SCC Flashcards
1
Q
Enfermedad Coronaria
Definición
A
- Proceso patológico caracterizado por la acumulación de placa ateroesclerótica obstructiva o no en las arterias epicárdicas
- Trastorno donde parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y O2
-
SCC:
> Aquellos cuya base es una alteración estructural y/o funcional de las arterias coronarias
> Principalmente debido a placas de ateroma, problemas de la microcirculación o espasmos por alteraciones funcionales - Este proceso se puede modificar mediante cambios en el estilo de vida, tratamientos farmacológicos e intervenciones invasivas
- La enfermedad puede presentar periodos largos de estbilidad, pero también puede desestabilizar en cualquier momento, típicamente por un evento aterotrombótico agudo causado por la rotura o la erosión de la placa
2
Q
Sociedad Europea de Cardiología
Escenarios de la cardiopatía isquémica crónica
A
- Pacientes con sospecha de enf coronaria y angina estable y/o disnea
- Pacientes con IC de reciente comienzo o disfunción ventricular izquierda y sospecha de enf coronaria
- Pacientes sintomáticos y asintomáticos con síntomas estabilizados < 1 año luego de un SCA o pacientes con revascularización reciente
- Pacientes sintomáticos y asintomáticos > 1 año del dx inicial o revascularización
- Pacientes con angina y sospecha de enfermedad vasoespástica o microvascular
- Sujetos asintomáticos en quienes se detecta enf coronaria en estudios de control o screening
3
Q
SCC
Epidemiologia
A
- Se analizaron pacientes con antecedentes documentados de enfermedad coronaria crónica:
> Solo 32,7% presentaba síntomas (7,6% semanalmente y 25,1% mensualmente) - La prevalencia de angina estandarizada por edad disminuyó globalmente del 21,9 a 20,3 por 100.000 hombres y de 17,7 a 15,9 por 100.000 mujeres desde 1990 hasta 2010
-
Angina crónica estable:
> 4-7% en adultos jóvenes (45-65 años)
> 12-15% en adultos mayores (65-85 años)
> incidencia anual de 2,03% en hombres y 1,89% en mujeres
4
Q
Isquemia miocárdica
Fisiopatologia
A
- Suele ser el resultado de un desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y las demandas de este para realizar eficazmente su función
-
Cardiopatía crónica:
> El aumento de la demanda de oxígeno por parte del miocardio se debe al aporte insuficiente del mismo por causa de una placa estable estenótica que limita el flujo coronario (habitualmente > 70% del diámetro del vaso) - Las arterias coronarias del paciente con cardiopatía isquémica presentan un endotelio disfuncional que explicaría la constricción paradójica de la arteria con el esfuerzo físico o el estrés emocional lo que llevaría a una mayor limitación del flujo sanguíneo
5
Q
Cardiopatía isquémica crónica
Factores de riesgo
A
- Edad avanzada / Menopausia / AF / Tabaquismo / HTA
- DM / Obesidad / Sedentarismo
- AP de enfermedad coronaria
- Aumento del colesterol total (LDL con disminución HDL)
6
Q
Cardiopatía Isquémica Crónica
Clínica - dolor por isquemia miocárdica
SAC 2020 - pág. 11
A
-
Dolor anginoso: ≤ 10’
> Malestar opresivo, constrictivo, caracterizado como molestia, pesadez o ardor retroesternal y ardor o quemazón
> Puede asociarse con dolor en MMSS, estado de angustia o desasosiego
> Dolor retroesternal, en tercio medio inferior del esternón, en el epigastrio, cuello o mandíbula, dentaduras y encías. Puede irradiarse a hombros y al dorso - Sudoración / Síncopes / Palpitaciones / Disnea
-
Angina Atípica: la causa más probable se asocia con vasoespasmo coronario
> Dolor torácico que se asemeja a la angina típica en cuanto a la localización y características, responde a nitritos, pero no tiene factor precipitante
