré
Etc.

Question 30

Problème de AB

Answer 30

Hypoxie, hypercapnie, acidose respiratoire, etc.: contrôler des gaz artériels/ ETCO2

Difficultés respiratoires, agitation, alarmes du respirateur sonnent

Question 31

DOPES

Answer 31

Déplacement du TET : extubation visible ou confirmée à l’auscultation / ETCO2, fuite d’air (tube retiré pas au complet)

Obstruction du TET : sécértions, mord le tube, tubulure coudée

Pneumothorax : asymétrie de la respiration, diminution murmure vésiculaire d’un côté, autres manifestations de problèmes pulmonaires (embolie pulmonaires, oedème pulmonaire, bronchospasme

Équipement : tubulures, respirateur déconnecté du TET, analyser les alarmes

Surveillances de la respiration : voir diapo précédente, FR, RR, amplitude, SPO2, coloration, utilisation des muscles accessoires, auscultation, toux et sécrétions

Question 32

Évaluer et surveiller la condition : EtCO2

Answer 32

Mesure du CO2 en fin d’expiration

EtCO2 environ 2 à 5 mmHg plus bas que PaCO2
Dans des conditions normales seulement

Facteurs qui influencent les taux de CO2 sanguin et expiré
Métabolisme
Perfusion
Ventilation
Arbre trachéobronchique
Circuit respiratoire

Un élément de l’évaluation systémique ciblée

Question 33

Évaluer et surveiller la condition: gaz artériels

Answer 33

pH
Ventilation (pCO2)
Oxygénation (PO2 et SaO2)

Question 34

Évaluer et surveiller la condition: Compliance du système respiratoire

Answer 34

Définition:
Capacité des poumons à prendre de l’expansion
Dépend de la distension pulmonaire et de la tension superficielle des alvéoles

Causes d’une diminution de la compliance pulmonaire:
Pneumothorax
Atélectasie
Déplacement du TET
Épanchement pleural

Question 35

Évaluer et surveiller la condition: Résistance des conduits aériens

Answer 35

Définition:
La résistance dépend du diamètre des conduits (comme dans le système vasculaire)
L’écoulement gazeux est inversement proportionnel à la résistance
( ↑résistance = ↓ de l’écoulement gazeux)

Causes d’une augmentation des résistances pulmonaires
Sécrétions
Bronchospasme/ bronchoconstriction
Surinfection pulmonaire
Tumeurs

Question 36

Effectuer la gestion des alarmes et intervenir sur la cause

Answer 36

Pression haute :
Sécrétions, toux
Patient mord son tube, tube coudé
Agitation
Asynchronie
↓Compliance
↑ Résistance

Pression basse :
Fuite d’air
Déconnexion
Extubation

Fréquence respiratoire haute :
Douleur/Inconfort
Agitation
Asynchronie

Fréquence respiratoire basse / Apnée :
Sédation/Analgésie

Volume expiré bas:
↓ Compliance
↑ Résistance

Volume expiré haut:
↑ Compliance
↓ Résistance

Question 37

Évaluation de la santé buccodentaire

Answer 37

Intégrité lèvres, langue, gencives et palais,la muqueuse des joues ou des lèvres
Présence de saignement, de plaies
Salive / présence de sécheresse de la bouche
Aspect et quantité des sécrétions
Tolérance /collaborationaux soins buccodentaires
Autre: sensation de soif ( cours 2)

Problèmes de santé buccodentaires possibles/interventions
Xérostomie: hydrater
Candidose et perlèche

Question 38

Optimiser l’oxygénation et la ventilation

Answer 38

Atelier aspiration des sécrétions
Tête de lit 30 degrés
Favoriser le repos/ prévention agitation/délirium
Prévenir la désaturation:
Minimiser la consommation d’O2
Limiter les procédures
↓ anxiété
Contrôler la température
Administrer sédation + analgésie PRN
Bien ajuster alarmes
Hyperoxygéner avant et après l’aspiration endotrachéale(bolus O2 100 % x 2 min.)

Question 39

Optimiser l’oxygénation et la ventilation

Answer 39

Promouvoir la clairance des sécrétions
Administrer O2 humidifié
Favoriser hydratation adéquate
Faire tousser lorsque requis (attention : la toux fréquente peut entraîner un collapsus des petites voies aériennes)
Aspirer et instiller au besoin seulement

Question 40

Prévention de la PAV

Answer 40

Éviter l’intubation si possible (optimiser VNI)
Succion sous-glottique
Soins buccodentaires
Tête de lit à 30-45 degrés en tout temps (sauf si contre-indication)
Mobilisation précoce (voir cours 2)
Initier alimentation entérale précoce (préconiser SND lorsque intubation à long terme suspectée)
Sédation minimale (viser SAS 4/ RASS 0, -1) (voir cours 2)
Arrêt quotidien de l’analgésie et de la sédation
Minimiser l’utilisation des curares

Question 41

PAV porte entrée (explication TNG)

Answer 41

Aussi
Propagation des micro-organismes aux voix aériennes distales via le cycle ventilatoire du respirateur

Altération de la fonction immunitaire chez les patients en soins critiques

Transmission de pathogènes gastro-intestinaux via TNG

Question 42

PAV: Succion sous-glottique (Hi-Lo EVAC)

