Séance 3 VM Flashcards

1
Q

Insuffisance respiratoire aiguë

A

Incapacité du système pulmonaire à maintenir des échanges gazeux adéquats de manière soudaine

Se caractérise par un déséquilibre entre les besoins et l’apport en O2 ET/OU une incapacité à éliminer le CO2

2 types:
Hypoxémique: PaO2 < 60 mm Hg, avec PaCO2 normale ou diminuée
Hypercapnique: PaCO2 > 45 mm Hg

PaO2 bcp plus fiable sur gaz artériel

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2
Q

Cause insuf respi aigue

A

Extrapulmonaires
Cérébrales : intox, anesthésie, ischémie, trauma SNC
Spinales : maladies neuromusculaires ou squelettiques (Guillain-Barré, SLA), trauma
Cardiaques: défaut septal avec shunt, choc
Vasculaires: anémie, méthémoglobinémie, intox CO
Thoraciques : pneumothorax, masses
Voies respiratoires hautes : obstruction (épiglottite, masses)

Intrapulmonaires
Parenchyme : MPOC, pneumonie, SDRA, COVID-19
Vasculaire : embolie pulmonaire

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3
Q

Cause de l’hypoxémie

A

Diminution de l’O2 alvéolaire
Déséquilibre ventilation/perfusion (V/Q)
Altération de la diffusion de l’O2

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4
Q

Déséquilibre V/Q

A

Shunt
Zone perfusée, mais non ventilée :
Pneumonie
Atélectasie

Espace mort
Zone ventilée, mais non perfusée :
Embolie pulmonaire
Choc cardiogénique

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5
Q

Shunt intrapulmonaire

A

zones en santé vont être mieux perfusé vu vasoconstriction des moins bonnes zones.

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6
Q

Manifestations cliniques insuf respi aigue

A

Neurologiques
Anxiété, agitation
Confusion, somnolence

Respiratoires
Dyspnée, tachypnée, tirage
Hypoxémie (PaO2 < 60 mmHg)
Normo ou hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg)
Acidose respiratoire (pH < 7,35)
Lactatémie

Cardiovasculaires
Tachycardie
Cyanose

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7
Q

MPOC risque sur intubation

A

MPOC pt difficilement extubable comme ne travaille plus leurs muscles respiratoires qui cause atrophie et les rendent dépendant au respirateur

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8
Q

Approche thérapeutique insuffisance respiratoire

A

Respiratoire:
Ventilation non invasive
Intubation et ventilation mécanique:
- Protéger le A
- Soulagement de l’obstruction (aspiration des sécrétions, chirurgie)
- Ventilation invasive et non invasive: ventilation (respiration) et oxygénation
ECMO

Cardiaque:
Gestion hypotension (cause de l’insuffisance ou conséquence de la VM/médication); maintenir DC
Gestion HTA

Selon la cause:
Antibiotiques, diurétiques

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9
Q

Ventilation mécanique

A

Une pression positive est appliquée à une mixture d’air/O2 à l’aide d’un respirateur pour assurer la ventilation

Peut remplacer partiellement ou totalement la respiration

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10
Q

Indications de la ventilation mécanique

A

«Airway» compromis:
Voies respiratoires non protégées
Voies respiratoires obstruées

Hypoventilation/ incapacité de respirer de manière spontanée
Absence de «drive» respiratoire
Muscles respiratoires affaiblis
SNC ou SNpéri atteint
Restriction ventilatoire

Insuffisance respiratoire hypoxémique/hypercapnique

Augmentation de la demande respiratoire 2e à choc

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11
Q

Objectifs de la ventilation mécanique VM

A

Objectifs physiologiques
Supporter oumanipuler lesgaz artériels
Augmenter le volumepulmonaire

Objectifs cliniques
- Renverser:
Insuffisance respiratoire aiguë
Détresse respiratoire
Hypoxémie
Fatigue respiratoire
Atélectasie
- Permettre lasédation /curarisation
- Diminuer la demande en O2 du myocarde

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12
Q

Modes et niveau de support/assistance

A

Mode assisté-contrôlé :
VC ou pression et FR minimales contrôlés par le respirateur
Respirateur fait tout le travail ou le patient reçoit de l’assistancelorsqu’il respire spontanément
Souvent chez pt sédationné/coma