> Normalmente, el dolor aparece en reposo con baja intensidad, aumenta de intensidad lentamente hasta el máximo y desaparece lentamente -
Angina microvascular:
> Dolor de localización y características anginosas que se desencadena con el esfuerzo pero aparece algún tiempo después de este y responde mal a los nitritos
> El dolor no coronario carece de características típicas
7
Q
Cardiopatía isquémica crónica
Diagnóstico
A
-
Anamnesis
> Características del dolor anginoso (ALICIA) - ECG en reposo de 12 derivaciones
-
Laboratorio - identificar posibles causas de isquemia, establecer factores de riesgo CV, enfermedades asociadas y determinar pronóstico
> Hemograma / Perfil lipídico / Glucemia / Creatininemia / Hemoglobina / Perfil tiroideo
> Hemoglobina glicosilada (HbA1c) en diabéticos / Fx Renal / Troponinas
> Hepatograma y CPK antes y después de iniciar Estatinas
> BNP, marcadores de hemostasia o pruebas genéticas - Rx tórax / Holter electrocardiográfico de 24h / SPECT / PET-CT / RFM
- Eco+RMN cardíaca en reposo
8
Q
Cardiopatía isquémica crónica
Evvaluación funcional - métodos invasivos y no invasivos
A
-
Cinecoronariografía Invasiva (CCG)
> Última instancia -> Dx definitivo - Estudio de perfusión miocárdida de medicina nuclear (EPMN)
- Resonancia cardíaca / Ecocardiografía
-
Prueba Ergométrica Graduada (PEG) de 12 derivaciones
> 1ra elección -> Evalúa cambios ECG ante ejercicios mediante bicicleta o cinta deslizante - Ecocardiografía de estrés con ejercicio físico
-
Ecocardiografía de estrés con apremio farmacológico
> Dobutamina o Dipirdamol facilita el reconocimiento de viabilidad e isquemi -
Resonancia cardíaca de estrés
> Dobutamina o con vasodilatadores, permiten evaluar la motilidad parietal, secuela necrótica transmural y subendocárdica tanto reposo como farmacológicamente -
Estudios de perfusión miocárdica estrés/reposo
> Radiotrazadores como el Tecnecio-99 asociado a ejercicio permiten detección de isquemia miocárdica a través de la valoración del flujo relativo regional al comparar en estrés y reposo - Estudio de Perfusión Miocárdica con apremio farmacológico
9
Q
Síndrome Coronario Crónico
Algoritmo diagnóstico y métodos diagnósticos según cada paciente
A
-
Pacientes asintomáticos:
> Prueba funcional con imágenes para identificar la presencia de isquemia miocárdica -
Pacientes sintomáticos:
> Prueba fucional con imágenes para identificar el desarrollo de isquemia miocárdica -
Pacientes con enfermedad coronaria establecida:
> Prueba evocadora de isquemia asociada con imágenes - Diagnóstico definitivo de EC se realiza mediante le Cinecoronariografía Invasiva (CCG)
- Importante definir qué mecanismo fisiopatológico se desea valorar a través de la prueba seleccionada, ya sea por obstrucción luminal coronaria por placa ateroesclerótica, vasoespasmo, disfunción microvascular, disfunción ventricular izquierda por atontamiento y/o hibernación miocárdica
> Evaluar la reserva de flujo coronario (RFC) y reserva de flujo miocárdico (RFM), así como el trastorno vasomotor
10
Q
Síndrome coronario crónico
Estratificación de riesgo
A
Identificar la probabilidad de que un paciente sufra un infarto o la muerte a causa de su enfermedad coronaria. Podemos considerar subgrupos de pacientes dentro de la enfermedad coronaria crónica estable:
11
Q
Síndrome coronario crónico
Tratamiento No Farmacológico - Rehabilitación Cardivascular
A
- Medidas hábito-dietéticas
> Disminuir el peso corporal total, las grasas, los hidratos de carbono (diabéticos) y ambos, en todos aquellos con factores de riesgo coronario, incluidas cesación tabáquica y medidas ante el alcoholismo - Medidas de aptitud física