Answer 42

Ne remplace pas l’aspiration des sécrétions endotrachéales et buccales

Inhalothérapeute responsable de maintenir:
- La perméabilité
- Niveau de succion continue doit à 20 mm Hg

Question 43

Effectuer les soins buccodentaires

Answer 43

Évaluer l’intégrité des muqueuses buccales, lèvres, langue q 2-4 h
Documenter l’aspect et la quantité des sécrétions buccales, la tolérance/collaboration du patient
+ Aspirations des sécrétions buccales PRN
Antiseptique sans alcool

Question 44

Évaluer et ajuster l’analgésie/sédation

Answer 44

Objectifs :
↑ synchronisme ventilatoire
↑ confort
↓ agitation
↓ risque d’extubation et de blessures
↓ consommation d’O2
Favoriser le sommeil
Prévention des lésions pulmonaires

Utilisation d’un protocole d’analgésie et de sédation

Propofol ou versed
Fentanyl ou précédex

Question 45

Arrêt quotidien de l’analgésie et de la sédation

Answer 45

Préférablement le matin
Permet :
Éveil du patient = évaluation du niveau de conscience et du fonctionnement neurologique
Test de respiration spontanée = extubation
Selon tolérance : repartir la perfusion à 50 % de la dose de la journée précédente et ajuster en fonction du confort et du SAS visé.
Prévient l’accumulation de la sédation, permet la respiration spontanée et une meilleure clairance des sécrétions.

Question 46

Optimiser la communication

Answer 46

Perceptions des patients ventilés
Incapacité de communiquer
Explications inadéquates
Compréhension inadéquate
Peur des dangers potentiels reliés à l’incapacité de parler
Difficulté avec les méthodes de communication à utiliser

Évaluer la capacité d’un patient à communiquer
Trouver des moyens de communication alternatifs
Installer appareils auditifs et mettre les lunettes, s’il y a lieu
Cloche d’appel facilement accessible

Question 47

Favoriser le soutien nutritionnel

Answer 47

Débuter de manière précoce, dès que prescrit

Objectifs :
Satisfaire les besoins nutritionnels
Contrer catabolisme
Éviter la sous/suralimentation

Question 48

Soins et surveillances en bref

Answer 48

neuro-psychologiques
Évaluer SAS et ajuster lasédation
Évaluer et soulager la douleur (EVA, CPOT)
Optimiser la communication
Rassurer
Confort/positionnement
Favoriser le repos

cardiovasc
Surveillance continue des paramètres hémodynami-ques (FC, PA, PVC, etc.)

gastro-intestinales
Favoriser lesoutiennutri-tionnel
Prévenir l’aspiration (surveiller TNG)
Prévenir ou soulager la constipation

génito-urinaires
Dosage I/E

tégumentaires
Évaluer l’intégrité de la bouche et des muqueuses
Prévenir les plaies de pression (mobilisation précoce et q2h)

Question 49

Sevrage de la Ventilation mécanique et EXTUBATION

Answer 49

Sevrage : processus de  de l’assistance ventilatoire
Essaie de ventilation spontanée

Processus interdisciplinaire

Critères de succès du sevrage non spécifiques et non sensibles individuellement, mais ensemble, ils aident à reconnaître les patients qui ne devraient vraiment pas être extubés

Question 50

Critères physiologiques pour essai de ventilation spontanée

Answer 50

neurologiques et psychologiques
Alerte et collaborateur
Douleur contrôlée

respiratoires
Respiration spontanée
FR  35/min
Vc>5 ml/kg
SpO2 > 90% avec FiO240%
Toux efficace
Peu de sécrétions
Absence de battement des ailes du nez, tirage ou respiration paradoxale
Gaz artériels:
PO2> ou = 50-60 mm de Hg avec FiO2< ou =40%
Acidose respiratoire légère ou absente
PEEP< ou = 5 cmH2O

cardiovasculaires
Stabilitéhémodynamique
FC < 140/min (±inotropes)
90 < ou =PAS> ou =160 mm Hg
Besoins en vasopresseurs minimaux

Question 51

Essai de ventilation spontanée

Answer 51

Plusieurs modes respiratoires possibles
Selon la synchronie avec la respiration du patient
AI et PEEP
Lorsque critères atteints:
Essai de respiration spontanée pour 30 min à 2 h.
PEEP 0 avec AI 6-10 cm H2O (« ZEEP »)
PEEP 0 avec compensation du tube (via certains respirateurs)
PEEP et AI minimales

Question 52

Signes d’intolérance ou d’échec à l’essai de ventilation spontanée

Answer 52

Neurologiques
Altération état de conscience
Agitation/anxiété
Diaphorèse importante

respiratoires
5 ≤ FR≥ 35/min ou variation≥50 %
SpO2 < 90 %
Fatigue respiratoire
Utilisation des muscles accessoires
Cyanose
Gaz artériels:
PO2≤ 50-60 avec FiO2≥ 50% mm de Hg
PCO2 augmente de 8 mm de Hg ou > 50
pH < 7,32 ou ↓ 0,07

cardiovasculaires
90 <PAS> 180 ou changement≥20 %
FC > 140 ou variation≥20 %
Arythmies</PAS>