Mode spontané :
Une partie de la charge respiratoire est prise par le respirateur
Patient respire par lui-même

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13
Q

Facteurs contrôlés durant l’inspiration

A

Respirateur peut contrôlerquatre variables:
Pression
Volume(qté de mL d’air)
Débit
Temps

Respirateur ne peut contrôler qu’unevariable à lafois:
Mode volume contrôlé
Mode pression contrôlé (plus confortable pour le pt)

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14
Q

Mode du respirateur

A

Pression et volume
Assisté-contrôlé

Spontané
Seulement avec la pression

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15
Q

Déclenchement

A

Temps :
Initiation de l’inspiration après un temps prédéterminé
Temps dépend de la FRfixée
Ex.:FRà 20= une respi toutes les 3 secondes

Patient :
Initiation de la respiration par le patient
Respirateur détecte effort, soit lechangement de pression,volume ou débit et envoie pression positive pourinspiration

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16
Q

Ventilation spontanée

A

Fonctionnement
- ventilation contrôlée à 100% par le pt
- ajoutAI et PEEp pour meilleur soutien ventilatoire et confort
- volume varie en focntion du niveau de support et de la phsyiologie du pt

Indications :
- pt pouvant respirer seul, mais qui ne peut assurer en totalité le travail respi
- sevrage ventilatoire

Avantages :
- prévention de l’atrophie des muscles respi
confort pour le pt (synchronie)
- Diminution sédation possible

Désavantages :
- risque de fatigue du pt
- aucun contrôle sur le VC et FR = risque de débalancement acido-basique

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17
Q

Mode de ventilation contrôle pression, assisté contrôlé

A

Fonctionnement
- titration de la pression isnpiratoire pour un volume visé
- si le pt respire spontanément, il reçoit un volume variable influencé par la compliance-résistance
- si le pt ne déclenche acune respiration après une durée prédéterminée, le respirateur amorce la respiration (time trigger)

Indication :
- vise à limiter la pression maximale des voies aériennes
- pt qui respire spontanément, mai avec muscles affaiblis (MPOC)
Patient avec problématique de compliance (SDRA)

Avantages :
- diminution travail respi du pt
- limite la pression maximale des voies aériennes
- plus confortable pour les pt qui respire spontanément

Désavantages :
- risque
- atrophie musculaire
- volutrauma
- hyperventilation/hypoventilation
atélectasie

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18
Q

Mode assisté contrôlé mode volume contrôlé

A

Fonctionnement :
- Si le pt respire spontanément, il reçoit obligatoirement un VC prédetermné (contrôlé) en réponse à ses efforts inspiratoires (patient trigger)
- si le pt ne déclenche aucune respiration après une durée prédéterminé, le respirateur amorce la respiration (time trigger)

Indications :
- insuffisance respiratoire aigue
- patient qui respire spontanément, mais avec muscles affaiblis (MPOC)

Avantages :
- VC assuré
- meilleur contrôle des gaz artériels
- diminution travail respi

Désavantages : Risques
- atrophie musculaire
asynchronie
Barotrauma (pression non contrôlée)
Hyperventilation

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19
Q

Soins et surveillances de l’intubé

A
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20
Q

Complications associées à la ventilation mécanique : respiratoires

A

Lésions trachéales :
Causées par le ballonnet gonflé dans la trachée
Pression du ballonnet doit être mesurée et maintenue inférieure à 30 cmH2O (25 mm de Hg)
Pression trop faible =  risque d’aspiration
Aviser inhalothérapeute si fuites entendues

Lésions pulmonaires causées par la ventilation (VALI ou VILI)
Barotrauma: pression excessive Dans le cas de mode volume contrôlé
Volutrauma: volume excessif (surdistension) dans le cas de pression contrôlée
Atélectrauma: lésions causées par le gonflement/dégonflement répété des alvéoles
Biotrauma : réaction inflammatoire à la suite d’une lésion

Pneumonie acquise sous ventilation (PAV)​**complications qui arrivent le + souvent
- 48 h post-intubation​
- Leucopénie ou leucocytose​
- Sécrétions purulentes​
- ↑ des besoins en 02
- Fièvre
- Rx pulmonaire anormaux