> Se recomienda en todos los pacientes con ángor crónico ejercicios aeróbicos - Medidas de actitud psíquica
> Se recomienda en los pacientes con ángor crónico estable, recibir medidas de sopore psicológico, como mínimo en las primeras etapas de la enfermedad y toda vez que se considere conveniente y necesario
12
Q
Síndrome coronario crónico
Tratamiento farmacológico
A
-
Tratamiento preventivo:
> Estatinas
> Antiagregantes
> IECA / ARA2 -
Tratamiento sintomático:
> 1ra línea = BB, BC
> 2da línea = Nitratos -> Mononitrato de isosorbide -
Tratamiento de rescate:
> Nitratos -> Dinitrato de isosorbide -
Fármacos específicos para disminuir factores de riesgo cardiovasculares
> Estatinas
> Hipolipemiantes
> Antihiperglucemiantes
13
Q
Tto preventivo
Hipolipemiantes - Estatinas
A
Disminuyen la concentración plasmática de LDL
- Recomendaciones:
> Llegar a un valor de c-LDL ≤70 mg/dL y/o reducción de > 50% del nivel basal
> Indicar Hipolipemiantes en pacientes con EC (objetivo: LDL < 100mg/dL) - Atorvastatina, Rosuvastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Simvastatina, Lovastatina
-
FC:
> A: VO
> M: Hepático
> E: Heces -
Vmedia:
> Larga (Atorvastatina y Rosuvastatina) -> se adm 1x día
> Intermedia (Simvastatina) -> se adm 2x dia -
Efectos pleiotrópicos (además de reducir los niveles de colesterol, cumplen otras funciones):
> Antioxidantes / Estabilizadores de la placa / Inhben la disfunción endotelial / Antiinflamatorios locales / Aumenta la cc de NO / Antiagregantes -
Efectos Adversos:
> Aumento de transaminasas
> TGI (N/V)
> Sx muscular asociado a estatinas (rabdomiólisis)
> Mialgias
> Miopatías
> Erupciones cutáneas
> Cefaleas
> Insomnio
> Hepatotoxicidad
14
Q
Antiagregantes plaquetarios
SAC 2020 - pág 32
A
Reducen la agregación plaquetaria disminuyendo la probabilidad de formación de trombos intracoronarios
- Aspirina / Clopidogrel / Ticagrelor (90mg c/12h)
-
Recomendaciones:
> SCC -> Aspirina 75-162mg/dia en forma crónica
> Contraindicación -> Clopidogrel 75mg/día
> SCC y alto riesgo isquémico -> doble antiagregación con Aspirina + Clopidogrel
15
Q
Antiagregante plaquetario
Aspirina
A
- Ácido acetil salicílico -> metabolito activo
-
MA:
> Inhibe irreversiblemente a la COX 1y2
> Inhibe S! de TXA2
> Disminuye activación y atracción plaquetaria -
Efectos farmacológicos:
> Antiinflamatorio, Analgésico, Antipirético, Antiagregante y prevención tromboembólica -
Efectos Adversos:
> Hemorragia (GI, intracraneal), gastritis, UP, erupciones cutáneas, N/V, hipersensibilidad, hepatotoxicidad, hematomas, IRA -
Intoxicación (salicilismo)
> Aguda (ingesta de una gran cantidad en un corto periodo) -> N/V, acúfenos -> depresión respiratoria -> coma y muerte + HIPERTERMIA
> Crónica (ingesta a dosis altas durante un período prolongado) -> cefalea, confusión mental, tinnitus, hipoacusia, hiplopía, visión borrosa, sudoración, sed, hiperventilación -
FC:
> A: VO
> M: Hepático
> E: Renal
> Vmedia corta -> 15-20’
16
Q
Antiagregantes plaquetarios
Clopidogrel
A
-
Indicaciones comunes:
> Prevención de accidentes arterioscleróticos -> IAM / ACV / TEP -
MAC:
> Inhibe la agregación plaquetaria inhibiendo la unión del ADP inhibiendo a su vez la activación del complejo IIb-IIIa mediado por ADP
> Bloquea receptores P2Y12 -
Efectos Adversos:
> Frecuentes -> Equimosis / Hematomas / Epistaxis
> Graves -> Neutropenia grave / Trombocitopenia grave
> Limitantes -> Dolor abdominal / Dispepsia / Diarrea -
Contraindicaciones:
> Hemorragias activas -> Gastrointestinales / Retineales / Intracraneales -
Interacciones importantes de relevancia clínica:
> Derivados cumarínicos reducen significativamente los efectos antiagregantes plaquetarios - Prescripción: VO
- M: Hepático
- E: Renal, Fecal
- Vmedia -> inicio de acción: 2-4h; duración de 3-10 días
- Posología: 75mg/día
-
Eficacia y seguridad:
> Debe ser utilizado con precaución en pacientes con riesgo de hemorragia debido a trauma, cirugía
> En caso de cirugía el debe ser discontinuado 7 días antes de la cirugía
> Se debe utilizar con cuidado en pacientes con Insuficiencia Hepática -
Costo / Accesibilidad:
> Clopidogrel Richet ® (Lab. Richet) → 75 mg comp. x 30 → $34.727,83
17
Q
Escala DAPT para predecir la duración del tratamiento antiagregante plaquetário doble según los riesgos isquémicos y hemorrágico
A
- PT de 0-1p: 6 meses-1 año
- PT de 2-3p: 1-2 años
- PT de 4 o más puntos: 2 años o más
23
Q
Ivabradina
A
-
MAC:
> Inhibición selectiva de la señal If, la cual controla la despolarización espontánea diastólica en el nodo sinusal y regula la FC -
Indicaciones:
> Angina estable crónica en enf. coronaria con ritmo sinusal normal y FC ≥ 70 lpm en: 1) adultos que no pueden utilizar B-B; 2) asociación con B-B en pctes no controlados con dosis óptimas de B-B
> ICC clase II-IV con disfunción sistólica, ritmo sinusal y FC ≥ 75 lpm, en asociación con el tto estándar o cuando el B-B está contraindicado -
Posología:
> 5-7,5mg c/12h VO con el desayuno y cena; evitar zumo de pomelo (2 semanas después, si FC < 50 disminuir dosis; > 60 aumentar dosis) -
Contraindicaciones:
> Hipersensibilidad / FC en reposo < 70lpm
> Shock cardiogenico / IAM / Hipotensión
> I.H. / Enf Del nodo sinusal / BAV / IC aguda o inestable
> Angina inestable / Combinación con inhibidores del citocromo P450 / Macrólidos / Embarazo y lactancia
> Evitar uso con sustancias que prolongan el intervalo QT CV o no CV -
Efectos Adversos:
> Cefaleas (1er mes)
> Mareos (bradicardia)
> Fenómenos luminosos (fosfenos) - afecta la capacidad de conducir
> Visión borrosa
> Bradicardia
> BAV 1er grado
> Extrasístole Ventricular
> FA
> PA no controlada
24
Q
Trimetazidina
A
-
MAC:
> Modifica el metabolismo del miocardiocito, haciendo más efectivo el aprovechamiento de los nutrientes durante el período de isquemia
> Previene la disminución de cc de ATP intracelular, asegurando el funcionamiento adecuado de las bombas iónicas y del flujo transmembranario de Na-K, al mismo tiempo que se mantiene la homeostasis celular -
Indicaciones:
> Terapia adicional para el tto sintomático de Angina estable que no están adecuadamente controlados o no toleran las terpias antianginosas de 1ra línea -
Posología:
> 20mg/3x día VO con las comidas. Reevaluar después de 3 meses
> I.R. moderada: 20mg/2x día -
Contraindicaciones:
> Parkinsonismo / Temblores / Sdme de piernas inquietas u otras alteraciones de movimiento
> I.R. grave -
Efectos Adversos:
> Mareos / Cefaleas
> Dolor abdominal / Diarrea / Dispepsia / NyV
> Erupción / Prurito / Urticaria
> Astenia
25
Q
Ranolazina
A
-
MAC:
> Inhibición de la corriente tardía de sodio del miocardiocito
> Inhibe el componente rápido de la corriente de salida de K, encargada de la repolarización celular en la fase 3 del potencial de acción ue lo prolonga a nivel epicárdico y endocárdico
> Tiende a evitar la prolongación del potencial de acción que sucede durante la isquemia -
Indicaciones:
> Tto complementario para tto sintomático de Angina estable que sean intolerantes a las terapias antianginosas de 1era línea -
Posología:
> 375mg/12h VO (tragados enteros), luego de 2-4 sem, aumentar 500mg/12h
> Según respuesta, aumentar hasta un máx 750mg/12h -
Contraindicaciones:
> I.R. grave / I.H. moderada / Inhibidores del CYP3A4 / Antiarrítmicos de clase Ia (quinidina) o clase II (sotalol) -