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21
Q

Complications cardiovasculaires

A

Ventilation à pression positive et PEEP
augmente pression intrathoracique
compression des vx thoraciques
diminution retour veineux et précharge
diminution DC et PA

22
Q

Pression du peep calculé avec nanomètre par inhalo

23
Q

Complications gastro-intesinales

A

Distension abdominale
↓ péristaltisme
Constipation
Ulcère de stress et saignement GI
Malnutrition

24
Q

Complications urinaires

A

↓ débit urinaire
Rétention de Na et H2O
Stress = ↑ sécrétion ADH = rétention H20

25
Complications musculosquelettiques et tégumentaires
Plaies de pression Pieds tombants et rotations externe de la hanche Contractures Etc.
26
Complications psychologiques
Rappel explicites Hallucinations (42,9 %) Cauchemars (31,4 %) Sentiment d’anxiété (57,1 %) Panique (42,9 %) Douleur (37,1 %) Perceptions désagréables rappelées reliées au TET Inconfort du tube Succion endotrachéale Soif Suffocation Incapacité à communiquer
27
Soins infirmiers
Évaluer et surveiller la condition Effectuer la gestion des alarmes et intervenir sur la cause Optimiser l’oxygénation et la ventilation Prévenir la pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAV) Évaluer et ajuster l’analgésie et la sédation Effectuer les soins buccodentaires Optimiser la communication Favoriser le soutien nutritionnel
28
Évaluer et surveiller la condition respiratoire
Respiration : amplitude, fréquence, qualité ; présence d’apnée ou de pauses respiratoires  Bruits respiratoires audibles à l’oreille (stridor, wheezing, râles, ronflements, etc.)  Auscultation pulmonaire (murmure vésiculaire, sibilances, ronchis, crépitants, etc.)  Utilisation de muscles accessoires (tirage), battement des ailes du nez  Toux, qualité  Qualité et quantité des sécrétions : coloration, texture ; buccales, nasales, endotrachéales, etc.  Coloration de la peau (cyanose)  SpO2  Appareillage spécifique : Oxygénothérapie : dispositif en place (BiPAP, CPAP, optiflow, masque réservoir, etc.), % ou L/min Tube endotrachéal (TET) :  Position (mesure) Fixation (TET bien fixé ?) Succion subglottique : niveau de succion, sécrétions Ventilation mécanique/respirateur : nom de l’appareil (ex. : servo-i) Mode, paramètres ventilatoires  Tolérance, synchronie Respiration spontanée Capnographe et ETCO2
29
Asynchronie
La respiration du patient n’est pas synchronisée avec le respirateur Par exemple: Respiration prématurée du respirateur Respirateur ne voit pas l'effort du patient et déclenche une respiration Respiration spontanée reçoit plus petit volume que désiré Etc.
30
Problème de AB
Hypoxie, hypercapnie, acidose respiratoire, etc.: contrôler des gaz artériels/ ETCO2 Difficultés respiratoires, agitation, alarmes du respirateur sonnent
31
DOPES
Déplacement du TET : extubation visible ou confirmée à l'auscultation / ETCO2, fuite d'air (tube retiré pas au complet) Obstruction du TET : sécértions, mord le tube, tubulure coudée Pneumothorax : asymétrie de la respiration, diminution murmure vésiculaire d'un côté, autres manifestations de problèmes pulmonaires (embolie pulmonaires, oedème pulmonaire, bronchospasme Équipement : tubulures, respirateur déconnecté du TET, analyser les alarmes Surveillances de la respiration : voir diapo précédente, FR, RR, amplitude, SPO2, coloration, utilisation des muscles accessoires, auscultation, toux et sécrétions
32
Évaluer et surveiller la condition : EtCO2
Mesure du CO2 en fin d'expiration EtCO2 environ 2 à 5 mmHg plus bas que PaCO2 Dans des conditions normales seulement Facteurs qui influencent les taux de CO2 sanguin et expiré Métabolisme Perfusion Ventilation Arbre trachéobronchique Circuit respiratoire  Un élément de l'évaluation systémique ciblée