Efectos Adversos:
> Mareos, cefaleas; estreñimiento, vómitos, náuseas; astenia
> Puede aparecer visión borrosa
26
Q
Alopurinol
A
-
MAC:
> Disminuye el nivel de ác. úrico en plasma y orina por inhibición de xantinoxidasa, enzima que cataliza la oxidación de hipoxantina a xantina y de xantina a ác. úrico
> Podría reducir el consumo miocárdico de oxígeno, disminuyendo el estrés oxidativo vascular por una menor formación de radicales libres y por este mecanismo tener propiedades antianginosas - Indicaciones:
> Tto de depósito de ác. urico/urato: gota; litiasis; nefropatía; neoplasia en las que se producen altos niveles de urato; - Posología:
> 600mg/dia
28
Q
Esquema diamante de asociaciones de los fármacos antianginosos
A
29
Q
Estrategia por pasos para el tto antiisquémico a largo plazo
A
30
Q
Sugerencias de tto medico con monodrogas o combinacioens posibles, segun las caracteristicas clinicas y/o comorbilidades de cada paciente
A
31
Q
ß-BLOQUEANTE
Carvedilol
MAC, indicaciones y posología
A
-
MAC:
> B-Bloqueante vasodilatador no selectivo (de los receptores adrenérgicos alfa1, beta1 y beta2) con propiedades antioxidantes.
> Produce vasodilatación periférica (bloqueo alfa1), reducción de la resistencia vascular periférica e hipotensión arterial
> Bloqueante adrenérgico no cardioselectivo, que carece de actividad simpaticomimética intrínseca y posee una débil acción estabilizante de membrana -
Indicaciones:
> HTA / Cardiopatía isquémica / ICC -
Posología: VO (con comidas en IC p/ reducir riesgo de hipotensión ortostática)
> HTA: 12,5mg/dia los 2 primeros días -> 25mg/dia; incrementar c/ 2 sem hasta 50mg/dia o 25mg/12h
> Cardiopatía isquémica crónica: 12,5mg/12h los 2 primeros dias -> 25mg/12h; incrementar c/ 2sem hasta 50mg/12h (dosis max) (ancianos dosis max 25mg/12h)
> ICC mod-sev: determinar y vigilar individualmente - inicial 3,125mg/12h
33
Q
Bloqueante Cálcico
Verapamilo
MAC, indicaciones y posología
A
-
MAC:
> Bloqueante de los canales lentos de calcio, inhibe la entrada de iones de calcio a través de la mb de las células contráctiles del músculo cardíaco y de las células del músculo liso vascular
> Al reducir la cc de calcio intracelular, dilata las arterias coronarias y las arterias y arteriolas periféricas, reduciendo la PA
> El efecto antiarrítmico aparece debido a su efecto sobre los canales lentos del sistema de conducción cardíaco -
Indicaciones:
> VO: Angina (profilaxis y tto) incluida la de Prinzmetal y angina inestable / HTA / Profilaxis de la TSV paroxística después del tto IV / Control de pacientes con FA / Prevención 2ª postIAM sin IC
> Inyectable: TSV / FA (excepto vías accesórias de condución) -
Posología:
> Inyectable:
> Adulto: 5-10mg en bolo IV x al menos 2’; 10mg 30’ después si no es suficiente
> Oral:
> Angina: 360mg/dia - ajustar segun respuesta (240-480mg/dia)
> HTA: 240mg/dia, si necesario aumentar despues de 1 semana a 360mg/dia (max 480mg/dia)
> Profilaxis TSV: 240-480mg/da (no digitalizados) - 120-360mg/dia (digitalizados)
35
Q
Dinitrato de isosorbida
MAC, indicaciones y posología
A
-
MAC:
> Relajación de la fibra muscular lisa, con intensa vasodilatación venosa central, y en menor grado periférica
> Originan la formación del radicar libre óxido nítrico -> (+) guanil ciclasa aumentando GMPc -> (+) PKG -> actúa sobre PDE relajando el musculo liso -
Indicaciones:
> Angina de pecho - profilaxis y tto -
Posología:
> 5mg/3-4h VO
> Emergencia -> masticar y depositar debajo de la lengua, 5mg. Repetir tantas veces como sea necesario
> Intercrisis -> ingerir un comp independientemente de las comidas