33
Évaluer et surveiller la condition: gaz artériels
pH Ventilation (pCO2) Oxygénation (PO2 et SaO2)
34
Évaluer et surveiller la condition: Compliance du système respiratoire
Définition: Capacité des poumons à prendre de l'expansion Dépend de la distension pulmonaire et de la tension superficielle des alvéoles  Causes d'une diminution de la compliance pulmonaire: Pneumothorax Atélectasie Déplacement du TET Épanchement pleural
35
Évaluer et surveiller la condition: Résistance des conduits aériens 
Définition: La résistance dépend du diamètre des conduits (comme dans le système vasculaire) L'écoulement gazeux est inversement proportionnel à la résistance  (  ↑résistance =  ↓  de l'écoulement gazeux) Causes d’une augmentation des résistances pulmonaires Sécrétions  Bronchospasme/ bronchoconstriction Surinfection pulmonaire  Tumeurs
36
Effectuer la gestion des alarmes et intervenir sur la cause
Pression haute : Sécrétions, toux Patient mord son tube, tube coudé Agitation Asynchronie ↓Compliance ↑ Résistance Pression basse : Fuite d’air Déconnexion Extubation Fréquence respiratoire haute : Douleur/Inconfort Agitation Asynchronie Fréquence respiratoire basse / Apnée : Sédation/Analgésie Volume expiré bas: ↓ Compliance ↑ Résistance Volume expiré haut: ↑ Compliance ↓ Résistance
37
Évaluation de la santé buccodentaire
Intégrité lèvres, langue, gencives et palais, la muqueuse des joues ou des lèvres  Présence de saignement, de plaies   Salive / présence de sécheresse de la bouche  Aspect et quantité des sécrétions Tolérance /collaboration aux soins buccodentaires Autre: sensation de soif ( cours 2) Problèmes de santé buccodentaires possibles/interventions Xérostomie: hydrater Candidose et perlèche
38
Optimiser l’oxygénation et la ventilation
Atelier aspiration des sécrétions Tête de lit 30 degrés Favoriser le repos/ prévention agitation/délirium Prévenir la désaturation: Minimiser la consommation d’O2 Limiter les procédures ↓ anxiété Contrôler la température Administrer sédation + analgésie PRN Bien ajuster alarmes Hyperoxygéner avant et après l’aspiration endotrachéale (bolus O2 100 % x 2 min.)
39
Optimiser l’oxygénation et la ventilation
Promouvoir la clairance des sécrétions Administrer O2 humidifié Favoriser hydratation adéquate Faire tousser lorsque requis (attention : la toux fréquente peut entraîner un collapsus des petites voies aériennes) Aspirer et instiller au besoin seulement
40
Prévention de la PAV
Éviter l’intubation si possible (optimiser VNI) Succion sous-glottique Soins buccodentaires Tête de lit à 30-45 degrés en tout temps (sauf si contre-indication) Mobilisation précoce (voir cours 2) Initier alimentation entérale précoce (préconiser SND lorsque intubation à long terme suspectée) Sédation minimale (viser SAS 4/ RASS 0, -1) (voir cours 2) Arrêt quotidien de l’analgésie et de la sédation Minimiser l’utilisation des curares
41
PAV porte entrée (explication TNG)
Aussi Propagation des micro-organismes aux voix aériennes distales via le cycle ventilatoire du respirateur Altération de la fonction immunitaire chez les patients en soins critiques Transmission de pathogènes gastro-intestinaux via TNG
42
PAV: Succion sous-glottique (Hi-Lo EVAC)
Ne remplace pas l’aspiration des sécrétions endotrachéales et buccales Inhalothérapeute responsable de maintenir: - La perméabilité - Niveau de succion continue doit à 20 mm Hg
43
Effectuer les soins buccodentaires
Évaluer l’intégrité des muqueuses buccales, lèvres, langue q 2-4 h Documenter l’aspect et la quantité des sécrétions buccales, la tolérance/collaboration du patient + Aspirations des sécrétions buccales PRN Antiseptique sans alcool
44
Évaluer et ajuster l'analgésie/sédation
Objectifs : ↑ synchronisme ventilatoire ↑ confort ↓ agitation ↓ risque d’extubation et de blessures ↓ consommation d’O2 Favoriser le sommeil Prévention des lésions pulmonaires Utilisation d’un protocole d’analgésie et de sédation Propofol ou versed Fentanyl ou précédex
45
Arrêt quotidien de l'analgésie et de la sédation
Préférablement le matin Permet : Éveil du patient = évaluation du niveau de conscience et du fonctionnement neurologique Test de respiration spontanée = extubation Selon tolérance : repartir la perfusion à 50 % de la dose de la journée précédente et ajuster en fonction du confort et du SAS visé. Prévient l’accumulation de la sédation, permet la respiration spontanée et une meilleure clairance des sécrétions.
46
Optimiser la communication
Perceptions des patients ventilés Incapacité de communiquer Explications inadéquates Compréhension inadéquate Peur des dangers potentiels reliés à l’incapacité de parler Difficulté avec les méthodes de communication à utiliser Évaluer la capacité d’un patient à communiquer Trouver des moyens de communication alternatifs Installer appareils auditifs et mettre les lunettes, s’il y a lieu Cloche d’appel facilement accessible
47
Favoriser le soutien nutritionnel
Débuter de manière précoce, dès que prescrit Objectifs : Satisfaire les besoins nutritionnels Contrer catabolisme Éviter la sous/suralimentation
48
Soins et surveillances en bref
neuro-psychologiques Évaluer SAS et ajuster la sédation Évaluer et soulager la douleur (EVA, CPOT) Optimiser la communication Rassurer Confort/ positionnement Favoriser le repos cardiovasc Surveillance continue des paramètres hémodynami-ques (FC, PA, PVC, etc.) gastro-intestinales Favoriser le soutien nutri-tionnel Prévenir l'aspiration (surveiller TNG) Prévenir ou soulager la constipation génito-urinaires Dosage I/E tégumentaires Évaluer l'intégrité de la bouche et des muqueuses Prévenir les plaies de pression (mobilisation précoce et q2h)
49
Sevrage de la Ventilation mécanique et EXTUBATION
Sevrage : processus de  de l’assistance ventilatoire Essaie de ventilation spontanée Processus interdisciplinaire Critères de succès du sevrage non spécifiques et non sensibles individuellement, mais ensemble, ils aident à reconnaître les patients qui ne devraient vraiment pas être extubés
50
Critères physiologiques pour essai de ventilation spontanée
neurologiques et psychologiques Alerte et collaborateur Douleur contrôlée respiratoires Respiration spontanée FR  35/min Vc > 5 ml/kg SpO2 > 90% avec FiO2  40% Toux efficace Peu de sécrétions Absence de battement des ailes du nez, tirage ou respiration paradoxale Gaz artériels: PO2   > ou = 50-60 mm de Hg avec FiO2 < ou = 40% Acidose respiratoire légère ou absente PEEP < ou = 5 cm H2O cardiovasculaires Stabilité hémodynamique FC < 140/min (± inotropes) 90 < ou =PAS > ou =160 mm Hg  Besoins en vasopresseurs minimaux
51
Essai de ventilation spontanée
Plusieurs modes respiratoires possibles Selon la synchronie avec la respiration du patient AI et PEEP Lorsque critères atteints: Essai de respiration spontanée pour 30 min à 2 h. PEEP 0 avec AI 6-10 cm H2O (« ZEEP ») PEEP 0 avec compensation du tube (via certains respirateurs) PEEP et AI minimales
52
Signes d’intolérance ou d’échec à l’essai de ventilation spontanée
Neurologiques Altération état de conscience Agitation/anxiété Diaphorèse importante respiratoires 5 ≤ FR≥ 35/min ou variation ≥ 50 % SpO2 < 90 %  Fatigue respiratoire Utilisation des muscles accessoires Cyanose Gaz artériels: PO2   ≤ 50-60 avec FiO2 ≥ 50% mm de Hg PCO2 augmente de 8 mm de Hg ou > 50 pH < 7,32 ou ↓ 0,07 cardiovasculaires 90 < PAS > 180 ou changement ≥ 20 % FC > 140 ou variation ≥ 20 % Arythmies